多排螺旋CT对冠心病诊断的应用.docx

多排螺旋CT对冠心病诊断的应用(2010-04-16 11:50:43) 转载标签： 杂谈 随着影像技术的发展，多排螺旋CT（Multi-detectorrowspiralComputedTomography，简称MDCT)，尤其是64排MDCT，不仅能够显示冠状动脉狭窄病变，并且成为能够清楚显示冠状动脉早期管壁斑块的无创伤的影像学方法，在此方面优于常规的冠状动脉造影等其它影像学技术。MDCT冠状动脉成像可以在门诊完成，方便、安全、省时，价格适中，越来越多的患者愿意接受此项检查以明确自己有无冠心病或排除冠心病，临床大夫也乐意让疑似冠心病的患者行冠状动脉CT造影检查以明确诊断。本文仅就冠状动脉CT检查适应证、禁忌证，以及需要注意的问题做一简单介绍。一、适合冠状动脉CT检查的患者1、临床症状疑似冠心病而临床其它无创检查（包括心电图、运动试验）不能明确诊断或除外冠心病的人群。劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续35分钟，休息或服用消心痛之类药物后能缓解者；体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解者；出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等；夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者。2、中高度以上冠心病危险因素人群（具有2项以上危险因素，包括无症状者）高脂血症患者；糖尿病患者，糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认；高血压患者，血压升高是冠心病发病的独立危险因素；长期吸烟患者，吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高26倍；肥胖患者，向心性肥胖者具有较大的危险性；有冠心病家族史的患者，患冠心病的几率约为没有冠心病家族史患者的6倍年龄，即男性45岁，女性55岁。3、冠心病药物治疗后、冠状动脉支架置入术后或冠状动脉搭桥术后随访，特别是治疗后再次出现冠心病症状或症状加重患者。4、心脏外科术前须除外冠心病患者。5、家族性高胆固醇血症和川崎病等患者（包括有症状的年轻患者）二、心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者1、对造影剂（碘）过敏者：既往使用过含碘造影剂，虽然很少发现过敏休克等严重过敏反应，但轻度的过敏反应也属于禁忌或慎用的范围。2、严重的甲状腺功能亢进。3、孕妇、正在受孕或怀疑受孕者。4、严重心、肝、肾功能衰竭者：短时间内注射大量的造影剂会加重心、肝、肾脏负担。5、正在服用二甲双胍者。在造影剂注射前两天及其后两天，应短暂停用二甲双胍类药物，以防止因急性肾功能衰竭所致的乳酸酸中毒。6、心律失常或心率过快者：房颤、偶发室性早搏、起搏器术后患者，只要心律齐且心率慢，也能行CT冠状动脉造影检查。64排MDCT冠状动脉成像，心率应控制在70次/分钟以下（双源CT除外）。三、心脏冠状动脉CT检查的价值和限度1.应用价值：冠状动脉斑块的诊断价值：约50健康人在30岁前已开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在40岁以前，冠状动脉粥样病变的发生率达到80。在出现症状之前，CT发现冠状动脉钙化斑块的敏感性和特异性均达到95以上；发现纤维斑块的敏感性为82，特异性为87；诊断软斑块（脂质斑块）的敏感性为8292，特异性为87左右。冠心病的诊断价值：CT诊断冠心病（血管狭窄50以上）的敏感性为83，特异性为93左右。因此，MDCT在门急诊对冠心病的筛查，安全简便有效，减少了冠状动脉造影的不必要性（阴性预测值高达95100）。急性冠脉综合征的诊断价值：急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死，是临床防范的主要内容。MDCT诊断敏感性和特异性分别为94和96。国外Hoffmann的研究结果显示，74的拟诊急性冠脉综合征患者经MDCT排除，从而减少了70不必要的住院检查和治疗。筛查出的阳性患者，在评估了病变的程度、累及支数和范围、斑块的特性等，在行冠状动脉造影之前，为PCI或冠状动脉搭桥（CABG）治疗方案的确定提供了有用的信息。CT可对冠心病治疗疗效，包括药物治疗、冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术等，进行即刻或中长期疗效评估。2、应用限度和不利影响对短时间内注射大量造影剂，对重症患者有一定风险。急性心肌梗死、急性肺栓塞、慢性肺动脉高压和心功能衰竭、急性主动脉夹层等，CT检查有一定风险。造影剂不良反应或造影剂外溢。非离子型含碘造影剂最常见的不良反应是恶心、呕吐及皮疹，发生率约0.330.67，过敏性休克、意识丧失等严重不良反应罕见。造影剂常见的不良反应经对症处理后会很快消除。图像质量不满意。因为心脏是不停跳动的器官，心律不齐的患者会使图像产生错层导致漏诊或误诊，太快的心率容易导致运动伪影，致使冠状动脉管腔不能观察或边缘模糊不清。服用受体阻滞剂（如临床常用的倍它乐克和氨酰心胺等）可降低心率，从而提高冠脉图像质量。X线辐射。人每年接受自然界射线辐射的有效剂量为2毫希沃特（mSv），每张X光胸片的剂量为0.1mSv左右，一次多排螺旋CT冠状动脉造影所接受的有效X线辐射剂量约为615mSv，高于传统冠状动脉造影（26mSv），与同位素心肌灌注显像相当。目前，CT技术人员尝试多种方法减低X线剂量，一方面通过降低球管电流和电压,剂量可以减少了3050。另一方面，通过缩小采集图像的数量（如前瞻性门控技术），降低剂量5080。综上所述，MDCT冠状动脉检查无疑是筛查和诊断冠心病的良好手段，一方面提供了冠状动脉粥样硬化病变及其程度的诊断信息，尽可能做到早期发现、早期诊断和早期治疗。另一方面，MDCT排除冠心病诊断价值高，从而避免不必要的冠状动脉造影检查，对冠心病治疗后复查提供了直接显像的手段。但是，CT技术的应用，应严格掌握适应证，严格控制图像质量，尽量减少CT检查的次数，不要在短时间内行多次MDCT检查64排容积CT简介64排容积CT简介1971年英国Hounsfield工程师研制成功第一台CT扫描机，因此获得了诺贝尔医学生物奖。CT扫描机36年的发展经历了两次历史性的突破：第一次是由普通CT向螺旋CT的飞跃，第二次是由单排CT向多排CT的飞跃。64排容积CT是目前最高级的多排CT，比以往CT具有明显优势，在全身各部位的无创成像方面开创了CT应用的新纪元，尤其在心脏、冠脉、头、颈、肺及四肢血管成像方面独占熬头，提高了疾病的检测率及病变的定位、定性及定量诊断，三维重建功能为临床医生提供更加直观的影像图像。平煤集团总医院放射科卢占兴 拥有64排探测器，每360。扫描产生64幅薄层图象，扫描速度极快，相对X 线辐射剂量不增加。 拥有0.625mm层厚，图像高度清晰，真正实现了大范围、高分辨率、各向同性成像，同时获取了大量的、前所未有组织细节显示。 强大的计算机后处理功能，可根据临床需要组合不同厚度图像，任意方向、任意角度展示病变特点。 无创性高分辨率和大范围的血管造影，尤其是显示冠状动脉、头、颈部动脉及四肢血管，可以大部分取代传统插管（DSA）血管造影。 灌注模式，覆盖范围广，可观察器官整体血流分布，利于脑中风早期及其他病变定性诊断。近年来，冠状动脉粥样硬化性疾病（CAD）在我国的发病率迅速上升，受累人群呈年轻化趋势，急性冠脉综合征导致猝死者日益增多，是危害人类健康的主要杀手。冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”而广泛应用，但根据国内外统计，临床实行的冠状动脉造影中，约一半或一半以上患者无需进行冠状动脉血运重建的治疗。如何确立一种简单、安全、准确、无创、费用低廉的心脏疾病确诊方法，筛选出不需要冠状动脉造影的患者，使冠状动脉造影更有针对性，一直是医学界关注的课题。64排容积CT成功应用于临床数年，具有极高的空间、时间和密度分辨率，可在46秒内完成心脏扫描，能更好的观察管壁的斑块，且剂量降低到几个毫希沃特（mSv）,从而把无创性冠状动脉成像技术推向了一个新的阶段。国内外学者经过近年来的临床实践，证明多排螺旋CT无创性冠状动脉造影对冠状动脉疾病的诊断有重要的临床应用价值，值得推广。另外64排螺旋CT还可准确诊断瓣膜病、先心病、心肌桥、开口变异、血管迂曲、冠状动脉瘤等一系列心脏疾病，把这些病变与冠心病区分开来，避免了大量的误诊。2006年全国心血管会议和医学影像会议双双将64排容积CT冠脉检查确定为冠心病的首先检查方法。我院引进全球领先的64排容积CT（VCT），力争使VCT无创诊断和DSA指导下的介入治疗成为冠状动脉疾病诊治上的“黄金搭档”，这是我院在CT心脏成像道路上迈出的革命性的一大步，必将为广大患者带来福音。科内告示牌64排容积CT主要是应用于心脏冠状动脉的诊断检查，其中绝大部分是用于冠心病的诊断检查，作为冠心病筛查用于临床：冠状动脉系统疾病的诊断；心脏及大血管疾病的形态学诊断，可以直观地反映心内畸形、瓣膜病变及精细的解剖结构，适用于复杂的心血管畸形的诊断；评估心脏功能和心肌灌注情况；观察心脏瓣膜的运动和室壁的运动情况；分析心脏的相关容积数据；心血管系统的仿真内镜检查；对心包、心脏肿瘤、大血管病变极有价值。检查心脏只是64排容积CT众多功能中的一个，该设备还有以下多种功能： 对脑血管、肺动脉、主动脉、肾动脉、四肢动脉等其他血管进行精确检查 对良恶性肿瘤的鉴别诊断； 对复杂骨病的诊断及三维重建 其他CT诊断不清的复杂的器质性病变进行准确诊断64排容积CT冠脉检查的6大优势1、扫描时间短，无创伤：检查心脏只需5秒，头颈部血管只需4秒，全身检查只需10秒2、安全性高：没有任何副作用，发生重度造影剂过敏的概率仅仅十万分之一3、程序简单：病人无需特殊准备，可正常吃饭、正常休息，无需住院4、准确性高：64排CT是目前医学界普遍公认的冠心病首先检查方法，能准确了解冠脉病变部位及狭窄程度，早期发现病变，了解心肌梗死的部位和面积。诊断不患冠心病的准确率大于99%，确定患有冠心病的准确率大于95，而且病人便于治疗后复查，以评价治疗方法是否有效5、费用低：常规冠状动脉造影（非本检查）的直接费用约50006000元，64排CT检查费用约1500元。6、检查适应症广：包括冠心病、瓣膜病、心肌病、先心病、风心病、心脏肿瘤、开口变异、动脉瘤以及心脏血栓等心脏性疾病。缺点1、 对病人心率要求高。2、 有X线辐射危害。3、 部分患者有不同程度的碘剂过敏发生。为什么要做64排VCT冠状动脉造影检查？1、 冠心病早期筛查：预防猝死、急性心肌梗塞等严重冠心病事件。2、 冠状动脉支架、搭桥及药物治疗后复查。3、 主动脉、肺动脉疾病的检查。4、 各种先天性心脏病的检查，主要是复杂先天性心脏病的诊断。5、 全身CT检查：包括头、颈、胸部、纵隔、腹部脏器等；高血压病因的诊断，如肾上腺肿瘤或肾动脉狭窄。无创性冠状动脉成像适应症（一） 冠心病诊断：1、中年以上原因不明确胸痛或劳力后心绞痛者2、中年以上静息心电图ST-T改变，考虑心肌缺血者3、中年以上心电图、超声心动图或核素心肌灌注并负荷试验阳性或可疑阳性者4、中年以上原因不明心脏扩大、心电图异常或心力衰竭者（二） 无症状冠心病筛查：1、中年以上存在多项冠心病危险因素者2、中年以上无症状而心电图异常者，负荷试验阳性或可疑阳性者3、中年以上超声心动图检查怀疑心肌缺血者4、CT平扫发现冠状动脉钙化，分值超过年龄组预计分值者（三） 高龄(65岁以上)，原因不明心脏扩大，心电图异常，心力衰竭，待除外冠心病者。（四） 冠状动脉插管困难：如外周血管病变、怀疑冠状动脉开口异常导管不到位；患者过度紧张拒绝有创检查者。（五） 选择性冠状动脉造影并发症，如夹层、壁内血肿的诊断和复查。（六） 冠状动脉支架或搭桥手术后的随访手术。（七） 先天性冠状动脉异常：1、心脏/大血管手术前除外冠状动脉病变者2、各年龄组先心病治疗前除外并存冠状动脉起源、走行、分布异常者3、小儿心肌梗死、心脏扩大、左心功能衰竭怀疑冠状动脉先天性畸形者（八） 小儿川崎病临床怀疑冠状动脉受累者（九）急诊患者急性胸痛鉴别诊断：主要考虑三大类主要疾患：冠心病（急性心肌梗死、不稳定心绞痛等）、主动脉夹层及肺动脉栓塞。MDCT是及时、准确、有价值的检查方法。（十） 心脏外科术前、血管病外科术前除外冠心病。（十一）心脏电生理检查前后：除外冠状动脉病变、观察肺静脉解剖，MDCT是有价值的无创检查手段。 禁忌症（一） 碘过敏者为绝对禁忌症。（二） 严重肾、心、肺功能异常者为相对禁忌症。（三） 心律不齐患者。MDCT对心率与心律有严格要求，特别是心律不齐者直接影响采像，导致重建失败。患者心率以控制在75次/分以下最为理想，心率过快者必要时需要给予适量的受体阻滞剂。检查前准备1、 预约时请先将患者的身高、体重、年龄、联系电话和既往CT号填写在申请单上。2、 冠状动脉检查患者若心率70次/分或心律不齐，请找心内科医生调整好心率和心律，CT检查时符合要求，以便保证成功率和节省您的时间。3、 成人心血管检查一般不需要禁食水。4、 心血管检查需注射造影剂，检查前、后患者应适量多饮水。5、 如曾做过CT等相关检查，请携带既往检查资料，以便对照。检查中和检查结束后须知1、 心血管CT检查正常情况下需要1015分钟。2、 检查过程中患者应全身尽量放松，检查无痛苦（注射造影剂时会有发热感觉属于正常现象）。3、 扫描时患者须憋气，身体保持不动。4、 患者检查结束后尽量在院内休息半小时，如有不适及时告知医务人员。5、 患者检查结束后尽量多饮水，24小时内将造影剂排出体外。6、 正常情况下24小时后出报告，急诊患者可口头或临时报告（以正式报告为准）。 患者准备患者的检查前准备对CT冠状动脉成像的成败至关重要，在进行扫描之前应做到如下准备：1、 嘱患者扫描前12小时内不要过多饮用含咖啡因类物品，如茶、咖啡等，从而避免引起心率过快或控制困难。2、 患者应提前至少半小时到达检查室，静坐以稳定心率；对于心率过快的病人可给予受体阻滞剂降低心率（有传导阻滞的患者禁用），对于心率较低且相对稳定的患者，可在冠脉造影扫描开始前12分钟予以舌下含化硝酸甘油使冠状动脉扩张，从而达到最好的检查效果（通常是在进行了循环时间测定完成后，造影扫描开始前，不要过早给予硝酸甘油）。对于因心功能导致心率快且波动较大的患者，除必要的药物外应静坐（卧）保持平静，适当给予纯氧吸入，流量为24L/min。重症患者应有心内科经管医生在场。3、 患者应去除身上饰物及紧身内衣，使患者处于较舒适当状态，同时也可避免内衣对电极的摩擦。VCT冠状动脉成像的影响因素1、解剖因素 血管管径越大的血管显示率与准确率越高，2mm的血管虽然可以显示，但是评价管腔有一定困难。2、受检者条件 患者的闭气不配合、心律不齐可以使采集及重建失败。冠状动脉搭桥术后金属夹、机械瓣置换术后、心内起搏器等可形成放射状高密度伪影而影响冠状动脉成像。