麻醉低温论文.doc

中国麻醉与镇痛杂志 2005-0162 围术期低体温可导致许多并发症的发生，包括凝血功能障碍、心脏病及手术伤口感染抵抗力降低等。为预防围术期低体温，常采取加温输液以保持体温，对于预防输液后体温降低，以及引起相关不良反应方面具有深远的意义1，2。 1 加温输液与围术期低体温 1.1 诱因 患者在手术期间容易发生低体温，常被医务人员所忽视，约有50%手术患者的中心体温可以低于363。造成术中低体温，还有其它原因，如手术间室温低、大量输注低室温下存放的液体、长时间手术的体腔散热，以及麻醉药对体温调节中枢的抑制等。麻醉下的被动性体温降低是患者体温调节功能受损和外界低温因素的共同结果，尤其以术中输入大量低室温下存放的液体，可引起“冷稀释”作用4。据报道，成人静脉输注1升低温度液体，中心体温可下降约0.251。因此，在大量输注低温液体或血液时，有必要采用加温输液装置以防止体温降低。陈氏等5 对60例非急症硬膜外麻醉下腹部及下肢手术的患者进行观察，加温组与对照组患者术后的体温均比术前有所降低，且有显著性差异，提示加温输液并不能阻止体温下降的趋势，但是除下腹部手术患者的肛温无明显变化外，其它加温组患者的术前与术后肛温和腋温的下降幅度均小于对照组。提示加温输液可在一定程度上减少术中低体温的发生。有人将静脉输注液体加温至37，认为可以预防发生低体温6，7。 1.2 病理生理及预后 体温适度下降可降低细胞氧耗，提高机体对缺氧的耐受力，对机体产生保护作用。心脏手术中将中心体温降到28，可保护心肌和中枢神经系统；主动脉弓手术中需将中心温度降至20以下，目的在于保护大脑。但低体温有可能引起一些不良反应。 1.2.1 免疫功能 有研究表明，轻度体温降低可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染部位移动，降低皮肤血流量和氧供，抑制组织对氧的摄取，增加伤口感染率8。此外，围术期低体温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性。在择期结肠切除手术中出现低体温的患者其伤口感染率可增加2倍，住院时间可延长约20。 1.2.2 凝血功能 轻度体温降低可使血小板数量减少、活性降低，凝血因子活性减低，且超常激活纤溶系统活性，由此可致出血时间延长9，10。严重低温可诱发DIC。有人观察到：出血时间与皮肤温度呈反比，出血量与伤口温度呈反比。实验表明11，围术期的体温降低显著增加失血量和输血需求，可导致静脉淤滞和局部组织氧供减少，容易诱发深静脉血栓形成。杜氏等12对50例青年健康志愿者输入不同温度的液体，采取自身对照比较，观察甲襞微循环的血流速度及红细胞聚集情况，以及控温输液对机体微循环状态的影响，结论是低温输液中微循环血流速度降低，血细胞聚集度升高，提高液体温度输液微循环情况可基本恢复至输液前状态，证实控温输液对维持微循环功能有利。对伴存微循环功能障碍患者如心肌梗塞、脑梗塞等需要长期输液时，控温输液可列为一项效果肯定的辅助治疗手段。 1.2.3 循环功能 低温下肺血管对缺氧的反应性降低，V/Q比例失调，可致缺氧加重。中心体温降低1.5，心动过速和心脏疾病的发生率可增加2倍。中度低温（31）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（HPV）的50%13，14。Frank等发现15术中低温的患者，术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。Steven等对300例具有冠心病危险因素是手术患者进行前瞻性随机研究，表明围术期进行加温输液可保持正常体温，从而可减少心脏疾病和心动过速的发生16。寒冷可引起心肌传导功能和心肌收缩力降低，并可在某些吸入麻醉药（如氟烷）作用下加重。当中心温度低于正常1.5时，室速和心脏异常的发生率可增加2倍。Cornelius等17研究表明，低温可引起低血钾，在一定范围内的体温降低与血清钾降低呈正比。低血钾是导致室速和室颤的重要原因，严重时还可能引起心力衰竭。低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性。再者，低温引起的寒战可显著增加围术期氧耗和二氧化碳生成。据统计，麻醉复苏期，未作有效加温处理的患者其寒战发生率约为40，耗氧量增加48.6，可导致心肌氧代谢失衡18。 1.2.4 预后 低体温将延缓术后恢复，在低体温下多数药物的代谢速度减慢。体温下降2，Vecuronium的作用时间可延长1倍多。药物代谢的延缓可显著延长麻醉复苏时间，术后恢复室停留时间和住院时间均延长。还有研究还表明19，低体温患者的死亡率高于体温正常者，对严重创伤者尤其明显，体温下降23的死亡率明显增高；中心温度降至32者的死亡率为100%。在ICU的一项研究发现，低温持续2小时者，死亡率为24，而在同等条件下维持体温正常者，死亡率仅4。对多个医疗中心20 1575例患者进行流行病调查发现，围术期施行加温输液，患者中心体温正常或36者，死亡率可降低55；术后心肌梗塞率可降低44；术中输血量可减少40（红细胞减少86，血浆用量减少79，血小板减少78）；术后辅助通气减少34；术后伤口感染机会降低64；ICU停留时间减少43；住院时间减少40。 2 加温输液技术 2.1 方法 2.1.1 液体加温 输液前采用水浴法或温箱将液体温度升至35左右，然后配入药物再予输入，可杜绝液体升温时产生气泡的现象，也有助于药物溶解速度加快13倍。缺点是保温效果不好，致使输液后体温仍然降低，此外不能准确控制温度，有时可能破坏药液的理化性质。 2.1.2 输液器加温 Biegler生产的BW585是一种液体或血液加温仪，将输液管缠绕在加温器，通过与其中流动着的温液体进行持续热量交换，可间接提升输液管内液体温度，可根据需要设定液体温度在3741范围内，具有液体加温安全、可靠和持续的效果。 2.2 温度 Santoro等对100例健康人应用不同温度液体静脉输注的研究表明：液体保持36.537可获得安全、可靠、舒适，以及对药物成分无影响的效果，但指出有些药物如青霉素、维生素C等不能加温21。王氏22/sup认为创伤患者术前都伴有低血容量，围术期常有继发性失血，由于麻醉药的扩血管作用可使有效循环容量进一步降低，因此围术期必须持续有效补液治疗，此时输入的液体应加温至少至37，对休克低温患者尤其重要，宜采用加温加压快速输液（450ml/2min），不仅为尽快恢复有效血容量，也为避免低体温和降低病死率。 3 小结 围术期导致低体温的原因很多，需要从防止机体散热与适当调节补充失热两方面去综合治理着手，争取理想的治疗效果。关键词】 加温输液;低体温;温箱;加温仪低体温是指中心体温低于36，临床上一般将中心体温3436称为轻度低体温。围手术期低体温是麻醉和外科常见的并发症,在实施外科手术的患者中，50%70%可发生轻度低体温1。据报道，500ml库存血液510min内输入人体，会使体温降低0.512。因此输入大量液体时，液体的加温是必须的。加温输液是一种重要的临床补液方法，特别是用于大量输注低温液体或快速输注大量冷藏库血。由于输入液体温度低，大量输入会导致低体温，给患者带来很大危害，因此在输液过程中需要对液体加温，以减少对患者的不良影响。目前临床上常用的加热方法有水浴加热、温箱加热、输液管加热、沿血管皮肤加热等。笔者仅对温箱加热和输液管加热做分析比较，对比两种加热方法的特点及加热效果，总结两种方法的优缺点，指导临床输液实践。1 加温方法1.1 恒温箱加热：输液前采用恒温箱将液体温度升至37左右，然后配入药物再予输入。优点：加热过程中无气泡产生。缺点：加热速度慢,耗时，不适用于紧急输液或输血;被加热液体温度无准确显示，温度控制不精确;静止液体加热,加热不均匀，可能造成药物理化性质改变;保温效果差,输液过程中热散失多,输液过程常常是先热后凉;加热速度受液体初始温度制约,初始温度越低,加热越慢。1.2 输液管加热：输液时采用输液加温仪对已配入药物的液体进行持续加温输入。将输液管缠绕在加温仪上，通过与其中流动着的液体进行持续热量交换，间接提升输液管内液体温度，可根据需要设定液体温度在3741范围内。优点：加热速度快,通电30s即可持续使用;被加热液体温度有准确显示;流动液体加热,加热均匀;加热不受液体初始温度制约。缺点：加热过程中输液管内会产生大量气泡,有被输入患者体内的潜在危险;加温仪及加温用的一次性加温输液管道成本较高,会增加患者费用。2 讨论Santoro等对100例健康人应用不同温度液体静脉输注的研究表明，液体保持36.537可获得安全、可靠、舒适，以及对药物成分无影响的效果，但指出有些药物如青霉素、Vit C等不能加温3。谢荣主张输入接近人体温度为3738 的液体4。Smith等认为输入液体和血液加温至42,可显著降低术中和术后低体温和寒战的发生率5。广东省卫生厅编临床护理技术规范要求库血加温温度为37，血浆及血浆制品不得超过376。笔者认为，根据人体的温度为37左右，若采用恒温箱加热，则温箱温度应调节在37左右;若采用输液管加热，则加热仪的温度应设定为40左右，因为输液管和加热器之间传热有一个温度梯度7，且液体从加热器流出而还未进入人体时，热量会有少量散失。建议紧急时适宜加温输液仪对输液管加热;非紧急时，适宜恒温箱加热。同时，还要结合输液的成分综合考虑，并非所有液体都适合加温，温度的选择也因液体的不同而有所不同。输液加温法预防术中、术后寒战的观察 论文输液加温法预防术中、术后寒战的观察 论文作者：程战庆 姜长林 赵立明 罗红柏【关键词】 寒战【摘要】 目的 观察术中输入加温液对术中、术后寒战的预防作用。 方法 60例外科手术患者随机分为试验组（30例）及对照组（30例），两组患者手术种类、麻醉方法及ASA分级无差异，输入液体的量与速度无差异。试验组输入的液体和库血，均通过八达输液加温仪将输出端的液体加温至3236，对照组输入室温的液体和未经加温处理的库血，分别于麻醉前、麻醉后30min、60min、120min、术终、术后30min、60min记录患者的鼻咽温及寒战的发生情况。 结果 两组患者在麻醉后60min至术后60min各个时段的鼻咽温差异均有非常显著性（P0.01），而各个时段寒战的发生差异也有非常显著性（P0.01）。 结论 术中输入加温的液体和库血，可显著降低术中、术后寒战的发生率，是一种安全有效的方法。关键词 输液加温 手术 寒战 全文旨在观察术中输入加温液对术中、术后寒战的预防作用。对30例患者输入的液体和库血均通过八达输液加温仪将输出端的液体加温至3236，分别于麻醉前、麻醉后30min、60min、120min、术终、术后30min、60min记录患者的鼻咽温及寒战的发生情况，效果良好，现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 60例ASA级胸腹部手术患者，男40例，女20例，年龄1875岁。术前体温正常、手术时间24h，室温（22.61.8）。 1.2 方法 麻醉方法均为硬膜外麻醉或气管麻醉，将患者随机分为试验组（n=30）和对照组（n=30），试验组通过八达输液加温仪将输入液体和库血加温至3236;对照组输入室温的液体（2224）和冷藏库血，两组平均输液总量相同，均为（3200400）ml。 1.3 体温及寒战的情况 使多参数监护仪（Detax-Ohmeda CHS型）的腔道体温探头置于鼻咽部，分别于麻醉前、麻醉后30min、60min、120min、术终、术后30min、60min记录鼻咽温以及寒战的发生情况，用普通温度计记录室内温度，并做统计学处理。 2 结果见表1、表2。表1 术中、术后鼻咽温的变化 （略） 注:组间比较， # P0.01;与基础值比较， * P0.05），而对照组鼻咽温在麻醉后60min开始有明显下降，最低则出现在术终阶段，与基础值相比差异有非常显著性（P0.01）;两组间鼻咽温相比，自麻醉后60min起，对照组均低于试验组，两组间差异有非常显著性（P0.05）。表2 术中术后寒战的发生率 （略） 注:组间比较， P0.01 由表2可见，虽然两组患者平均输液总量相同，均为（3200400）ml。但寒战发生率试验组只有6.6%（2例），而对照组为40%（12例），两组相比，差异有非常显著性（P0.01）。 3 讨论 低温是诱发寒战的主要原因 1 ，而术中、术后低温主要由于术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长导致热量丢失而体温降低。体温的降低能够降低机体各系统功能，可使循环系统外周血管阻力增加，引起肺血管阻力增高、心动过速、血压下降、心脏传导阻滞等严重并发症 2 。 本试验旨在探讨术中输入加温液体对预防寒战发生的作用。临床实践中在加强患者保暖的同时，更主要的是通过输入