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“国酒茅台国之栋梁2013希望工程圆梦行动大型公益助学活动”助学金申请表姓 名性别姓名汉语拼音民族出生日期 年 月 日籍贯 省(区、市) 县(市、旗)身份证号码高中就读学校科别（文、理）高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)年级排第 名准考证号高考成绩录取院校院、系专业联系电话邮箱（或QQ）家长姓名父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 家庭详细地址邮政编码受助生办理个人银行账户资料户 名(申请学生本人的真实姓名)开户行名银行 分行 支行 分理处（储蓄所）账(卡)号申请理由(由学生本人填写100字以内的申请理由) 学生签名：高中学校推荐意见班主任签字： 校长签字(公章)：联系电话： 联系电话 年 月 日团 县 委审查意见负责人签字(公章)：联系电话：年 月 日省级青基会终审意见负责人签字：(公章)年 月 日“国酒茅台国之栋梁2013希望工程圆梦行动大型公益助学活动”助学金申请表（媒体）姓 名性别姓名汉语拼音民族出生日期 年 月 日籍贯 省(区、市) 县(市、旗)身份证号码高中就读学校科别高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)年级排第 名准考证号高考成绩录取院校（录取通知书复印件）院、系专业联系电话邮箱（或QQ）家长姓名父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 家庭详细地址邮政编码受助生办理个人银行账户资料（中国农业银行）户 名(申请学生本人的真实姓名)开户行名中国农业银行 分行 支行 分理处（储蓄所）账(卡)号申请理由(由学生本人填写100字以内的申请理由)学生签名：媒体推荐意见 签字(公章)：
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