范伏元教授中医药在风湿性疾病中的治疗作用.ppt

中医药在风湿性疾病中的治疗作用 地位和常见误区 范伏元 风湿病的概念 风湿性疾病是泛指骨 关节及其周围软组织 如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜等的一组疾病 其发病原因有感染性的 感染性关节炎 免疫性的 RA 代谢性的 甲旁亢 内分泌性的 痛风 退行性的 OA 地理环境性的 大骨节病 遗传性的 先天性软骨发育不全 肿瘤性的 多发性骨髓瘤 等等 风湿性疾病的范围 风湿性疾病是 风湿关节病 自身免疫病 结缔组织病 胶原性疾病 1 风湿关节病 骨关节炎 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 2 自身免疫病 红斑狼疮 干燥综合症 硬皮病 皮肌炎 白塞氏病 韦格氏肉芽肿 血管炎等 3 软组织疾病等百余种疾病 风湿性疾病的转归 风湿性疾病大多是慢性 反复发作 长期折磨人的疾病 所以有人将其转归称之为五 D 即死亡 death 残废 disability 痛苦 discomfort 经济损失 dollarlost 药物中毒 drugtoxicty 其对病人造成的危害令人痛心 中医认识 病名 痹证 痹病 痹 作为病名 有广义与狭义之分 广义之痹泛指机体为病邪闭阻 而致气血运行不利 或脏气不宣所发生的各种病证 狭义之痹即指痹证 痹病 风湿病 是因风寒湿邪杂合为患 造成机体气血闭阻 出现肢体关节疼痛 重着等甚或累及脏腑的一类病证 中医认识 分类 按病因分类 五淫痹 风痹 寒痹 湿痹 热痹 燥痹 按部位分类 五体痹 皮痹 肌痹 脉痹 筋痹 骨痹 脏腑痹 肺痹 脾痹 心痹 肝痹 肾痹 胞痹 肠痹 三焦痹 十二筋痹 手 足太阳经筋痹 手 足少阳经筋痹 肢体痹 颈 肩 臂 手 背 腰 脊 膝 中医认识 病因病机 内因 虚 气 血 肝 肾 外因 风 寒 湿 热 痰 瘀 一 类风湿性关节炎二 强直性脊柱炎三 系统性红斑狼疮四 痛风 常见风湿性疾病 类风湿关节炎不仅是关节疾病 而且是自身免疫疾病1 慢性破坏性关节病变为特征2 全身多系统受累 类风湿性关节炎 骨膜病变是疾病的祸根骨膜渗出 细胞浸润骨膜肥厚增生形成许多绒毛破坏软骨 导致关节腔消失 关节融合 强直 形成畸形 类风湿性关节炎 止痛消肿仅仅是暂时的措施 防止骨破坏和畸形瘫痪才是目的 1 有20 的类风湿患者RF 2 高滴度RF阳性才有诊断意义 有5 的正常人和其它疾病RF 随年龄的增高阳性率可增高 75岁以上阳性率达2 25 所以低滴度的RF 不能诊断为类风湿 3 RF滴度越高 活动性越高 4 干燥综合症70 有关节炎 40 RF 常误诊为类风湿 类风湿因子 RF 不是诊断决定因素 与 的相关性 是一种急性时相蛋白 临床意义与 相同 但不受红细胞 血色素 脂质和年龄等因素的影响 是反映炎症感染和疗效的良好指标 活动期明显升高 且比血沉出现早 消失快 含量愈高 表明疾病活动度愈大 抗体与 无关 人体被 族溶血性链球菌感染后 周 患者血清中即可出现 周达到高峰 可持续较长时间 如血清 效价不断上升 提示近期有链球菌感染 对急性扁桃体炎 急性肾炎 风湿热的诊断有重要意义 患者 不升高 可作为与风湿热的鉴别诊断 抗 抗体 临床资料显示 CCP抗体对RA具有相当高的特异性和敏感性 68 75 即使是RA早期患者 敏感度也有40 60 还有学者认为 CCP抗体不仅是RA早期诊断指标 而且是鉴别侵蚀性 非侵蚀性RA的灵敏指标 CCP抗体阳性者通常出现或易发展成较抗体阴性者更严重的关节骨质破坏 类风湿诊断进展1 抗环瓜氨酸肽 抗CCP抗体 为类风湿的一个高度特异的新指标 其敏感性是68 特异性是96 2 手部MRI可早期发现和诊断 类风湿性关节炎进展 关节表现 初期可以出现单一或多个关节肿痛 多为手指和 或 足趾关节对称性肿痛 近端指间关节 掌指关节 腕关节及足关节最多见 其次为肘 肩 踝 膝 颈 颞颌及髋关节 远端指间关节 DIP 及脊柱极少受累 受累关节炎症导致充血水肿或渗液 常使关节压痛及僵硬不适 关节疼痛以夜间 晨间或关节启动时为著 酸痛 胀痛难忍或向关节周围放射 关节外表现 皮肤表现 出现皮下结节 称为类风湿结节 肺部表现 肺部受累表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎 心脏表现RA可以出现心包炎 心包积液为渗出性 偶尔可以有心脏压塞 有时类风湿关节出现于心肌 心瓣膜 引起心瓣膜关闭不全 关节外表现 眼部表现30 RA有干燥性角膜炎 类风湿巩膜时 可引起巩膜外层炎 巩膜炎 巩膜软化或穿孔 引起视力障碍 神经系统表现RA神经系统损害多由血管炎引起 出现单个或多个肢体局部性感觉缺失 垂腕征 垂足证或腕管综合征 其他除上述系统表现外 活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大 贫血 体重减轻 肝脾肿大等关节外症状 类风湿结节 类风湿结节是重要的关节外病变之一 见于20 25 的RA患者 结节为结实的圆形或椭圆形肿块 多见于经常受压或摩擦部位的皮下 肌腱或骨膜上 也可见于肺 胸膜 心包 心肌或硬脑膜等内脏深层 1 晨僵 至少1小时 6周 2 多关节炎 14个关节区中 3个同时肿胀或积液 6周 3 手关节炎 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 6周 4 对称性关节炎 6周 5 皮下结节 6 X线 手和腕关节的X线改变 7 类风湿因子 类风湿因子阳性 该滴度在正常人的阳性率 5 具备4条或4条以上诊断的敏感性94 特异性89 1987年修订的RA诊断标准 一 受累关节情况受累关节情况受累关节数得分 0 5分 中关节102 101小关节1 324 103至少一个为小关节 105 ACR EULAR2009标准 二 血清学得分 0 3分 RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少一项高滴度 正常3倍 阳性3三 滑膜炎持续时间得分 0 1 6周0 6周1 ACR EULAR2009标准 四 急性时相反应物得分 0 1 CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1至少一个关节痛 并有滑膜炎的证据 临床或超声或MRI 同时排除了其他疾病引起的关节炎 并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变 可诊断为RA 另外 该标准对关节受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分 总得分在6分以上也可诊断RA ACR EULAR2009标准 早期 滑膜炎 线 病程 的特殊类型 老年类风湿关节炎老年人多以多肌痛起病 主要表现为肩和臀部肌肉严重僵硬和疼痛 可伴前臂 腕和手的弥漫性肿胀以及肩关节肿胀 RF常阴性 病情较轻 对小剂量糖皮质激素反应良好 的特殊类型 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征也称之为RS3PE 临床表现为对称性腕关节 屈肌腱鞘及手小关节的急性炎症 伴手背部可凹性水肿 双侧肘 肩 髋 膝 踝及足关节均可受累 患者RF呈持续阴性 且对多种非甾体抗炎药反应差 的特殊类型 回纹型风湿症以急性关节炎的反复发作为特征 常以单关节起病 数小时内迅速波及多关节 好发于手指 腕 肩及膝关节 出现红 肿现象 所有症状在数小时或数天内完全消退 发作间隙期关节完全正常 故称为复发型起病 的特殊类型 血清阴性类风湿关节炎RF阴性的RA称为血清阴性RA 较血清阳性RA少有胸膜炎 心包炎 血管炎和干燥综合征等关节外表现 骨质侵袭也较少或轻 对治疗反应好 预后良好 常用的慢作用抗风湿药1 甲氨蝶吟 每周一次3片 2 来氟米特 爱诺华 1片bid 3 柳氮磺吡啶 8 12片 日 分2 3次 4 羟氯喹 纷乐 2片bid 类风湿性关节炎的治疗 少用的慢作用抗风湿药青霉胺环孢素环磷酰胺硫唑嘌吟 类风湿性关节炎的治疗 慢作用抗风湿药的共同特点1 起效慢 至少6 8周 甚至3月 2 疗程长 维持治疗1 8年以上 3 疗效好 消除症状 替代激素 延缓变形 4 对关节外症状有效 5 相对激素和非甾体抗炎药副作用小 安全性高 类风湿性关节炎的治疗 常用治疗方案甲氨蝶吟 氯喹甲氨蝶吟 柳氨磺吡啶甲氨蝶吟 氯喹 柳氨磺吡啶来氟米特 氯喹来氟米特 柳氨磺吡啶甲氨蝶吟治疗风湿病已有20余年的历史 其疗效肯定 安全可靠 价格低廉成为治疗的首选 类风湿性关节炎的治疗 激素在类风湿的应用激素在类风湿治疗中的作用地位经历了从 无限希望 否定 重新肯定 的过程 现在激素在类风湿治疗中的地位已经无可争议 小剂量激素在控制关节症状的方面和非甾体类抗炎药物没有明显的差异 但副作用发生率显著低于非甾体类抗炎药物 而且不很严重 小剂量的激素在类风湿治疗中的 利 弊 的作用似乎已经为大多数人所接受 类风湿性关节炎的治疗 类风湿关节炎治疗药物的百年进展生物制剂是类风湿治疗史上的里程碑 革命性突破 是最令人振奋的突破 生物制剂可将关节破坏延缓至既往无法达到的程度 比过去的药都要好 类风湿性关节炎的治疗 生物制剂的特点 1 是目前治疗类风湿和强直性脊柱炎等病的最好药物2 起效快 有效率高3 副作用少 更安全4 作用强 能够替代激素和止痛药5 能够更有效地防止手足关节和脊柱变形 类风湿性关节炎的治疗 新型慢作用药 艾拉莫德艾拉莫德是一个新型的慢作用抗风湿药物 具有非甾体类抗炎药物的作用 可抗炎镇痛 又可以抑制细胞因子生成 还具有抗骨吸收作用和促骨形成作用 我们在临床观察中发现 其见效较快 能较快缓解患者临床症状 改善病情 在慢作用抗风湿药联合用药时 是一个较好的选择 类风湿性关节炎的治疗 ACR的RA缓解标准 1 晨僵时间低于15分钟2 无疲劳感3 无关节疼痛4 无关节压痛或活动时无关节痛5 无关节或腱鞘肿胀6 ESR女性 30mm 1h 男性 20mm 1h符合以上6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 RA的中医病名 近代焦树德教授提出 尪痹 之名 尪 意指足跛不能行 胫曲不能伸 身体羸弱的废疾 国家标准 中医临床诊疗术语 和 实用中医内科学 痹证 采用其作为标准病名 尪痹的定义 因风寒湿热之邪留滞于筋骨关节 久之损伤肝肾阴血 以关节晨僵 小关节对称性多发性肿痛 活动受限 甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病 历代中医的治疗 1 内经 对痹病的治疗仅概括性提出针刺及药熨方法 2 伤寒论 载有祛风胜湿之桂枝附子汤 温经散寒 除湿止痛之甘草附子汤 散风除湿之麻杏薏甘汤 治疗历节之乌头汤 桂枝芍药知母汤 这些方剂组方严谨 用药精当 疗效确切 为后世所遵循 历代中医的治疗 3 唐代孙思邈著有 备急千金要方 该书收集了许多治疗痹证的方剂 其中的独活寄生汤是对后世影响较深的方剂 至今在临床上仍广泛运用 4 宋代 太平圣惠方 在痹病的的分类上明确提出了 热痹 病名 在宋代医籍记载的方剂中开始更多的使用虫类药 如 地龙 全蝎 蜈蚣 僵蚕 白花蛇等 历代中医的治疗 5 金元四大家对痹病的认识和治疗各有特色 张子和强调湿热致病谓 痹病以湿热为源 李东垣创羌活胜湿汤治风湿在表之证 朱丹溪认为痹证的病机与体质有关 谓 肥人肢体痛 多是风湿与痰浊流注经络而痛 瘦人肢体痛是血虚 这种体质与病机关系的认识对痹证的辨证论治非常有益 历代中医的治疗 6 温病学派在痹证治疗中也反应出温病学的特点 吴鞠通对于痹证则分为热偏重 湿偏重和寒热错杂三型 热偏重者 用 温病条辨 加减木防己汤合 金匮要略 白虎加桂枝汤加减 湿偏重者 用宣痹汤加减 寒热错杂者 用 温病条辨 杏仁薏苡汤合 金匮要略 桂枝芍药知母汤加减 历代中医的治疗 叶天士从通法治痹 初痹宣通 新邪急散 辨治新痹首以寒热为纲 次析邪气偏盛 法为 虽汗不解 贵乎宣通 属寒者辛温宣通经气 用 活络丹 蠲痛丹 等剂 属热者 甘寒宣通经脉 用木防己汤 三妙丸等 使经气通达 邪不留存而凝著于气血 历代中医的治疗 叶天士从通法治痹 湿痹通阳 宣行渗利 展示了从阳明论治 调理饮食 防止痹证复发的效法良方 证之临床 暑痹属湿热痹固然较多 但偏寒湿者亦不鲜见 叶氏仍以通阳宣行为治 历代中医的治疗 叶天士从通法治痹 虚痹通补 缓攻逐邪 气虚者用黄芪五物汤增损温通阳气 随证加入羌防 秦艽 海桐皮等以利达邪 若阳虚及肾 则加服右归饮 鹿角片之类温煦元阳 叶氏善拟当归 川芎 黄柏等通补阴维 常用鹿角 沙苑 桂枝等温通阳维 二维调和 诸脉周流 痹愈在望 历代中医的治疗 7 王清任在 医林改错 中强调血瘀在痹证的重要病理变化 用活血祛瘀法治疗痹证 并创制了身痛逐瘀汤 王氏之说承前启后对后世有较大影响 现代中医的治疗 行业标准 中医病证诊断疗效标准 中 尪痹 的证侯分类 共分6型 风寒湿阻 关节肿胀疼痛 痛有定处 晨僵屈伸不利 遇寒则痛剧 局部畏寒怕冷 舌苔薄白 脉浮紧或沉紧 风湿热邪 关节红肿疼痛如燎 晨僵 活动受限 兼有恶风发热 有汗不解 心烦口渴 便干尿赤 舌红 苔黄或燥 脉滑数 现代中医的治疗 痰瘀互结 关节漫肿日久 僵硬变形 屈伸受限 疼痛固定 痛如锥刺 昼轻夜重 口干不欲饮 舌质紫暗 苔白腻或黄腻 脉细涩或细滑 肾虚寒凝 关节疼痛肿胀 晨僵 活动不利 畏寒怕冷 神倦懒动 腰背酸痛 俯仰不利 天气寒冷加重 舌淡胖 苔白滑 脉沉细 现代中医的治疗 国家局中医诊疗方案亦分为六型1 风湿痹阻证 羌活胜湿汤2 寒湿痹阻证 乌头汤合防己黄芪汤3 湿热痹阻证 痹汤4 痰瘀痹阻证 小活络丹5 气血两虚证 八珍汤合绝痹汤6 肝肾不足证 独活寄生汤 现代中医的治疗 气血亏虚 关节疼痛 肿胀僵硬 麻木不仁 行动艰难 面色淡白 心悸 自汗 神疲乏力 舌淡 苔薄白 脉细弱 肝肾阴虚 病久关节肿胀畸形 局部关节灼热疼痛 屈伸不利 形瘦骨立 腰酸膝软 伴有眩晕耳鸣 盗汗 失眠 舌红 少苔 脉细数 现代中医的治疗 中药临床研究指导原则 则分为五型 湿热痹阻 寒湿痹阻 肾气虚寒 肝肾阴虚 瘀血痹阻 现代中医的治疗 分期论治1 早期治疗以驱邪为主 重在分寒热 早期可以按 三痹 进行辨证 偏于风者 关节游走性疼痛 可选用独活寄生汤加减 偏于寒者 关节冷痛 可选用乌头汤加减 方中必用桂枝 桂枝之用有两大作用 一可通阳 阳通则寒散 二可散表 类风关早期寒邪未深入于里 可从表散之 现代中医的治疗 分期论治 早期偏于湿者 关节酸楚 重着 可选用薏苡仁汤 其中苍术必不可少 偏于热者 关节灼热疼痛 可选用当归拈痛汤加减 生地在热痹治疗中必用 该药凉血活血 清热生津而不滋腻 用于类风湿表现为热痹症状者疗效甚佳 现代中医的治疗 分期论治 中期2 中期治疗宜标本兼治 分辨气血 虚实此期患者已疼痛日久 辩证多寒热错杂 虚虚实实 治疗当平调寒热 补益气血 化痰逐瘀 兼以祛风 祛风不可过用辛香发散之品 应在养血的基础上酌加风中之润药 如 防风 天麻等 现代中医的治疗 分期论治 中期偏于寒热错杂者 方用桂枝芍药知母汤加减 偏于气血亏虚者 方用三痹汤加减 偏于痰瘀痹阻者 方用身痛逐瘀汤加减 除辨证外还考虑从血分论治 或养血祛风 或益气活血 以期血行风自灭 方中当归 白芍须重用 剂量应达30 50克左右 可获良效 此期还应加用虫类药以搜风通络 现代中医的治疗 分期论治3 晚期类风湿治疗以培补肝肾为主 晚期病情复杂 病入筋骨 关节僵硬变形 不可屈伸 此为痹证日久 肝肾已亏 痰瘀停留于关节骨骱 痼结根深 难以逐除 治当培补肝肾为主 方选独活寄生汤 根据其气血阴阳之不足进行加减 抗风湿中药的使用体会 引经药 上肢加姜黄 桂枝 桑枝 下肢加牛膝 防己 木瓜 独活 背痛加葛根或鹿角胶 腰痛加熟地 杜仲 川断 狗脊 杞子 女贞子 胡桃肉等 以引药力直达病所 抗风湿中药的使用体会 藤类药 藤类轻灵 易通利关节而达四肢 如络石藤 忍冬藤 海风藤等 抗风湿中药的使用体会 虫类药 虫蚁搜风剔络 治痹邪深入经隧 以逐邪外出 如乌梢蛇 白花蛇 蕲蛇 全蝎 蜈蚣 地鳖虫 穿山甲 蜣螂虫 九香虫 僵蚕 水蛭 地龙 蚂蚁等 抗风湿中药的使用体会 川乌 草乌的用法 两者同俱祛风湿 散寒止痛的功效 川乌的常用量为3 9g 草乌的常用量为1 5 4 5g 如用散剂或酒剂 则用量应减至1 5 1 3左右 在临床实际应用中 诸多名家取舍有法 增减有度 常能取得非凡之疗效 抗风湿中药的使用体会 马钱子的用法 主要成分为钱子碱 士的宁 奴伐新碱 士屈新碱等 性寒味苦 有大毒 成人用5 10毫克即可发生中毒现象 30毫克可致死亡 具有通经活络 软坚散结的作用 它作用于骨髓 兴奋其反射功能 使神经冲动在神经原易于传导 也具有兴奋和抑制过程 亦能提高平滑肌 横纹肌 心肌的张力 内服 入丸 散 1 2分 一日量 外用 醋磨涂 研末吹喉或调敷 抗风湿中药的使用体会 关节积液的药物 白芷 性味辛温 芳香特甚 最能燥湿 滑石 上能发表 下利水道 为荡热燥湿之剂 桂枝 泽泻 抗风湿中药的使用体会 止痛的药物 川乌 草乌全蝎配蜈蚣乌梢蛇配百花蛇乳香配没药白芷 细辛 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 1 类似于中轴型类风湿2 对青少年危害大 强直性脊柱炎 1 B27 不一定是强直 大约有80 的人并不发生强直 2 B27 是患脊柱关节病的高危因素 患强直性脊柱炎的危险性较阴性者大100倍 3 B27 仍然有10 的可能是强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 常用的治疗类风湿的慢作用抗风湿药对强直性脊柱炎的外周关节炎效果比较好 而对中轴关节和脊柱变形的效果不理想 目前比较经济的药物有沙利度胺 反应停 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶 来氟米特 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 生物制剂目前是强直性脊柱炎最好的药物 其疗效甚至比类风湿还要好 不仅疗效明显 有时一针见效 而且远期效果也明显优于传统的慢作用抗风湿药 强直性脊柱炎诊断标准 1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准 下腰背痛的病程至少持续3个月 疼痛随活动改善 但休息不减轻 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 双侧骶髂关节炎 级 或单侧骶髂关节炎 级 如果患者具备 并分别附加 一 条中的任何1条可确诊为AS 强直性脊柱炎的中医认识 病名 大偻凡症见腰骶 胯疼痛 僵直不舒 继而沿脊柱由下而上渐及胸椎 颈椎 或见生理弯度消失 僵直如柱 俯仰不能 或见腰弯 背突 颈垂 肩随 形体羸瘦 或见关节肿痛 屈伸不利等临床表现 甚至可见 尻以代踵 脊以代头 之征象 均可诊断为大偻 强直性脊柱炎的中医治疗 分型论治 国家局 1 肾虚督塞证 腰骶 脊背 臀疼痛 僵硬不舒 牵及腰腿痛或酸软无力 畏寒喜暖 得热则舒 俯仰受限 活动不利 甚则腰脊僵直或后凸变形 行走坐卧不能 舌质暗红 苔薄白或白厚 脉沉弦或沉弦细 治以补肾强督 祛寒除湿 方以补肾强督祛寒汤加减狗脊 熟地 制附片 鹿角霜 骨碎补 杜仲 桂枝 白芍 知母 独活 羌活 续断 防风 威灵仙 川牛膝 炙山甲 强直性脊柱炎的中医治疗 2 肾虚湿热证 腰骶 脊背 臀酸痛 沉重 僵硬不适 身热不扬 绵绵不解 汗出心烦 口苦粘腻或口干不欲饮 或见脘闷纳呆 大便溏软 或粘腻不爽 小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛 或有积液 屈伸活动受限 舌质偏红 苔腻或黄腻或垢腻 脉沉滑 弦滑或弦细数 治以补肾强督 清热利湿 方以补肾强脊清化汤加减 狗脊 苍术 炒黄柏 牛膝 苡仁 忍冬藤 桑枝 络石藤 白蔻仁 藿香 防风 防己 萆薢 泽泻 桑寄生 炙山甲 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 美国风湿病学会 ACR 1997年推荐的SLE分类标准 1 颊部红斑固定红斑 扁平或高起 在两颧突出部位2 盘状红斑片状高起于皮肤的红斑 粘附有角质脱屑和毛囊栓 陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3 光过敏对日光有明显的反应 引起皮疹 从病史中得知或医生观察到4 口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡 一般为无痛性5 关节炎非侵蚀性关节炎 累及2个或更多的外周关节 有压痛 肿胀或积液6 浆膜炎胸膜炎或心包炎7 肾脏病变尿蛋白 0 5g 24小时或 或管型 红细胞 血红蛋白 颗粒或混合管型 8 神经病变癫痫发作或精神病 除外药物或已知的代谢紊乱9 血液学疾病溶血性贫血 或白细胞减少 或淋巴细胞减少 或血小板减少10 免疫学异常抗ds DNA抗体阳性 或抗Sm抗体阳性 或抗磷脂抗体阳性 包括抗心磷脂抗体 或狼疮抗凝物 或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性 11 抗核抗体在任何时候和未用药物诱发 药物性狼疮 的情况下 抗核抗体滴度异常 2009SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 尚需进一步接受广泛验证和评价 确诊条件 肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗dsDNA抗体阳性 以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合 其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标 该标准敏感性为94 特异性为92 临床标准1 急性或亚急性皮肤狼疮2 慢性皮肤狼疮3 口腔 鼻溃疡4 不留瘢痕的脱发5 炎症性滑膜炎 内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6 浆膜炎7 肾脏 用尿蛋白 肌酐比值 或24小时尿蛋白 算 至少500mg蛋白 24小时 或有红细胞管型8 神经系统 癜痫发作 精神病 多发性单神经炎 脊髓炎 外周或颅神经病变 脑炎 急性精神混乱状态 9 溶血性贫血10 白细胞减少 至少一次 4000 mm3 或淋巴细胞减少 至少一次 1000 mm3 11 至少一次血小板减少 100 000 mm3 免疫学标准1 ANA高于实验室参考值范围2 抗ds DNA高于实验室参考值范围 ELISA法另外 用此法检测 需两次高于实验室参考值范围 3 抗sm阳性4 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体 至少两倍正常值或中高滴度 抗b2糖蛋白阳性5 低补体 低C3 低C4 低CH506 在无溶血性贫血者 直接coombs试验阳性 病情轻重评估 轻型SLE指诊断明确或高度怀疑者 但临床稳定且无明显内脏损害 所有系统BILAG评分为C或D类 SLEDAI积分2系统达到B类者 或SLEDAI 15分狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE 典型的SLE诊断并不困难 非典型的SLE常延误诊断或误诊 这主要是没有想到SLE的可能性 没有进一步做相关的检查 仅个别病人起病缓 进展慢 系统损害出现迟 如仅有低热 关节痛和ANA 需要有一段观察时间方能诊断在SLE的诸多表现中有任何一项都应想到SLE的可能性 确有一些不典型的病人或早期病人以某个系统损害为突出表现 不伴有或很少有SLE的其它系统损害 这部分病人很容易误诊 应提高警惕 ANA仅是SLE的筛选指标 不是确诊指标 ANA 对SLE的敏感性95 并不是ANA 就是SLE 其他疾病也会有ANA滴度不一定与疾病活动性相平行ANA 的SLE很罕见 此时诊断SLE要谨慎 激素的替代药和助减剂 治疗风湿性疾病糖皮质激素的作用很重要 但要尽量减少剂量 缩短疗程 甲氨蝶呤 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环抱A 霉酚酸酯 来氟比特 柳氮磺胺吡啶 羟氯喹 沙利度胺 生物制剂等药的合理应用都可以起到替代药和助减剂的作用 SLE与妊娠 1 泼尼松 3片 d 病情稳定半年以上 一般能安全妊娠 并产出正常婴儿 遗传几率 5 2 在妊娠期间可用小量泼尼松和羟氯喹 也可以哺乳 SLE治疗新进展 近年来对系统性红斑狼疮 SLE 发病机制的研究不断深入 由组织病理学水平发展到细胞和分子生物学水平 从而促进了SLE药物治疗学的进步 2011年3月美国食品及药品管理局 FDA 批准了人源化单抗 贝利单抗 Belimumab 上市用于治疗SLE 结束了SLE半个多世纪来没有新药问世的尴尬局面 另一方面 循证医学资料的不断积累使得风湿科医生对SLE传统治疗药物的应用有了更全面和深入的理解 进一步改进了SLE的治疗策略 也对治疗目标提出了更高要求 糖皮质激素剂量的最小化 糖皮质激素仍然是SLE的一线治疗选择 因其广泛的抗炎和免疫抑制作用 在SLE累及重要脏器及合并急危重症的治疗中具有不可替代的作用 大剂量激素所带来的诸多不良反应早已为人熟知 但SLE稳定期激素的维持剂量及疗程在不同学科 不同医生间还未达成共识 美国对Hopkins狼疮患者的队列观察发现 激素平均剂量 6mg d时 患者的脏器损害发生风险增高50 如果 18 20mg d 风险进一步增高到2 5倍 而远期发生心血管事件的风险增高4倍 2010年美国风湿病学会 ACR 的指南也指出 对激素继发骨质疏松不存在所谓的安全剂量和疗程 由此可见在SLE的治疗中应尽可能实现激素的最小化 糖皮质激素剂量的最小化 免疫抑制剂的激素助减作用 已有不少研究证实 一项长期前瞻性观察性研究显示 纳入40例狼疮肾炎 LN 患者 诱导期仅予维持剂量的激素治疗 并分为 20mg d组和 20mg d组 两组均予CTX500 1500mg m2每月输注治疗 结果在治疗24个月时 总体完全缓解率可达62 5 平均随访10 4年后 两组肾病复发的风险并无显著差别 在另一项研究中 18例SLE患者 111 1V LN 在诱导期接受利妥昔单抗和甲泼尼龙静脉输注2次 仅以MMF作为维持期治疗而未应用激素 结果表明1年后完全缓解率达78 与激素联合CTX或MMF方案的缓解率相似 这些研究显示 充分应用免疫抑制剂甚至生物靶向药物有助于在保证病情稳定的前提下减少甚至停用激素 糖皮质激素剂量的最小化 重视免疫抑制剂作为激素助减剂的早期应用 而不宜只在激素治疗失败或在减量过程中病情复发才考虑使用 免疫抑制剂的选择应根据现有的循证医学证据 依SLE的活动性和受累器官而不同 如 环磷酰胺 CTX 和霉酚酸酯 MMF 可用于狼疮肾炎和其他重型狼疮 甲氨蝶呤和硫唑嘌呤 AZA 可用于中度活动的SLE及关节炎 羟氯喹可单用于轻症狼疮 狼疮皮肤病变及合抗磷脂综合征的患者 此外 越来越多的新型免疫抑制剂逐渐被引入到SLE的治疗 例如来氟米特 环孢素和他克莫司 为治疗提供了更多选择 免疫抑制剂的选择还应兼顾患者的耐受性以及每种免疫抑制剂的毒副作用 例如CTX对于卵巢功能的抑制作用 SLE诊治水平的进展 1 1999年对50例SLE患者的18年随访结果显示 第5 10年生存率分别为98 和84 与国际水平相一致 2 合理精确地用药可以让SLE患者正常生活 工作 保持容貌 可以旅游 出国读书 可以结婚 生育 哺乳 可以担任较繁重的工作 SLE的中医治疗 SLE中医病名 阴阳毒 是机体由于感受毒邪致使阴阳失调 引起的一种以面部红斑 咽痛口疮 关节疼痛 亦可伴有脏腑损伤等全身病变的疾病 SLE的中医治疗 1 热毒血瘀证 斑疹鲜红 面赤 关节肌肉酸痛 口疮 小便黄 大便秘结 舌红苔黄 脉弦滑或洪数 相当于SLE以皮损为主要表现者 治以凉血解毒 祛瘀消斑方用犀角地黄汤合四妙勇安汤加减 SLE的中医治疗 2 风湿痹阻证 肢体关节疼痛 重着 或有肿胀 痛处游走不定 关节屈伸不利 四肢肌肉酸痛或困重 舌质红 苔腻 脉滑或弦 相当于SLE以关节和肌肉病变为主者治以祛风除湿 通络止痛方以大秦艽汤加减 SLE的中医治疗 3 气血亏虚证 神疲乏力 头晕 心悸 气短 自汗 面黄少华 舌质淡红 苔薄白 脉细弱 相当于SLE红细胞或白细胞或血小板轻度减少为主要表现者 治以益气补脾 养血活血方用归脾汤加减 SLE的中医治疗 4 肝肾阴虚证 低热 盗汗 面颧潮红 局部斑疹暗褐 口干咽燥 腰膝酸软 脱发 眼睛干涩或视物模糊 月经不调或闭经 舌质红 苔少或光剥 脉细或细数 治以滋补肝肾 养阴清热方用青蒿鳖甲汤加减 痛风性关节炎 血尿酸正常也不能排除痛风的诊断 30 急性痛风患者血尿酸不高 美国风湿病学会推荐的诊断标准 具备以下A B C三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断 A 滑液检出尿酸结晶 B 经化学检测证实的痛风石 C 有以下12条中的6条者 即 痛风临床特征 急性关节炎发作 1次 最大关节炎症在一天内 单关节炎 关节发红 拇趾跖趾关节痛或肿单侧拇趾跖趾关节受累 痛风临床特征 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 血尿酸高 一个关节非对称性肿 x线片 无破坏的皮质下囊肿 x线片 关节炎发作时滑液培养阴性 急性发作处理中常见的四个错误 静脉输注抗生素静脉输注地塞米松用别嘌呤醇大剂量用秋水仙碱