中国科学院院地合作贡献奖申请表.doc

附件:中国科学院院地合作贡献奖申请表1. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（研究所填报）2. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（平台型技术转移中心/育成中心填报）3. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（中介型技术转移中心填报）4. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（院投资企业填报）5. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（相关研究所填报企业社会化改革）6. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（相关研究所填报清理不良企业）7. 中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（分院填报）8. 中科院院地合作贡献奖科技副职优秀团队申请表9. 中科院院地合作贡献奖科技副职先进个人申请表10. 中科院院地合作征求地方意见表（科技副职个人）11. 中科院院地合作征求地方意见表（科技副职团队）12. 中科院院地合作贡献奖先进个人（管理类）申请表13. 中科院院地合作贡献奖先进个人（科技类）申请表中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（研究所填报）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位院地合作工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 分院（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（平台型技术转移中心/育成中心填报）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位院地合作工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 分院（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（中介型技术转移中心填报）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位院地合作工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 分院（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体奖申请表（院投资企业填报）申请单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申请单位院地合作工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 国科控股公司（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（研究所填报-企业社会化改革）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位企业社会化改革工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 国科控股公司（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 国科控股公司（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体申请表（研究所填报清理不良企业）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位清理不良企业工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 推荐单位意见负责人（签名）： 国科控股公司（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 国科控股公司（盖章）：年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖先进集体奖申请表（分院填报）申报单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）推荐单位联系人姓名及联系方式(电话/电邮）申报单位院地合作工作简要总结（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页）：申报单位意见 负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章） 年 月 日评审委员会意见经评审委员会审议、通过，评为集体 等奖。 评审委员会主任（签名）：年 月 日备注中科院院地合作贡献奖科技副职优秀团队申报表团队名称联络员任职区域所属分院联系人联系电话团队人员情况姓名派出单位任职单位及职务上任时间离任时间一、经济效益情况 1为地方成功引进院内项目数/人均 个以项目协议或合同书复印件为依据 2为地方成功引进院外项目数/人均 个 3为地方引进资金总额/人均 万元二、院地合作活动1在地方牵头组织科技扶贫活动次数/人均 次2在地方牵头组织科技支农活动次数/人均 次3在地方牵头组织科普宣传活动次数/人均 次 4牵头举办院地项目对接活动/人均 次三、获奖情况1荣获省、部级政府奖励或表彰共计 次以奖励证书复印件为依据2荣获市级政府奖励或表彰共计 次3荣获县级政府奖励或表彰共计 次四、调研报告及建言献策情况1为地方撰写调研报告篇数/人均 篇以报送的复印件为依据2为地方发展建言献策篇数/人均 篇 团队事迹材料（1000-1300字，详细内容和证明材料另附页） 任职区域所属分院意见经检查核实，其所填写内容与相关材料均为属实。负责人(签名)： 分院（盖章）年月日院地合作局意见建议评为中国科学院科技副职优秀团队。负责人(签名)： 院地合作局（盖章）年月日院评审委员会意见经评审委员会审议通过，评定为中国科学院科技副职优秀团队。评审委员会主任(签字)：年月日备注中科院院地合作贡献奖科技副职先进个人申报表姓名性别出生年月派出单位科技副职任职单位及职务上任时间离任时间一、经济效益情况1为地方成功引进院内项目数 个以项目协议或合同书复印件为依据2为地方成功引进院外项目数 个 3为地方引进资金总额 万元二、院地合作活动1在地方牵头组织科技扶贫活动次数 次2在地方牵头组织科技支农活动次数 次3在地方牵头组织科普宣传活动次数 次 4牵头举办院地项目对接活动 次三、获奖情况1荣获省、部级政府奖励或表彰共计 次 以奖励证书复印件为依据2荣获市级政府奖励或表彰共计 次3荣获县级政府奖励或表彰共计 次四、调研报告及建言献策情况1为地方撰写调研报告共计 篇以报送的复印件为依据2为地方发展建言献策共计 篇 评选年度个人事迹材料（600-800字，详细内容和证明材料另附页）：）本人签字： 年 月 日派出单位意见 同意 负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日任职区域所属分院意见经检查核实，其所填写内容与相关材料均为属实。负责人(签名)： 分院盖章：年月日经办人： 电子信箱地址： 联系电话：初评意见建议评为中国科学院科技副职先进个人。负责人(签名)： 院地合作局盖章：年月 日评审委员会意见经评审委员会审议通过，评定为中国科学院科技副职先进个人。负责人(签名)： 盖章：年月日备注请科技副职本人在提交申请表前务必在“个人事迹材料”栏中签字中国科学院院地合作征求地方意见表（科技副职个人）姓名上任时间离任时间地方任职单位职务一、履行地方政府工作职责情况优秀良好好一般差二、廉洁自律情况优秀良好好一般差三、请根据科技副职本人在其任职岗位上的表现，给予客观公正的总体评价（在选项下画“”）优秀良好好一般差如有具体评价意见请填写： 地方主管领导（签名）： 盖章： 年 月 日备注由本部门主管领导或上级主管部门领导签字盖章有效。分院主管部门： 经办人： 联系电话：中国科学院院地合作征求地方意见表（科技副职团队）团队名称团队人员姓名及职务联络员请根据科技副职团队成员在其工作中的表现情况，给予客观公正的总体评价（在选项下画“”）优秀良好好一般差如有具体评价意见请填写： 地方主管领导（签名）： 盖章：年 月 日备注由团队所在地市主管领导或上级主管部门领导签字盖章有效。分院主管部门： 经办人： 联系电话：被推荐人姓名：（照片）电话/手机：电邮地址：推荐单位名称电话/手机：电邮地址：院地合作基本情况建章立制促进本单位制定院地合作工作计划是 否促进完善本单位院地合作制度是 否院地合作活动本年度组织院地项目对接活动次数本年度成功转移本单位产业化项目次数院地合作经济效益近3年推介院项目本年度实现的销售收入（万元）本年度推介院项目本年度实现的销售收入（万元）本年度实现的销售收入增幅（%）文字说明：（600-800字，详细内容和证明材料另附页）中科院院地合作贡献奖先进个人（管理类）申请表推荐单位意见 负责人（签名）： 推荐单位（盖章）： 年 月 日 分院意见负责人（签名）： 分院（盖章）： 年 月 日 初评意见负责人（签名）： 院地合作局（盖章）： 年 月 日评审委员会意见 评审委员会主任（签名）： 年 月 日备注35中科院院地合作贡献奖先进个人（科技类）申请表被推荐人姓名：（照片）电话/手机：电邮地址：推荐单位名称电话/手机：电邮地址：院地合作基本情况院地合作项目产生的效益本年度技术转移/成果转化产生的经济效益（万元）本年度技术转移/成果转化产生的院内收益（万元）本年度技术转移/成果转化产生的社会效益（万元）参加