围手术期高血压课件

围手术期高血压患者管理专家共识 2014 中华医学会麻醉学分会 目录一 高血压的定义 分类及危险性评估二 围手术期高血压的病因三 高血压患者术前评估及术前准备四 常用抗高血压药物及对麻醉的影响五 围手术期高血压的麻醉管理六 特殊类型高血压的处理 围手术期高血压可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症 我国高血压呈现三高三低流行病学特点 即发病率 伤残率与死亡率高 知晓率 服药率与控制率低 从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险 一 高血压的定义 分类及危险性评估 一 定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的 其定义为在未使用降压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 其中90 95 为原发性高血压 余为继发性高血压 根据血压升高水平 又进一步将高血压分为1 3级 二 心血管总体危险评估高血压患者按心血管风险水平分为低危 中危 高危和极危四个层次 表26 2 表26 3 二 围手术期高血压的病因 一 原发性高血压约占90 95 是遗传易感性和环境因素相互作用的结果 一些其他因素如体重超重 口服避孕药 睡眠呼吸暂停低通氧综合征 OSAHS 等 二 继发性高血压约占5 10 血压升高是某些疾病的一种表现 主要见于肾脏疾病 内分泌疾病 血管疾病 颅脑疾病以及妊娠期高血压等 三 紧张焦虑主要由于患者对麻醉 手术强烈的恐惧感所致 这类患者仅在入手术室测量血压时才出现高血压 回到病房或应用镇静剂后 血压即可恢复正常 四 麻醉麻醉期间发生高血压的原因较多 主要与麻醉方式 麻醉期间的管理以及一些药物应用有关 1 麻醉过浅或镇痛不全 2 浅麻醉下气管内插管或拨管 3 缺氧或CO2蓄积 五 手术操作一些手术操作如颅脑手术牵拉 嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等 可引起短时的血压增高 对引起继发性高血压的肾血管病变 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症等 术中都有可能发生严重的高血压 甚至心 脑血管意外 六 其他除上述外 较为常见的引起血压升高的原因还有 液体输入过量或体外循环流量较大 颅内压升高 升压药物使用不当 肠胀气 尿潴留 寒冷与低温 术毕应用纳洛酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用 术后伤口疼痛 咳嗽 恶心呕吐等 术后因麻醉对血管的舒张作用消失 血容量过多 三 高血压患者术前评估及术前准备 一 实施手术与麻醉耐受性的评价1 高血压病程与进展情况病程越长 重要脏器越易受累 进展迅速者 即恶性高血压 麻醉危险性越大2 高血压的程度1 2级高血压 BP 180 110mmHg 危险性与一般患者相仿 手术并不增加围手术期心血管并发症发生的风险 3级高血压 BP 180 110mmHg 时 围手术期发生心肌缺血 心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加 3 靶器官受累情况4 拟行手术的危险程度对于高血压患者 术前首先应该全面检查明确是原发性高血压 还是继发性高血压 特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤 伴有严重器官损害的患者 在实施外科手术前 应予以详细的术前检查 衡量手术与麻醉的耐受性 并给予积极的术前准备与处理 二 权衡是否需要延迟手术 原发疾病为危及生命的紧急状态 则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍 目前尚无明确推迟手术的高血压阈值 当前推迟手术只有两点理由 推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害 需进一步评估治疗 三 麻醉前准备择期手术降压的目标 中青年患者血压控制 130 85mmHg 老年患者 140 90mmHg为宜 对于合并糖尿病的高血压患者 应降至130 80mmHg以下 高血压合并慢性肾脏病者 血压应控制 130 80mmHg甚至125 75mmHg以下 但降压宜个体化 不可过度 以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血 对于急诊手术患者 可在做术前准备的同时适当的控制血压 血压 180 110mmHg的患者 可在严密的监测下 行控制性降压 调整血压至140 90mmHg左右 情况较为复杂的患者 建议请心血管内科医师共同商议解决办法 四 常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1 利尿药目前主张术前2 3天停用利尿药 围手术期要严密监测血钾 及时补钾 2 受体阻滞剂术前要避免突然停用 受体阻滞剂 防止术中心率的反跳 3 钙通道阻滞剂不主张术前停药 可持续用到术晨 4 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体阻滞剂 ARB ACEI作用缓和 手术前不必停药 可适当调整 ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素 受体和血管紧张素 受体 且羟基酸比氯沙坦效力大10 40倍 目前推荐手术当天停用 待体液容量恢复后再服用 5 交感神经抑制剂可乐定是中枢性抗高血压药 若术前突然停用 可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍 引起术中血压严重反跳 甚至诱发高血压危象 同时 可乐定可强化镇静 降低术中麻醉药药量 因此 术前不必停用 6 其他利血平主要通过消耗外周交感神经末稍的儿茶酚胺而发挥作用 服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感 术中很容易发生血压下降和心率减慢 故需特别警惕 术中出现低血压 在选用药物治疗时应格外慎重 直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素 去甲肾上腺素 可发生增敏效应和引起血压骤升 而使间接作用的拟交感神经药物如麻碱和多巴胺则升压效应往往不明显 建议使用甲氧明小剂量分次给药 每次0 25mg以提升血压至满意水平 对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物 以保证手术和麻醉安全 五 围手术期高血压的麻醉管理 一 麻醉前用药 术前应充分镇静 二 麻醉选择原则 选择对循环影响最小的麻醉方法和药物 同时提供较完善的镇静 镇痛效果 降低患者的应激反应 1 局部麻醉较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞 不宜加用肾上腺素 阻滞需完全 并予以适当镇静 重度高血压患者 不宜选择颈丛阻滞 易引起血压升高 除低位脊麻和鞍区麻醉外 蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者 因其可此起血压剧烈波动 连续硬膜外阻滞对循环的影响虽较缓和 但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降 故必须控制好麻醉平面 注意容量补充 合理使用血管活性药物 2 全身麻醉大多数高血压患者手术 选择全身麻醉较为安全 目前大多数为静吸复合全麻 吸入麻醉药常用于术中控制血压 尤其是异氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用 适合在高血压患者中使用 氯胺酮可使血压显著升高 心率加快 不宜用于高血压患者 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性 咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降 丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显 芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻 不抑制心肌收缩力 一般不影响血压 由于其能降低交感神经活性 小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应 肌松药的选择主要取决于患者的心 肾功能 因此 高血压患者麻醉以咪达唑仑 丙泊酚 舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜 3 联合麻醉 三 气管插管与拨管时高血压的预防气管插管前可采用下述方法之一 以减轻高血压反应 1 用强效吸入麻醉药5 10分钟 加深麻醉 2 单次使用阿片类药物 芬太尼2 5 5 g kg 阿芬太尼15 25 g kg 舒芬太尼0 25 0 55 g kg 瑞芬太尼0 5 1 g kg 3 静脉或气管内使用利多卡因1 1 5mg kg 4 予以0 2 0 4 g kg硝酸甘油静脉注射 同时有利于防止心肌缺血 5 静脉注射尼卡地平10 20 g kg 或乌拉地尔0 25 0 5mg kg 或艾司洛尔0 2 1mg kg 6 静脉泵注右美托咪定1 g kg 10 15分钟泵注完 一定深度麻醉下的拔管 六 特殊类型高血压的处理 一 高血压急症高血压急症 hypertensiveemergencies 是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全表现 原则 逐步控制性降压 常用控制性降压方法 1 吸入麻醉药降压适用于术中短时间降压 如需长时间降压 多与其他降压药复合应用 2 血管扩张药降压硝普钠 降压快速 停药后血压迅速恢复 大剂量使用时应注意监测动脉血气 避免代谢性酸中毒 同时注意可能发生硫氰酸中毒 硝酸甘油 效应虽然稍差 但在预防治疗心肌缺血方面非常有效 艾司洛尔 心率较快的患者 不错的选择 禁用于支气管疾病患者 尼卡地平 较适用于支气管疾病患者 降压作用同时改善脑血流量 尤其适用手于颅脑手术 乌拉地尔 具有自限性降压效应 使用较大剂量亦不产生过度低血压 是诱导中度低血压 MAP 为70mmHg 最合适的药物 拉贝洛尔 不升高颅内压 能很好地维持生命器官的血流量 主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症 二 嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺的肿瘤 约90 发生在肾上腺髓质 术中精神紧张 创伤刺激 肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放 出现高血压危象 一旦肿瘤血流阻断又会出现完全相反的结果 表现为严重低血压 循环功能表现的这种急剧变化给麻醉和手术带来极大危险 麻醉管理要点如下 1 高血压危象的处理治疗或术前准备中使用 和 受体阻滞剂联合降压若术中出现高血压危象 可用酚妥拉明快速降压 也可应用其他降压药物如硝普钠 硝酸甘油 乌拉地尔 拉贝洛尔等 2 低血压的处理在外周血管张力缓解情况下可补充血容量 使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善 并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用 术中补液量一般多于丢失量500 1000ml 停用扩血管药物 扩容和输注儿茶酚类药物 如去甲肾上腺素 但对于术中已发生大出血和 或大量儿茶