医学基础及治疗（dxy）课件

Hp医学基础 诊断及治疗 伍红英厦门市海沧医院消化内科 一Hp概述二Hp流行病学三Hp医学基础四Hp诊断五Hp根除治疗 Hp概述 Hp由1982澳大利亚学者沃伦 RobinWarren 和马歇尔 BarryMarshall 首次发现 发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系 Hp发现历程 表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌 幽门螺杆菌通过发现Hp 使胃溃疡从原先的慢性病 变成了一种 采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病 2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者 Hp发现历程 幽门螺旋杆菌 Helicobacterpylori Hp 是一种单极 多鞭毛 末端钝圆 螺旋形弯曲的细菌 革兰氏染色阴性 为微需氧菌 Hp生理学及生物学特征 Hp生理学及生物学特征 根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A CagA 和空泡毒素A VacA 把Hp分为 型菌株 CagA VacA 和II型菌株 CagA VacA 氨云 炎症 Hp生理学及生物学特征 幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎 消化性溃疡 胃黏膜相关淋巴组织 MALT 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素 1994年世界卫生组织 国际癌症研究机构 WHO IARC 将幽门螺杆菌定为 类致癌原 Hp生理学及生物学特征 Hp的流行病学 Hp的流行病学 Hp发病率的高低与社会经济水平 人口密集程度 公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系全球约有近半数人口感染Hp 我国自然人群的Hp感染率为40 90 平均59 最低为广东 42 最高为西藏 90 全球幽门螺旋杆菌感染的发生率 西欧30 50 东欧70 90 美国 加拿大30 40 亚洲70 80 拉丁美洲70 90 非洲70 90 澳大利亚20 发达国家Hp感染率低不发达国家Hp感染率高 HP的传播途径 口 口 传播 粪 口 传播 胃 口 传播医源性传染传播 讲究个人卫生常洗手勤刷牙勿食被污染的食品实行分餐制等等 如何预防Hp Hp的基础研究 Hp致病机理 Hp感染的病理学过程 Hp通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面 释放CagA和VacA等毒素损伤胃黏膜另外Hp粘附引起机体的免疫反应 产生强烈的炎症反应 最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生 引起胃肠道相关疾病 Hp与病变部位关系 Hp主要分布于幽门窦部 胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内 Hp与酸相关性疾病 Hp与酸相关性疾病 所有的Hp感染者均会发展成胃炎 胃窦为主的胃炎或全胃炎15 20 的Hp感染者会发展成消化性溃疡Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2 6倍 世界胃肠病学组织 WGO OMGE 临床指南 发展中国家幽门螺杆菌感染 胃肠病学 2007 12 1 40 52 Hp与酸相关性疾病 Hp感染的诊断 Hp的诊断 Hp的诊断 诊断方法的优缺点 Hp感染诊断标准 细菌培养 快速尿素酶试验 C13或C14呼气试验 使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测 组织切片染色检测中任一项阳性者 Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术 在根除治疗结束至少4周后进行 13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者 Hp根除的治疗 Hp根除的适应症 2012年全国幽门螺杆菌感染处理共识伴幽门螺杆菌阳性的疾病强烈推荐推荐消化性溃疡 无论是否活动和有无并发症史 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩 糜烂 早期胃癌已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌看 家族史 计划长期服用非甾体抗炎药物 包括低剂量阿司匹林 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌相关性疾病 如淋巴细胞性胃炎 增生性胃息肉 Meneteier病 个人要求 Hp的治疗药物 抑酸药类铋剂抗菌药Hp疫苗 制酸类 此类药物主要是抑制H KATP酶 从而抑制胃酸分泌 临床上常选择耐信 达克普隆 潘托洛克等药物 要求胃内PH 5 铋剂 此类药物主要是以药物附着在胃粘膜 将胃内液体与胃粘膜隔离 从而起到保护胃粘膜的作用 对幽门螺杆茵有杀伤作用 抑制幽门螺杆菌所产生的蛋白酶 尿激酶和磷脂酶 从而防止对黏液层的降解而保护其完整性 副反应 主要是对脑部和肾脏的损害 应避免和牛奶同时服用 建议服药后2小时可以喝牛奶 喝牛奶后至少4小时后空腹服药 主要药物 胶体果胶铋 枸橼酸铋钾等 抗菌药类 临床上主要使用的抗生素有克拉霉素 甲硝唑 替硝唑 阿莫西林 左氧氟沙星 四环素和呋喃唑酮通常抗生素在酸性环境 PH 5 中抗菌作用下降 故治疗HP时常与抑酸剂合用甲硝唑 克拉霉素的耐药性不断增加 寻找新的抗Hp抗生素是当务之急 在我国Hp对抗生素耐药情况 在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率60 70 克拉霉素的耐药率20 37 左氧氟沙星耐药率30 38 阿莫西林的耐药率为1 5 痢特灵的耐药率为1 5 四环素的耐药率为1 5 2005年 2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果 Hp疫苗 2009年4月获国家新药证书第三军医大学邹全明教授研究团队预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72 1 Hp治疗疗程 目前推荐首次根除的疗程为10天 14天 首次未根除者再次根除需14天 Hp根除率 90 疗程短不良反应少溃疡愈合快依从性好不易产生耐药性价格低廉 理想的治疗方案 Hp根除治疗方案 推荐铋剂 PPI 2种抗菌药物组成的4联疗法阿莫西林 克拉酶素阿莫西林 左氧氟沙星阿莫西林 痢特灵四环素 甲硝唑或痢特灵甲硝唑 克拉霉素 左氧氟沙星治疗失败后易产生耐药性 阿莫西林 痢特灵不易产生耐药性 治疗失败后可复用 推荐铋剂 PPI 2种抗菌药物组成的4联疗法 青霉素过敏者的推荐方案 克拉霉素 左氧氟沙星克拉霉素 痢特灵四环素 甲硝唑或痢特灵克拉霉素 甲硝唑青霉素过敏者初次治疗失败后 抗菌药物选择余地小 应尽可能提高初次治疗根除率 Hp根除治疗方案 根除治疗前要求停用PPI至少2周 停抗菌药物 铋剂等不少于4周 Hp根除治疗方案 序贯疗法前5天PPI 阿莫西林 后5天PPI 克拉霉素 替硝唑伴同疗法PPI 克拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 并未显出优势 缺乏资料 建议补救治疗间隔2 3月 Hp根除治疗方案 补救治疗 序贯疗法 前5天 PPI 阿莫西林后5天 PPI 克拉霉素 替硝唑Hp根除率达93 74 优于7天或10天标准三联法 个体化治疗 对于多次根除治疗失败者 应给予个体化治疗 了解患者以前治疗时用药的依从性 判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率 可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素 如四环素 呋喃唑酮等对于多次治疗失败者 可考虑让患者停药一段时间 2 3个月 让细菌恢复对药物的敏感性 以提高根除率 Hp根除失败原因 1 Hp菌株因素抗生素耐药Hp球变Hp根植部位Hp密度不同基因型Hp菌株混合性感染 Hp根除失败原因 2 宿主因素宿主基因型 CYP2C19 胃内pH值宿主的免疫状态口腔感染Hp患者的依从性性别与年龄饮酒与吸烟 Hp根除失败原因 3 环境因素其他相关因素Hp的不规范化治疗Hp根除前使用抑酸剂治疗 Hp根除失败对策 1 避免耐药菌株产生严格掌握Hp根除治疗的适应症治疗规范化联合用药避免使用耐药抗生素 Hp根