2012年审上报材料.doc

附件二： 菏泽市食品生产许可证年度报告审查工作流转单 编号企业名称郓城县及时雨酒业有限公司产品名称及时雨特曲（白酒）生产地址郓城县金河路东段生产许可证编号QS370015013587企业负责人李宪民电 审材料核查情况计量器具检定情况监督检验情况特种设备检验情况组织机构代码条码年审情况产品标准有效性审查情况生产许可证年审结论市计测所分管所长签名： 月 日 公章市质检所分管所长签名：月 日 公章特检分院分管院长签名： 月 日 公章市情报所分管所长签名： 月 日 公章市局标准化科科长签名: 月 日 市局食品科科长签名: 月 日 公章附件三：获得酒类生产许可证企业年度报告自查申报表 企业名称： 郓城县及时雨酒业有限公司 (印章)组织机构代码： 73263214-2 详细地址：郓城县金河路东段坝头桥东500米路北邮政编码： 274700 联 系 人： 李 传 星 联系电话及传真：填报日期： 2012 年 4 月 25 日填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。山东省质量技术监督局 企 业 声 明本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。企业法人代表（负责人）签名： （单位公章）企业获证产品情况一览表序号获证产品名称规格型号食品生产许可证编号生产厂址及时雨特曲（白酒）500ml6瓶QS370015013587郓城县金河路东段坝头桥东500米路北企业基本情况年变化一览表获证时企业名称郓成县及时雨酒业有限公司现企业名称郓成县及时雨酒业有限公司获证时企业生产场地地址郓成县金河路东段坝头桥东500米路北现企业地址郓成县金河路东段坝头桥东500米路北获证时法人代表李传星现法人代表/经济性质有限责任公司现经济性质/获证时营业执照编号3717252800255现营业执照编号/获证时企业代码73263214-2现企业代码/获证时卫生许可证编号鲁卫食字2008第0000002636号第现卫生许可证编号/获证时企业总人数变化值50人现企业总人数/获证时企业技术人员数4人现企业技术人员数/获证时占地面积6000米2现占地面积米米2获证时建筑面积4500米2现建筑面积米获证时固定资产万50元现固定资产/万元获证时流动资金280万元现流动资金/万元*年总产值390万元*年销售额320万元*年缴税金额20万元*年 利 润9万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式1高粱90公斤/袋160吨GB8231-87天津农场 中国自行检验2大曲/40吨QB/T3562-1999山东梁山县徐坊制曲厂 中国自行检验3玻璃瓶500ml/只40万只郓城县金河玻璃厂 中国自行检验4瓶盖/40万只郓城县烟郓瓶盖厂 中国自行检验5包装纸箱3类箱7万套GB6453-86江苏无锡联华彩印厂 中国自行检验注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明1郓城质检所2011-5-23及时雨特曲酒WS20110519001委托检验2郓城质检所2011-10-23及时雨特曲酒WS20111023001委托检验3菏泽质检所2011-12-5及时雨特曲酒2011-01-13省监督抽查注：*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各部门各级监督检验情况获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：郓城县及时雨酒业有限公司 填表日期： 2012 年4月 20日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况(对现场抽查企业填写)1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。是否 停产一年以上 转产王运德2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符合 基本符合否 不符合 严重不合格王运德3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 王运德4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理否 王运德5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化 已办理 未办理否王运德6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理否王运德7是否使用食品添加剂。是 否 王运德8获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否王运德9获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。是否 未标明王运德10获证企业是否接受质监部门定期监督检查或抽查（提供最近报告一份）是 全部报告编号：否王运德11获证企业是否接受质监部门的巡查（提供年度巡查次数及最近巡查记录一份）是 共 两 次否王运德12获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件否 王运德13是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理否王运德14企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 王运德15产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据王运德16是否签订食品添加剂使用承诺书是否王运德17是否建立食品添加剂购进和使用台帐是 否18其他需要说明的情况 附件四：特种设备安全审查项目表单位名称：郓城县及时雨酒业有限公司 审查项目设备种类规格型号注册登记代码检验报告编号检验报告有效期检验检测结论报停批准手续备注压力容器（0-25）MPa2004-6-1882Y-20120393有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-0.4）MPa2001-6-20397-20120392有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-2.5）MPa2002-3-2453Y-20120391有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-25）MPa2002-3-3703Y-20120390有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-25）MPa07-10-20082Y-20120389有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-2.5）MPa07-8-025Y-20120388有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-25）MPa2002-3-3703Y-20120390有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-0.6）MPa2010-3-432Y-20120401有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-3.0）MPaYYSTS-02Y-20120400有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所压力容器（0-3.0）MPaYYSTS-01Y-20120399有效期至2012.08.19 合格郓城县计量所说明：设备种类指单位的锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械和厂内机动车辆附件五： 获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2012 年 3月 15 日至 2012 年 4 月 15 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 无 两项 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 基本符合 。企业负责人签署意见 李传星 企业负责人签字(盖章) 2012年 4月20日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符合 审核人员（签字）：现场抽查： 无 有 （符合 不符合）抽查人员（签字）：产品抽查： 无 有 （符合 不符合）检验单位名称：审查结论：合格 复查合格 复查不合格年 月 日（盖章）附件六：获证企业年度报告审查情况汇总表填报单位（加盖公章）： 填报时间： 2012年 4月20 日序号企业名称许可证编号产品名称企业人数经济性质实际产量（吨）销售总额（万元）是否经现场抽查审核结果审核不合格原因概述备注郓城县及时雨酒