忽视员工培训酿大祸.doc

行业资料：_忽视员工培训酿大祸单位：_部门：_日期：_年_月_日第 1 页 共 8 页忽视员工培训酿大祸一、事故经过xx年6月3日9时许，嘉善魏塘镇湾里村的嘉善建强船舶修理保养厂简某（死者，男，38岁，重庆市秀山县钟灵乡凯河村人）在为江苏籍运输船姜港联9166号的船舱两层板进行维修焊接的时，两层板下的底舱突然发生爆炸，简某被冲击波推至2米外，头部和左侧肩胛骨位置被爆炸飞溅物击中,当场死亡。事故直接经济损失11万元。由于当时爆炸场所为敞开式船舱,又是简秀华1人在作业,故没有造成重大人员伤亡和财产损失。二、事故原因分析（一）直接原因死者简某在无专业知识,且无人告知的情况下，未对船舱进行通风措施，便开始电焊作业。由于船底舱隔层中涂有防锈用的废机油，其中含有可燃液体，其挥发后与空气混合达到爆炸极限,并聚集在船舱底部,由于上面覆盖了两层板，形成一定程度上的密闭环境，气体无法逸出，当死者在用电焊焊接两层板时点燃底舱内的爆炸性混合气体引发爆炸，造成死者头部和左肩部重伤及全身多处轻伤，当场死亡。（二）间接原因嘉善建强船舶修理保养厂经营者沈某安全意识不强，未参加过法定的安全生产教育和培训，并缺乏与单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；厂里未建立健全安全生产责任制，安全管理制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，是导致该起事故发生的间接原因。三、事故责任认定（一）嘉善建强船舶修理保养厂未建立健全安全生产责任制,未完善安全生产规章制度和操作规程；未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。沈某作为生产经营单位主要负责人，安全意识不强，未能认真履行中华人民共和国安全生产法赋予的法定职责，未参加过法定的安全生产教育和培训，并缺乏与单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对这起事故负有主要领导责任。（二）简某（死者），自我保护意识不强，缺乏对船舶涂装作业的安全知识，对工作区域存在的危险因素没有进行任何防范措施，盲目作业，对这起事故负有直接责任。四、处理意见（一）根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规的规定，建议由县安监局对嘉善建强船舶修理保养厂经营者沈某给予相应的行政处罚。（二）鉴于事故的直接责任者简某，已在本事故中死亡，不再予以追究责任。五、防范措施（一）嘉善建强船舶修理保养厂应对这起事故暴露的隐患引起足够的重视，切实加强船舱等有限空间内电气焊、气割等明火作业的安全管理和事故隐患排查。（二）嘉善建强船舶修理保养厂要建立健全安全生产责任制、安全管理制度及操作规程等安全规章制度，落实安全管理措施；按规定保障安全生产资金投入，保证安全技术措施落实；危险作业区域要悬挂安全警示标志标识。（三）嘉善建强船舶修理保养厂经营者及其他工人进行安全培训教育，提高安全管理水平和安全意识；电焊、气割等特种作业人员必须定期考核，持有效证件上岗作业。（四）嘉善建强船舶修理保养厂应立即召开安全生产工作会议，通报6.3死亡事故，分析事故原因，提高员工的安全生产意识，吸取事故教训，敲响警钟，对生产现场进行安全检查，整改并消除各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。（五）魏塘镇人民政府要向所管辖的生产经营单位通报该起事故的情况，组织开展安全生产大检查，排查事故隐患，在生产经营单位开展安全生产整治活动，吸取教训，举一反三，防止类似事故的再次发生。第 4 页 共 8 页忽视规程是触电的根源电力事业的发展促进了工业、农业、国防和科学技术的发展，电气事故的发生也会造成电气设备的毁坏，给国民经济造成很大的损失，甚至造成人员伤亡。通过大量事故的统计资料分析，造成触电事故发生的原因，主要是由于有关人员缺乏安全技术知识或违反规程，忽视规程，习惯性违章所致。从事电气工作，保证安全的组织措施有：(1)工作票制度；(2)工作许可制度；(3)工作监护制度；(4)工作间断、转移和终结制度。因为电网调度人员对未办理许可手续的设备，在需要时随时都可能对其送电而造成突然来电。另外，即使看到其它单位已在工作，自己未办理许可手续，也同样不得擅自进行工作。因为其它单位工作一结束就会向调度人员汇报完工，也同样会造成突然来电。办理工作许可手续应严肃，并填写好各种记录，不许口头相约。例如：某供电部门在一次线路清扫时，本单位有外线、检修两个班组人员作业，并办理了工作许可手续。用电单位在停电期间也要进行设备检修，但是，没有认真办理工作许可手续，只是与变电所值班人员口头相约了停电时间。供电部门的工作人员忘记了与用电单位相约一事，将线路送电，造成了一起严重的死亡未遂事故。在办理好了工作许可手续的停电设备上工作，也还是有突然来电的危险。(1)由于调度误令或值班员误操作，造成对停电设备误送电。例如：xx年3月16日7：30时，某电网调度人员向变电所值班人员下预令605#：328#申请书申请637#、639#、641#、643#、645#、647#、649#7条配电线路停电，工作任务是配出线避雷器断引；另一车间336#工作票申请643#线路停电，工作任务是更换避雷器。8：30时变电所执行605#令，8：35时执行完毕。8：56时/328#工作结束，消票(326#工作票还在工作)。8：57时调度下令，将637#、639#、641#、645#、647#、649#六条线路送电。变电所值班人员不认真执行操作规程，不拟令、不模拟、无票操作。误将仍有人工作的643#线路送电，造成一起严重的死亡未遂事故。(2)停电设备和带电设备交叉跨越，由于工作时发生导线弹跳或掉落，造成和带电设备相碰或接近，使停电设备突然带电。例如：某电力部门，折停一条10kv线路时，钩住下面的低压导线(该低压导线已停电但未接地)未引起注意，结果在拉10kv导线时，又使该低压导线和与其交叉的10kv带电线路相碰，造成拉线的人员触电而亡。(3)附近带电设备的感应，特别是当临近平行架设的带电线路流过单相接地短路电流(指中性点直接接地系统)或两相不同地点接地短路电流时，对停电设备的感应，使停电设备意外地带有危险电压。(4)停电的低压系统和另一带电的低压系统的零线相通时，由于零线接地不良等原因，可能从零线意外地窜入高电位。从以上各事例可以看到，为防止突然来电造成的危害，只是执行工作票制度，工作许可制度，工作监护制度，工作间断、转移和终结制度等保证安全的组织措施还很不够。还要认真做好停电、验电、装设接地线(先接接地端，后接导体端)、悬挂标本牌和装设遮栏等保证安全的技术措施。其中将停电设备三相短路接地是一项非常重要和关键的防护性措施。下面举例说明在工作中不认真遵守安全规程所造成的危害。某变电所要对某一10kv开关柜下网门内的乙刀闸进行检修，断开断路器，拉开乙、甲刀闸，并且验电后确认此时设备已不带电。检修人员以工作不方便为由，没有装设地线。大约十分钟后，用电单位将电反送到乙刀闸负荷侧，致使检修人员电击而亡。事故发生了，造成的损失和后果不可挽回。但是，我们不应该忘记这血的教训，而应从中认真吸取经验和教训。在工作中要警钟常鸣，牢固树立安全第一的思想。虽然电气工作存