上消化道出血课件_5

上消化道出血 基本概念上消化道出血指Treitz韧带 屈氏韧带 以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠的病变 胰 胆疾病和胃空肠吻合术后的空肠病变所致消化道出血 上消化道大出血在数小时内出血量达1000ml以上 出现急性周围循环衰竭者 上消化道大出血量是内外科常见的急症 病死率达8 13 7 病因与分类可归纳分为三大类疾病所致出血1 食管 胃 十二指肠疾病2 肝胆胰疾病3 其他系统疾病 食管 胃 十二指肠疾病溃疡和炎症最常见 肿瘤 损伤 a 医源性损伤 例如器械检查 放疗 射频治疗 肝动脉化学栓塞治疗 介入治疗后的剧烈呕吐可引起食管 贲门撕裂伤而出血 b 异物损伤 c 化学性损伤 强酸 强碱 血管病变 黏膜下血管瘤 动脉硬化破裂等 其他 重度钩虫病 临床常被忽视 结核 克隆氏病等 肝胆胰疾病门脉高压症 肝硬化最常见 门静脉炎或其血栓形成 肝静脉阻塞症 柏查氏综合症 以上疾病均可引起食管 胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血及肝源性溃疡出血 胆道出血 胆道炎症 肝脓肿 肝外伤 肝癌等 胰腺疾病 急性出血坏死性胰腺炎 胰腺假性囊肿 其他系统疾病血液病 特发性血小板减少性紫癜 再障性贫血 白血病均常见上消化道出血 尿毒症 急性感染 流行性出血热钩体病等 重度颅脑损伤 40 80 病人并发上消化道出血 多为黏膜应激性溃疡或糜烂所致 临床最常见的病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张急性糜烂出血性胃炎 非甾体类抗炎药 大量饮酒或应激 胃癌 临床表现呕血 黑便 贫血 急性周围循环衰竭是上消化道出血的主要临床表现 诊断诊断应从是否上消化道出血 出血量和大出血程度的判断 出血的病因和定位等判断 出血是否停止 首先应判断是否为上消化道出血呕血 黑大便提示上消化道出血 但不绝对 出血量和大出血程度估计无呕血 黑便 大便潜血试验阳性确定为出血者 失血量每天在5ml以上 黑大便确定为出血者 每天出血量在50 70ml以上 呕血 提示胃内至少积血250ml上消化道出血无临床症状 失血量500ml 全身循环血量10 出血病因和定位诊断系统病史及体检资料对诊断十分重要 急查血常规 血型 必要时及早作肛门指检 紧急胃镜检查 及时作腹部B超检查 必要时作上消化道双重对比钡剂造影以排除小肠平滑肌瘤 出血原因仍不明者 可作选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 放射性核素扫描检查 判断出血是否停止有以下征象者考虑为继续出血或再出血 反复呕血或黑便次数增多 大便色暗红伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经过有力措施治疗未能改善或改善后再度恶化 补液充足 尿量足的情况下血尿素氮持续升高 血红细胞 血红蛋白 红细胞压积继续下降等 具备上述之一者考虑继续出血或再出血 治疗措施一般急救治疗积极补充血容量食管 胃 十二指肠黏膜病变 糜烂或溃疡 出血局部应用止血药止血抗酸止血生长抑制素内镜介入止血血管造影栓塞和气囊止血外科手术止血 一般急救治疗绝对卧床 宜平卧 不主张头低位 抬高下肢 保持呼吸道通畅 立即合血 必要时吸氧 保持安静 必要时用镇静剂 留置胃管 便于观察和治疗 严密观察 观察BP P R 留置尿管并每小时记录尿量 观察是否继续出血 观察神志变化 观察肢体冷暖 皮肤与甲床的色泽 观察静脉充盈情况 特别是颈静脉 定期观察外周血象 血细胞压积 血小板计数 血尿素氮 中心静脉压测定并动态观察 必要时心电监护 控制饮食 呕血或剧烈呕吐者应禁食 积极补充血容量立即配血 尽快建立静脉通道 最好双通道 输液开始宜快 用生理盐水 林格氏液 中分子右旋糖酐或其他血浆代用品 右旋糖酐24h不宜超过1000m1 以免抑制巨核一吞噬细胞系统功能 加重出血倾向 休克病人应尽快输足全血 如果收缩压6 67kPa以下时 应加压输血 0 5h内输入500m1 输血时应注意 大量输血时应适当补充钙剂 每输入l000ml血应补钙1 0g 防止枸橼酸中毒 大量输入库存血时可引起高钾血症 应给予高渗糖 肝硬化病人宜用新鲜血 否则易诱发肝昏迷 避免发生肺水肿 尤其老年及心功能不全者 食管 胃 十二指肠黏膜病变 糜烂或溃疡 出血局部应用止血药止血盂氏液是具有强烈收敛作用的碱式硫酸铁 去甲肾上腺素 4 16mg加入生理盐水100 200m1分次口服或胃管注入 思密达 可激活 凝血因子而止血 硫糖铝粉 可中和胃酸并在黏膜上形成保护膜而止血 氢氧化铝凝胶 作用机制一中和胃酸并在黏膜上形成保护而止血 常用30 60ml口服或经胃管注入 用于溃疡病大出血效果好 凝血酶 可促使血液中纤维蛋白原迅速生成胶冻状态的纤维蛋白凝块而止血 2000 4000U加生理盐水100ml口服或胃管内注入 1次 6h 止血率90 9 中药止血大黄五倍子液 抗酸止血H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑及埃索美拉唑等可选用 机制 此类药物能提高胃内pH值 6时 以抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶 使胃内蛋白溶解活性减弱 从而使病灶面的血块 血痂 不被胃液溶解而达到止血或避免再出血 善得定机制 收缩静脉血管 减少血流量 抑制胃酸分泌而止血 用法 0 1mg皮下注射3次 d 内镜介入止血出血部位喷洒药剂 可选用去甲肾上腺素 孟氏液 凝血酶 立止血中药喷洒出血病灶 出血部位注射药物 可用肾上腺素 无水酒精 1 聚醚醇 生理盐水等 高频电凝止血 热凝止血 射频止血或微波止血 激光止血 冷冻止血 用液氮或液体CO2等冷却剂 止血夹止血 血管造影栓塞和气囊止血仅用于大出血手术危险性大的病例 选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 在对出血部位 做出正确诊断后 经导管向出血动脉注入栓塞剂而止血 将小气囊连在导管前端 随插管进入动脉 充填在出血的动脉而止血 止血率达50 急症手术止血手术指证 1 内科治疗24h无效的大出血病例 2 近期内反复多次大出血的病例 多不易止血 止血后极易复发 3 50岁以上溃疡病出血 多有动脉硬化 不易止血 4 长期溃疡病病人 溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁 5 出血合并幽门梗阻 穿孔或有癌变者 食管 胃底静脉曲张破裂出血降门脉压药物治疗气囊填塞内镜下止血硬化剂注射止血曲张静脉圈套结扎止血组织粘合剂止血经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血TIPS手术止血 降门脉压药物治疗1 垂体后叶素2 生长抑素及其类似药善得定 施他宁 气囊填塞双气囊三腔管是治疗食管 胃底静脉曲张破裂出血的有效方法 有效率达50 94 缺点 是有10 病人并发吸人性肺炎 而且病人痛苦 不易接受 疗效又不持久 不能降低门脉压 所以不能解决出血的根本问题 出血复发率也高达50 60 插管过程中有诱发和加重出血之危险 目前临床亦少用 内镜下止血硬化剂注射止血止血疗效 86 92 再出血少 20 30 并发症 多而严重 达30 左右 例如食管溃疡及穿孔 菌血症 针孔出血 食管狭窄 纵隔炎 脓胸 支气管肺炎等 临床不作首选方法 常用硬化剂有5 鱼肝油酸钠 5 乙醇胺油酸酯等 注射频度 急性出血期每周3次 后每周l 2次 再后每月1次 直至曲张静脉消失 曲张静脉圈套结扎止血曲张静脉圈套结扎止血是一种安全 有效 易于掌握的止血方法 目前多用于出血治疗 作此治疗后患过曲张静脉结扎处于4 10d有浅表溃疡 14 2ld愈合 组织粘合剂止血主要用于胃底静脉曲张的治疗 国产的组织粘合剂D TH 具有遇水 血液和组织液立即固化的特性 有明显的促进血液凝固的作用 5 10s即形成固体 副反应有胸痛 恶心 呕吐 发热 白细胞升高 3d后消失 技术要求高 难度较大 目前国内尚未广泛应用 经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血在各种止血方法无效而又不能紧急手术时 可用本法 可注入栓塞剂或硬化剂 使血栓形成而止血 TIPS手术止血 经颈静脉肝内门腔静脉分流术 适应证 1 门脉高压症引起的