诊断学期末复习重点——诊断7麻醉2班出品.pdf

第二临床 10 麻醉 2 班 出品 1 第一篇第一篇问问诊诊 大纲要求 大纲要求 一 了解 问诊的重要性及问诊的方法和技巧 二 掌握 问诊的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 熟悉婚 姻史 月经史 生育史 家族史 三 了解问诊的注意事项 学习重点 学习重点 问诊 inquiry 是医师通过对患者 知情人进行系统询问获取病史资料 经过综合分 析而作出临床诊断的一种方法 是病史采集 historytaking 的主要手段 主诉 chief complaint 患者感受到的最主要的痛苦 症状 symptoms 或体征 signs 及其持续时间 即本次就诊最主要的原因及其持续时间 一 一 问诊的重要性 问诊的重要性 1 是诊治患者的第一步 2 是必须掌握的基本功 3 是医患沟通 建立良好医患关系的最重要时机 4 是为进一步选择其他检查提供线索的依据 5 是现代科学技术 仪器先进设备所不能替代的 二 二 问诊内容问诊内容 1 一般项目 general date 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 入院日期 分 记录日期 分 病史陈述者及可靠程度 要求 项目齐全不漏项 病史陈述者非病 人应注明其关系 要写实足年龄 2 主诉 chief complaint 主要症状 体征 时间 患者感受到的最主要的痛苦 症状 symptoms 或体征 signs 及其持续时间 即本 次就诊最主要的原因及其持续时间 主诉与第一诊断要一一对应 要求 1 语言精炼 简明扼要 一般 15 20 字 2 用医学术语 一般不用诊断用语 3 主诉应与第一诊断相符 4 主诉多于一项者 按发生先后列出 3 现病史 history of present illness 1 起病时间 地点 环境 情况 缓急 起 2 发病原因和诱因 因 3 主要症状的部位 性质 程度和持续时间 症 4 病情的发展与演变 进行性 间歇性 加重 缓解 加重 缓解的原因 变 5 伴随症状 勿忽略阴性症状 随 6 精神 饮食 睡眠 二便 体重改变情况 食 7 是否到过医院就诊 作过哪些检查 有无诊断 病历 诊断证明 诊 8 有无治疗 药物剂量 用法 疗效 毒副作用 治疗的情况及效果如何 治 4 既往史 past history 1 既往健康状况 2 曾患疾病 慢性病 传染病与现有病关系密切的疾病 3 外伤手术史 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 2 4 预防接种史 5 药物 食物过敏史 6 系统回顾 头颅五官 呼吸 循环 消化 泌尿 造血 内分泌与代谢 神经运动 5 个人史 personal history 1 社会经历 2 职业及工作条件 3 习惯与嗜好 4 冶游及吸毒史 5 小儿生长发育史 儿科病历 6 婚姻史 merital history 未婚 已婚 再婚年龄 配偶情况 7 月经史 menstrual history 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间 LMP 月经周期 天 或绝经年龄 8 生育史 childbearing history 初孕年龄 妊娠生育情况 计划生育 有否干扰生育疾病 9 家族史 family history 父母 兄弟姐妹 子女的健康与疾病情况 三 问诊的方法与技巧三 问诊的方法与技巧 1 问诊开始时 消除患者紧张情绪 1 先作自我介绍 说明职责 2 消除患者紧张情绪 3 保护患者隐私 4 使用恰当的语言和体表语言 拉近医患关系 2 问诊一般从主诉开始 逐步深入进行有目的 有层次 有顺序的询问 3 尊重患者的述说 尽量让患者自己讲述病情 必要时灵活地把语题转向 4 过渡语言 5 根据具体情况采用不同类型的提问 1 一般性提问 或称开放式提问 现病史 过去史 个人史等每一部分开始时使用 2 直接提问 常用于收集一些特定的细节 3 应避免诱导性或暗示性提问 6 注意系统性和目的性 7 询问病史每一部分要归纳小结 8 避免使用医学术语 9 有时要核实病人提供的信息 10 体态语言的运用 11 适当赞扬病人 争取合作 12 询问病人的经济情况 表示关心和信任 13 了解和理解病人 14 医生讲话要让病人理解 15 慎重回答病人提出的问题 16 问诊结束语 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 3 1 问诊结束时 应谢谢病人的合作 2 下一步对病人的要求 3 接下来做什么 4 下次就诊时间或随访计划等 四 重点问诊方法四 重点问诊方法 重点的病史采集 focused history taking 是指针对就诊的最主要或 单个 问题 现病史 来问诊 并收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的资料 五 特殊情况的问诊技巧五 特殊情况的问诊技巧 1 缄默与忧伤 应注意观察病人的表情 目光和躯体姿势 为可能的诊断提供线索 另一方面 也要以尊重 的态度 耐心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感 鼓励其客观地叙述其病史 2 焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受 注意其语言的和非语言的各种异常的线索 确定问题性质 3 多话与唠叨 1 提问应限定在主要问题上 2 根据初步判断 在病人提供不相关的内容时 巧妙地打断 3 让患者稍休息 同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况 4 分次进行问诊 告诉患者问诊的内容及时间限制等 但均应有礼貌 诚恳表述 切勿 表现得不耐心而失去患者的信任 4 愤怒与敌意 1 采取坦然 理解 不卑不亢的态度 尽量发现患者发怒的原因并予以说明 2 提问应该缓慢而清晰 内容主要限于现病史为好 对个人史及家族史或其他可能比较 敏感的问题 询问要十分谨慎 5 多种症状并存 抓住关键 把握实质 由精神因素引起 一经核实 不必深究 必要时可建议其作精神 检查 6 说谎和对医生不信任 给予恰当的解释 避免记录下不可靠不准确的病史资料 7 文化程度低下和语言障碍 问诊时 语言应通俗易懂 减慢提问的速度 注意必要的重复及核实 8 重危和晚期患者 重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝 孤独 违拗 懊丧 抑郁等情绪 应特别关心 引导 其作出反应 9 残疾患者 需要更多的同情 关心和耐心之外 需要花更多时间收集病史 10 老年人 年龄一般不妨碍提供足够的病史 但因体力 视力 听力的减退 部分病人还有反应 缓慢或思维障碍 可能对问诊有一定的影响 11 儿童 小儿多不能自述病史 须由家长或保育人员代述 12 精神疾病患者 对有自知力的精神疾病患者 问诊对象是患者本人 对缺乏自知力的患者 其病史是从患者 的家属或相关人员中获得 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 4 第十章第十章全身体格检查全身体格检查 大纲要求 大纲要求 无 学习重点 学习重点 全身体格检查 complete physical examination 是临床医生必备的基本功 主要用 于住院病人 健康人全面的体格检查等情况 它是指面对具体病人或受检者从头到脚 全面 系统 井然有序地进行全身各部分的体格检查 一 一 大体要求大体要求 1 以病人为中心 关心爱护病人 2 医师应站在病人的右侧 3 检查病人时光线应适当 室内应温暖 环境应安静 4 全身体格检查时应力求全面 系统 同时注意重点突出 5 体格检查要按一定顺序进行 避免重复和遗漏 避免 反复翻动病人 并注意保护隐私 6 应注意左 右及相邻部位等的对照检查 7 根据病情变化进行复查 二 二 基本要求基本要求 从头到脚分段进行 检查顺序 1 卧位患者 一般情况和生命征 头颈部 前 侧胸部 然后取坐位 后背部 肺 脊 柱 肾区 骶部 卧位 腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系 统 最后站立位 2 坐位患者 一般情况和生命征 上肢 头颈部 后背部 肺 脊柱 肾区 骶部 然 后取卧位 前胸部 侧胸部 心肺 腹部 下肢 肛门直肠外生殖器 神经系统 最 后站立位 三 三 基本项目基本项目 具体参考书本 P214 P218 头颈部 前 侧胸部 背部 腹部 上肢 下肢 肛门直肠外生殖器 仅必要时检查 共济运动 步 态与腰椎运动 四 四 特殊情况的体格检查特殊情况的体格检查 1 智力障碍患者难以很好地配合检查 医生要有耐心 不必急于求成 必要时可分段进行 也可让亲属在旁 以减少患者顾虑 2 情绪障碍或有精神疾病的患者 可嘱家人在场抚慰患者与医生合作 借机尽快完成检查 必要时给予镇静或适当约束 捆绑 3 病重或生理缺陷患者的检查 检查时可能需家属或助手帮忙应特别注意检查与主诉和现病 史有关的器官系统检查顺序允许酌情改变 4 检查条件不佳的情景 需要备好必要的检查器械 检查结束后应将用过的一次性消耗品装 袋处理 其余器械应清洁消毒后才能再次使用 5 紧急情况下的体格检查灵活应对 首先检查生命体征 然后完成重要器官的检查 不求 全面 系统 但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现 五 五 老年人体检时特别注意事项老年人体检时特别注意事项 定期体检 建立健康档案 检查方法灵活机动 初步的精神状态检查 注意视力 听力下降程度 测量血压最好包括坐 卧 立位 并双侧对称 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 5 第三篇第三篇病历书写病历书写 大纲要求 大纲要求 一 了解 常用医疗文件 二 掌握 住院病历书写的格式和内容 学习重点 学习重点 病历 case history 是指医生根据对患者进行调查研究 将收集到的资料 进行分 析 归纳 整理形成的临床医疗工作的全面记录 一 一 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求 1 内容真实 书写及时 1 病历书写内容应客观 真实 准确 完整 重点突出 层次分明 2 及时记录 门诊病历及时书写 急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写 住院病 历 入院记录应于次日上级医师查房前完成 最迟应于患者入院后 24h 内完成 危急患者的 病历应及时完成 抢救危急患者应在抢救结束后 6h 内据实补记 并注明抢救完成时间和补 记时间 3 各项记录应注明年 月 日 急诊 抢救等记录应注明至时 分 采用 24h 制和国际 记录方式 2 格式规范 项目完整 1 无内容者应写 或 2 采用国家法定度量单位 3 各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历 3 表述准确 用词恰当 要运用规范的汉语和汉字书写病历 要使用通用的医学词汇和术语 力求精炼 准确 语句通顺 标点正确 4 字迹工整 签名清晰 病历书写字迹要清晰 工整 不可潦草 便于他人阅读 凡作记录或上级医师修改后 必须注明日期和时间 并由相应医务人员签署全名 以示负责 5 审阅严格 修改规范 1 下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名 2 实习医务人员 试用期医务人员 毕业后第一年 书写的病历 应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅 修改并签名 修改病历应在 72h 内完成 上级医师审核签名应在 署名医师的左侧 并以斜线相隔 3 在书写过程中 若出现错字 错句 应在错字 错句上用双横线标示 不得采用 刀刮 胶粘 涂黑 剪贴等方法抹去原来的字迹 6 法律意识 尊重权利 在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权 二二 病历书写的种类 格式与内容病历书写的种类 格式与内容 一 住院期间病历 病人住院期间应书写住院病历 广义的住院病历包括完整病历 即狭义的住院病历或表 格式住院病历 和入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 手术 记录等 因相同的病再次住院可书写再入院病历 1 住院病历 住院病历是最完整的病历模式 因此每个医学生 实习生 住院医师必须掌握 一般 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 6 由实习生或住院医师书写 要求在病人人院后 24h 内完成 1 住院病历内容 基本同问诊内容 a 一般项目 general data b 主诉 chief complaints c 现病史 history of present i11ness d 既往史 past history e 系统回顾 review of systems f 个人史 personal history g 婚姻史 marital history h 月经史 menstrual history 生育史 childbearing history i 家族史 family history j 体格检查 k 实验室及器械检查 l 病历摘要 m 诊断 2 表格式住院病历 表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写 内容和格式与前述住 院病历相同 采用表格式记录简便 省时 亦有利资料储存和病历的规范化管理 初学者应 首先学会书写完整病历 而不能依靠表格 待书写熟练之后 为了临床工作需要 再使用表 格式住院病历 二 住院期常用医疗文件 1 入院记录 入院记录由住院医师 或床位医师 书写 其内容和要求原则上与住院病历相同 但 应简明扼要 重点突出 必须 24h 内完成 其主诉 现病史与住院病历相同 其他病史 和体格检查可以简明记录 免去系统回顾 摘要等 2 再次住院病历 记录 患者再次住院时 应在病历上注明本次为第几次住院 3 24h 内入 出院记录或 24h 内入院死亡记录 1 入院不足 24h 出院的患者 可以书写 24h 内入 出院记录 2 入院不足 24h 死亡的患者 可以书写 24h 内入院 死亡记录 4 病程记录 病程记录是指继住院病历或人院记录后 经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续 性记录 内容包括患者的病情变化 重要的检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会 诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近 亲属告知的重要事项等 1 一般病程记录 a 病人自觉症状 情绪 心理状态 饮食 睡眠 大小便情况 b 病情变化 症状 体征的改变或有何新的发现 各项实验室及器械检查结果 以及结 果分析评价 c 各种诊疗操作的记录 d 对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据 e 治疗情况 用药理由及反应 医嘱变更及其理由 f 家属及有关人员的反映 希望和意见 g 记录时间及签名 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 7 2 特殊病程记录 a 首次病程记录 应当在患者入院后 8h 内完成 注明书写时间 b 上级医师查房记录 系指上级医师在查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前 治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录 c 疑难病例讨论记录 指对于危重或诊治有困难的病例 由科主任或副主任医师以上医 师组织有关医务人员对患者的诊断治疗进行讨论的记录 d 会诊申请和会诊记录 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 e 转出 人 记录 系指患者住院期间需转科时 经转入科室会诊并同意接收后 由转出 科室和转入科室经治医师分别书写的记录 f 交 接 班记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医 师于接班后 24h 内完成 g 阶段小结 患者住院时间较长 病情有重大转折或超过一个月者可作阶段小结 h 抢救记录 当患者病情危重时 抢救过程需要书写记录 由参加抢救的医师在抢救结 束后 6 小时内据实补记 i 手术前讨论记录 系指患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术 j 术前小结 包括 一般项目 病历摘要 术前诊断 诊断依据 手术指征 拟施行手 术名称和方式 手术日期 拟行麻醉方式 术前准备情况 k 麻醉记录 一般情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药 手术中病人出现的异常情况和处理经过 手术起止时间 麻醉效果及麻醉医师签名 l 手术记录 指手术过程的记录 应在手术后及时 当日 当班 完成 m 手术后病程记录 第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时书写 n 出 转 院记录 系经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 在患者出 转 院时 及时完成 n 死亡记录 指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录 应在患者死亡后及 时完成 最迟不超过 24h o 死亡讨论记录 系指对死亡病例进行讨论分析意见的记录 由科主任或副主任 医师以上职称的医师主持 讨论在患者死亡一周内进行 特殊病例及时讨论 5 同意书 略 二 门诊病历 1 书写要求 门诊病历封面应设有姓名 性别 出生年月 民族 婚姻 职业 住址 工作单 位 药物过敏史 身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整 每次就诊均应填写就 诊日期 年 月 日 和就诊科别 急危重患者应注明就诊时间 年 月 日 时 分 时刻按 24 小时计 2 书写内容 1 初诊病历 a 主诉 主要症状及持续时间 b 病史 现病史要重点突出 包括本次患病的起病日期 主要症状 他院诊治情况及疗 效 并简要叙述与本次疾病有关的过去史 个人史及家族史 不需列题 c 体格检查 一般情况 重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 d 实验室检查 特殊检查或会诊记录 e 初步诊断 如暂不能明确 可在病名后用 并尽可能注明复诊医师应注意的事项 f 处理措施 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 8 g 医生签全名 2 复诊病历 a 上次诊治后的病情变化和治疗反应 不可用 病情同前 字样 b 体格检查 着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现 c 需补充的实验室或器械检查项目 d 3 次不能确诊的患者 接诊医生应请上级医师会诊 上级医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名 e 诊断 对上次已确诊的患者 如诊断无变更 可不再写诊断 f 处理措施要求同初诊 g 持通用门诊病历变更就诊医院 就诊科别或与前次不同病种的复诊患者 应视作初诊 患者并按初诊病历要求书写病历 h 医生签全名 第二临床 10 麻醉 2 班 出品 9 第四章第四章内镜检查内镜检查 大纲要求 大纲要求 无 学习重点 学习重点 内镜 是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法 一 一 电子内镜特点电子内镜特点 1 图像逼真 清晰度高 2 可同时多人观看 有利于教学 在治疗时 有利于术者的助手的紧密配合 3 分辨率高 有利于对细小病变的诊断 4 有更强的放大功能 80 100 倍 5 色彩强调 构造强调 6 色素内镜 碘 美蓝等 7 图像保存 光盘 录像等 8 更有利于进行治疗 二二 上消化道内镜检查 上消化道内镜检查 1 适应证 适应证广泛 凡疑为食管 胃 十二指肠疾病而诊断不清者 均可进行检查 1 咽下困难 胸骨后疼痛 烧灼 上腹部疼痛 不适 饱胀 食欲下降而原因不明 2 上消化道出血 3 X 线钡餐检查不能确诊 疑有粘膜病变或肿瘤者 4 需随访观察的病变 5 药物治疗前后的观察或手术后随访 6 需作内镜治疗的患者 异物 出血 狭窄扩张 息