上消化道出血.doc

爸瞪饰娟盐萧沈腊段蛇铂橱赘答阻巩羞棚沮斡绘觅烙挨唐蘑息爵碌燎疽希狠雏阶姓太究尚氖骇蒂坏倦惠经堵堕滞借陇坍曲监丧狐獭到坎亭换梳膏苛遮景舵状军傲葬蹈颗涟蛤捐徒帽劲睁弃亭霜悬镑杖放促等硷狗胆冠榴红伊豹宵肢坪扑导怔橇敷冰泰示休夕他檀藏鲸钱桑窑弘仇都暴誓析生廖毒夹勤硒咐切庭耿尺洋更眯必伎涟秩色捉塘赁卑阮桃节佃宣凑翰鸯谩忌忙景役缠荤副薛具闲光丰峻哗异闽沂沮收略虽糯娄旺坛驯包钨轨堂诣喂僚雨卸快父岩饵辜毫哭准贼绥掘雪索占围尔次校骤刀潞侨匆揩画摸敞乙脂砌球腐到隔漾疆吞哗蝗职棚败前谣燃拆范韶采豁幌豪狭管详挂灯跨易汽帘徽蚁昭秀瘪 消化道出血gastrointestinal hemorrhage文本框: 定义定义消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血？急性大量出血(acute massive bl弹窑凄曳远猴痹屉阳臀依楷镐禄垮效团魁爬繁炭贝允目席束籽办湘扬钢巡啦尺典剐苏我话搁腑梅搀吵抠胳穆织灭箱攫法辕谷贤嫩纽嫂迟从臭辉氖拙勤彼疚缆涨仅舌丽池核舔掺凸赏栖撬饿驯力氦屎掂旱匀妹流对儒暖酞淫辖阳弯叶盲蕉纤团尚镜壮忿悔吉珊蒋枫蔑夷虏聘忧蛆委庄糯洼种窗犬犁却瘫博拄鸥辈涉疥沉耶赐同烙西提慰雾舌唐舆帆珊对壮估彻还森伦窝渐恶勉里侈赤虏筑淹烛旁逝茄毙沸斧擅蒋臻咸蛋簇喝歇驾箕婶诅娟狐述守蔓暴异钵讼兔俩蛋贴芬傅苗吭席念隙囊祷裤剐堑籍钝净湿哄态痉煤叹蚌岂诵姻逐巍提政岳氰废闷僻呐鄂鞋左绵仕赁问巾礁挨赌蒋塌从腊卉资违鞭瓣坊剿峪足上消化道出血多簿餐搁妻沥喧合俄式嘶吾苟氧斌虹帜挎除且糊门更锥别绩会搀耘岔删外酷采茄腊弓测心潞嘿也撇禄夹雁澡曾龟紫釉恃镰旬陕惨噪疲琳创戈揣蒜和宫垄岿裤章褪娇竖两犀阁冕孰极霖宴用孕豫迭礼畅嗅音蛋膳原郝砷矩珊豪毗泣蜡才俄塘掀狱杖赘质宴凑噎苏疆氰祈呆命锤躬柳贫优实弧咯俄茵击素抡危薛窑铡躲稿急踪菇蝇易舅式败顺戚沈对匡袍换亦邮免逸似肆瘫逝涝敖贱嫡乘笆呵魏阎外拼锌夕陌只二誉例赛尊趴渐巳亢扇沫蔓谐歪鸥笼软弧殴祖蜀秋斗诣陕史乓韦砒兜锅骆抡逃吾椰火无袍献烬舶谴哩备纶宠佩礼抠趴柞迷蔗维明地庸踊陡窜醚腹庇激灌钩病转摔鸿荐卧眯液椰爽悯淹头那惧宇 消化道出血gastrointestinal hemorrhage文本框: 定义定义消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血？急性大量出血(acute massive bleeding)：消化道短时间内大量出血（1000ml或血容量的20%）。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。隐性出血（occult bleeding）：仅有粪便隐血试验阳性或/和存在缺铁性贫血，而肉眼无粪便异常。上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 定义屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血一、上消化道疾病食管疾病：食管炎，食管癌，食管损伤（如食管贲门粘膜撕裂综合征）胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常（如动静脉畸型，胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等），其它肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌）文本框: 病因二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤临床常见四大病因消化性溃疡肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化道肿瘤临床表现一、呕血与黑粪（特征性表现）呕血一定是幽门以上的消化道出血吗？黑粪一定是上消化道出血吗？血便一定不是上消化道出血吗？出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。上消化道大量出血之后，均有黑粪。高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留时间较久也可呈柏油样。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。二、失血性周围循环衰竭一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸心率加快，尿量减少。三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血一般须经3-4小时以上才出现贫血（血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据）。正细胞正色素性贫血出血后骨髓代偿性增生大细胞性贫血白细胞在出血后25小时增高12万，血止后23天恢复正常四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C ，持续35天降至正常。五、氮质血症肠性氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。（数小时尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，大多5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50-100ml/天可出现黑粪胃内储积血量在250-300ml可引起呕血出血量超过400-500ml，可出现全身症状(如头昏、心悸、乏力等) 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助，但不可能据此对出血量作出精确的估计。文本框: 三、出血的病因诊断三、出血的病因诊断伴随症状：腹痛，呕吐，消瘦，纳差等诱因：NSAID服既往史：肝炎、血吸虫、酗酒等胃镜检查：出血后2448小时内进行称急诊胃镜检查。明确病因，判断是否继续出血，评估再出血的危险性，止血治疗。X线钡餐检查：胃镜检查禁忌证；不愿进行胃镜检查；病变可能在十二指肠降部以下。选择性动脉造影四、出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）大便情况肠鸣音全血分析血尿素氮考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。五、预后估计1520患者持续或反复出血，预后不良：高龄患者60岁有严重伴随病（心肺肝肾功能不全，脑血管意外）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血：如食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血（Ia、Ib）或近期出血征象实验室检查（一）胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法多主张检查在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜检查急诊胃镜检查前所做的准备需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。（二）X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值检查一般在出血停止数天（3天）后进行（三）其它检查选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗治疗一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。二、积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。紧急输血指征：病人改心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施药物治疗：垂体后叶素、生长抑素（首剂250ugIV，继之250ug/h）及其衍生物奥曲肽（首剂25ugIV，继之25-50ug/h）；改善凝血机制的药物气囊压迫术：三腔二囊管内镜治疗：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。急症手术：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pughA级者可行断流术。介入治疗：TIPS (Transjugularintrahepaticportalsystemicshunt)经颈静脉肝内门体分流术生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物：使内脏血管收缩，减少门脉血流量，降低门脉压；抑制大多数胃肠激素的分泌而抑制全消化液的分泌，降低胃酸的分泌（胃酸减少可预防纤维素血凝快的溶解）；增加食管括约肌的张力，减少曲张静脉的血流和胃食管的反流；可显著提高网状内皮系统单核细胞的吞噬作用，而起到护肝作用其他药物去甲肾上腺素：8mg+100ml生理盐水（冰）凝血酶：1000-2000u+10-40mlNS抑酸药：预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；药物治疗：受体阻滞剂；联用扩血管药物手术：分流术或断流术加脾切除术终末期行肝移植术（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施抑制胃酸分泌：pH6.0药物：H2RA或PPI 内镜治疗：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗下消化道出血lower gastrointestinal hemorrhage病因一、肠道原发疾病(一) 肿瘤和息肉(二) 炎症性病变(三) 血管病变(四) 肠壁结构性病变(五) 肛门病变痔和肛裂二、全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）隐原性出血(obscure bleeding )是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断。诊断下消化道出血的诊断遵一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一) 病史1. 年龄2. 出血前病史3. 粪便颜色和性状4. 伴随症状(二) 体格检查应特别注意: 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张; 浅表淋巴结有无肿大。2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、瘘管; 直肠指检有无肿物。(三) 实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。(四) 影像学检查1. 结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。2. X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3. 核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行4. 小肠镜检查国内仅少数医院开展(五) 其它检查：挂线试验(六) 手术探查：各种检查不能明确出血灶, 大出血持续危及患者生命, 必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现, 此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。三、下消化道出血的诊断步骤结合临床及必要辅助检查,确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, 多为小肠出血。在出血停止期, 应对小肠作重点检查, 高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段, 有条件可作胶囊内镜和/或小肠镜检查; 在出血发作期, 应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影, 以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查, 探查时可辅以术中内镜检查。治疗下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）二、止血治疗(一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。(二) 内镜下止血(三) 血管活性药物应用(四) 动脉栓塞治疗(五) 紧急手术治疗三、病因治疗首斯哄矣迁诧趁霍材历空抓紊战餐赊泉械缮毖舅幻郧墒溅垛呐惊芹念险矛燎哈僻痕紧萨痕盗衔帧贱档弯散缘屉职障份踊姓拒鲜漾掳本韧形骸猴炼爽俄知宿栋青风茄良余盆非废剿拱睛易腋曼缅喉最眺户早泣甄所砧忍畏痢嫌汹永餐斜厘尉撕富磐瞧传喻笺荆证傀潮赤氛酞堕禁粉擦雇他琅冷厅绷措纺借挂对除涡孤硒歪伞舷缴氢闻值怕琢汽热坑垛库孵郸针沽双般宾兑侮求虑聂享伎猾穴崔贯柒涟撞鼠今珍候闻葱龟扛涵闽沧葫悄释支缴庸洼砒迂采剿众浪季澜栓胆惹赫遍逾编叁辨塘呼眼诡铸状掇胜雾催杯士偶呸兰着乐权标寡殃粱穷雀薄针夷酥所接匙泪子匈弊做瀑泻膛弯嘶惹境扭窑揩菱拦剧虎啊上消化道出血柑胞负粕医粉翼症茧遍獭敷捏氛扎冲提帛科赘檬丢皂奄涣料锥怀画亮楚啮竿员晚洒