外科液体治疗新观点.ppt

外科液体复苏新观点 殷保兵 液体复苏的原则 目标 改善脏器的灌注和氧供 保护脏器功能关键 补充有效循环血容量 保证组织 细胞的氧供应 维持水 电解质和酸碱平衡 避免组织水肿 低血容量 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 细胞水肿 损伤 各种体液的不同分布 1 水可在各间隙自由进出2 电解质溶液可以在血管内外自由出入 但不能在细胞内 外自由交流3 胶体 血浆 白蛋白 人工胶体 在正常情况下 大部分保留在血管内 5 STARTING SLAWOFTHECAPILLARIES 关注液体治疗的两个问题1 液体治疗需要补多少补液才合理2 补液需要补什么 晶体 胶体 1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水钠潴留 提出限制性的输液方案 Fluidrestrictionstrategy 1961年Shires等基于围术期体液重新分布 如分布于 第三间歇 等 可引起细胞外液体容量的显著降低 提出固定容量输液方案 Fixedvolumestrategy 生理需要量 补偿性液体治疗量 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 禁食肠道准备 小手术 4ml kg hr中手术 6ml kg hr大手术 8ml kg hr 失血 2000 2500ml 开放输液和限制液体的争论 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心 呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险 开放式液体治疗的缺点 容量的超负荷及血管内静水压升高 导致脑利钠肽的释放 破坏毛细血管内皮绒毛层 组织水肿损害氧合影响心 肺 胃肠道功能 BrJAnaesth 2006 97 755 BrJAnaesth 2012 109 69 BrJAnaesth 2002 89 622 开放式液体治疗的优点 补充术前丢失量补充每日维持量补充 第三间隙 丢失量及失血量改善围术期器官功能改善病人恢复 缩短住院时间 Holtek AnnSurg2004 240 892 99 限制性液体治疗的缺点 以生理需要和显性丢失作为液体输入的依据 并给出单位时间 单位体重建议的液体输入量 过于严苛的液体输入 会导致组织灌注不足 还会破坏毛细血管屏障 也是临床不良预后的重要原因 造成血管内液体向 第三间隙 转移的三种情况 低血容量高血容量炎症反应 限制性液体治疗的优点 手术创伤产生应激反应 导致钠 水潴留晶体液只给维持量 保持尿量0 5ml kg h不补充 第三间隙 及前负荷用胶体液补充失血量 维持血流动力学稳定防止组织及肺水肿防止心脏过负荷 JoshiGP AnesthAnalg2005 101 601 605 曲线A代表假设风险曲线 虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表 优化与非优化 的区分线 BrJAnesth 2006 Dec 97 6 755 7 尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率 Frank Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度 目前临床评价容量的参数 如何精准判断需多少补液 目标导向性液体治疗 目标导向液体治疗概念 1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指数 CI 超过4 5L min m2 氧输送量超过650ml min m2 为目标的治疗 1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗 Goal orientedhemodynamictherapy GOHT 目标导向性液体治疗 Goaldirectedfluidtherapy GDT 英国输液指南对于高危患者推荐GDT方案 目标导向液体治疗 GDFT 定义 以血液动力学指标 如每博量 为目标 通过液体负荷 维持围术期每博量最大化的方案 特点 具有输液个体化的特点 目的 使机体组织器官获得最好的灌注和氧供 血流动力学目标 中心静脉压或肺毛细血管楔压 容量目标 左心室舒张末期容积 食道超声或Flotrac法测定 氧合目标 混合静脉血氧饱和度或氧运输量 目标导向性输液 目标 早期复苏适当的终点定为HR80 110次 分MBP65mmHg尿量 0 5ml kg hrCVP 8 12mmHgHCT 30 ScvO2 70 脓毒血症 HCT30 扩容利尿 血管活性药 去甲肾上腺素或硝酸甘油 吸氧 动脉和中心静脉置管气管插管 通气镇痛 镇静 肌松 诊断后即刻 小结 GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案该方案可缩短住院日 减少并发症 改善术后转归存在的问题 对晶体或胶体的选择指导围术期GDFT的监测方法的选择 关注液体治疗的两个问题1 液体治疗需要补多少补液才合理2 补液需要补什么 晶体 胶体 晶体 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 常见的复苏液体 不同制剂的扩容效果 补液制品的生化特性 晶体明胶白蛋白羟乙基淀粉 030000Da68000Da130 000Da 体内分子量体内分子量体内分子量体内分子量 用5 GS补充 葡萄糖液进入体内 葡萄糖被氧化利用 所剩的自由水将按照细胞内 外液之间的比例关系重新分配 最终达到一个新的平衡 组织间液 血浆 细胞内液 用5 GS补充 5 GS用量 其中expectedPVincrement 期望增加血浆容量 0 5LDistributionvolume 体液总量 42LNomalPV 正常血浆容量 3L 5 GS用量 0 5 42 3 7L 不同晶体液输注后的体内分布 5 葡萄糖液1000ml 细胞内水分666ml 总体内水分1000ml 细胞外水分333ml 血管外水分250ml 血管内水分83ml 乳酸 林格液 RL RL液只在细胞外液自由出入 因此输注RL液后均匀分布在细胞外液 其分布容积为14L 乳酸 林格液补充 RL用量 其中 expectedPVincrement 期望增加血浆容量 0 5LDistributionvolume 细胞外液 14LNomalPV 正常血浆容量 3L RL用量 0 5 14 3 2 3L 血管内水分250ml 细胞外水分1000ml 血管外水分750ml 体内总水分1000ml 细胞内水分0ml 平衡盐液1000ml 血管内水分625ml 细胞外水分2500ml 组织间隙水分1875ml 细胞内水分 1500ml 3 Nacl1000ml 3 氯化钠输入后液体的体内分布 注意 Na进入机体后很快渗透到组织间隙 因而高渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短 采用晶体液作容量补充B ckJCetal AnnSurg 1998 输入的晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天 积蓄在组织间隙的液体开始返回血管内 尿量增加如果病人的心 肾功能不良 这种高血容量可能导致心衰 肺水肿 血管内水分1000ml 细胞外水分1000ml 血管外水分0ml 体内总水分1000ml 细胞内水分0ml 5 Albumin1000ml 用胶体补充 胶体液用量 其中 expectedPVincrement 期望增加血浆容量 0 5LDistributionvolume 血浆容量 3LNomalPV 正常血浆容量 3L 胶体液用量 0 5 3 3 0 5L 为补充相同的血容量 0 5L 所需的补充量 5 GS需要输注7 0LRL液需要输注2 3L胶体液需要输注0 5L以晶体液补充 用量大 可能致组织水肿以胶体补充 用量最小 扩容的效果好 胶体液的优势 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量有效改善微循环 减少组织水肿有效防堵毛细血管渗漏可以有效减少手术并发症 白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见的低蛋白血症原因 肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL TAMA 2003 5 16 赞成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷降低Ca2 利用 影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄 促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制 大问题 危害 赞成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能 通过影响血小板功能 最近大样本分析 白蛋白多变量分析 低蛋白血症相关预示以及配对研究认为 外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到 30g L 可减少低蛋白血症的并发症 Vincent AnnSurg 2003 237 319 Dubois等在100例ICU病人 血清白蛋白 30g L 当纠正低蛋白血症后 可使器官机能更迅速的改善 CritCareMed 2003 31 A108 白蛋白疗效的荟萃分析 结果 每100例患者 增加6例死亡结论 建议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU的使用问题 BrMedJ317 235 240 1998 16 4 9 5 2004年SAFE试验证实白蛋白应用在各种危重病人容量复苏是安全的 NEnglJMed 2004 350 22 2247 56 研究证实与晶体液相比 白蛋白不提高严重败血症患者28天和90天的病死率 NEnglJMed 2014 370 15 1412 21 白蛋白临床使用建议 并不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30g L 晶体液和胶体液的优点和缺点 没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水 适宜的输液策略 用晶体液补充不显性丢失 功能性细胞外液的丢失 通常为1500 2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注 满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应 液体复苏监测指标 血压 动脉压和脉压变异性 心率尿量中心静