原始神经外胚层肿瘤（PNET）30例临床病理研究.doc

原始神经外胚层肿瘤（PNET）30例临床病理研究ChinJHemorh.2006;16(4)原始神经外胚层肿瘤(PNET)30例临床病理研究郭凌川,康苏娅,虞杰,沈吟芳(苏州大学附属第一医院病理科,江苏苏州215006)摘要:目的探讨原始神经外胚层肿瘤(PNET)的诊断及预后.方法对3O例该类肿瘤的病理形态及免疫组化进行观察研究.结果30例病例均显示Vimentin,NSE,CD99弥漫阳性,21例可见特征性的Homer-Wright菊形团结构.结论PNET是高度侵袭性肿瘤,随着遗传学和现代治疗学的进步,该肿瘤预后会逐步改善.关键词:原始神经外胚层肿瘤;免疫组化;病理中图法分类号:R730.2文献标识码:A文章编号:1009-881X(2006)IM一0604-02ClinicalpathologicStudyofPrimitiveNeuroectodermaiTumorGUOLing-chuan,KANGSu-ya,YUJie,SHENqn-fang(DepartmentofPathology,TheFirstAffiliatedHospitaltoSoochowUniversity,Suzhou215006,China)Abstract:ObjectiveTostudythediagnosisandprognosisofprimitiveneuroectodermaltumor(PNET).MethodObserving30casesofPNETanddetectionbyimmunohistochemistry.Result30casesshowVimentin,NSE,CD99positive,21caseshadHomerWrightrosettes.ConclusionPNETisahighmalignanttumor.Theprognosishasimprovedinthemodemeraoftreatmentandgenetics.Keywords:primitiveneuroectodermaltumor;immunohistochemistry;pathology原始神经外胚层肿瘤(PNET)是一种相对少见的2结果具有神经外胚层分化特征的小圆细胞恶性肿瘤,多见于儿童和青少年,发病高峰年龄为lO2O岁.本病最早报道见于中枢神经系统,后陆续发现全身各部位均可发生,本文收集我院2001年2006年3O例病例进行临床病理分析.1材料和方法1.1标本3O例病例为2003年9月2006年5月期间来我院住院治疗或会诊病例.1.2试剂及方法石蜡切片及苏木精一伊红(HE)染色后,常规镜下观察后选用特异性抗体进行免疫组化标记.免疫组化试剂均采用基因公司代理美国DaKo公司产品,一抗为浓缩型,二抗为即用型,采用二步法按说明书操作.以PBS替代一抗作阴性对照,DAB显色;同时选用已知阳性片组织作阳性对照.1_3免疫组化结果判断免疫组化结果评价:对比清晰,定位准确且瘤细胞出现棕黄一棕褐色颗粒为阳性.2.1临床资料其中男性l6例,女性l4例,发病年龄15月84岁,平均年龄为34岁,发生部位:骨7例(长骨3例,不规则骨4例),脑8例,软组织ll例.淋巴结,前列腺,胃,肝各l例.本组患者均程度不同地出现病变部位的疼痛和包块,发热,贫血,白细胞增多及血沉加快亦十分常见.发生于颅内者出现头昏,头痛及肌张力下降;发生于四肢长骨者出现病变肢体活动受限,骨的放射影像学示边界不清的溶骨性改变,特征性出现虫蚀样骨质破坏及洋葱皮样骨膜反应.我院住院患者均予以手术加放疗和化疗的综合治疗.2.2病理形态巨检:肿瘤组织呈灰红色或棕灰色,均质鱼肉状,常伴出血和坏死.光镜下:肿瘤由形态一致的幼稚的小圆细胞组成,胞浆少,核圆形,染色质细致,核仁不明显,核分裂象易见,少数病例瘤细胞中等偏大,核仁明显,胞浆见PAS阳性的糖元成分,其中2l例可见特征性HomerWright菊形团结构.瘤细胞弥漫或巢状分布,部分收稿日期:2006-08-18作者简介:郭凌)11(1973一),男,湖北武汉人,主治医师,硕士.中国血液流变学杂志.2006;16(4)区域瘤细胞呈流水样或栅栏状排列,灶性区域还可见坏死.2.3免疫组化:本组病例瘤细胞Vimentin,NSE,CD99均弥漫阳性,l0例S一100阳性,2例CK灶性阳性,LCA,GFAP,NF,Desmin,EMA,MyoDl均为阴性(自身对照阳性).3讨论PNET是一种向神经方向分化的小圆细胞恶性肿瘤,起源于自主神经系统外的神经嵴胚胎残余.该肿瘤最早由Stout描述报道,近年本病的报道陆续增多,但仍然是一种临床少见肿瘤,仅占肿瘤发病率的l%.PNET可发生于各个年龄段,但大多数发生于35岁以前,平均年龄为20岁;PNET可见于全身各部位,按发生部位可分为中枢性和外周性两类,而外周性PNET除见于胸壁,脊柱旁软组织及骨,其它发生于实质脏器的病例也见陆续报道.临床上PNET表现为迅速增大的肿块伴有疼痛,部分病人有发热;是高度侵袭性的肿瘤,易复发和转移,预后差,3年生存率仅为30%,而初诊时伴有远处转移,肿瘤原发部位在头颈及腹部和不规范治疗者预后更差.PNET易发生血道转移,最常见部位依次为骨,肺,肝.病理改变光镜下肿瘤主要由未分化小圆细胞构成,瘤细胞弥漫或片状排列,胞浆少,核圆形,染色质细致,核仁不明显,核分裂象易见,部分病例瘤细胞偏大或呈短梭形,多数病例可见特征性Homer-Wright菊形团结构.电镜下可见致密的核心分泌颗粒及神经微丝,细胞器较丰富,细胞表面有神经样突起.免疫组化则显示神经内分泌抗体标记阳性,如s一100,NSE,CgA等,其中CD99系MIC2基因产物,是诊断本病相对较特异的抗体.现代遗传学研究发现PNET与Ewing肉瘤属于同一家族的肿瘤【2l,均为神经外胚层起源的肿瘤,具有相同的染色体改变p其中85%的病例可发生t(1l;22),(q24;ql2)染色体易位;50%病例可检测到继发性的染色体变异,主要是l号染色体短臂(1q)和8号,l2号染色体扩增;另有l0%l5%的病例发生t(21;22)(q22;q21)的易位;此外研究还发现所有病例均有某种形式的融合基因表达41.PNET病理诊断需要和一系列形态相似的小圆细胞恶性肿瘤进行鉴别,具体如下:(1)/b细胞未分化癌:镜下癌细胞呈巢状分布,核卵圆形,裸核,光镜下与PNET鉴别有一定困难,但免疫组化:前者CK,EMA弥漫阳性,Vimenfin和CD99阴性,后者则正好相反.(2)恶性淋巴瘤:主要与淋巴母细胞型鉴别,瘤细胞染色质细腻或呈细颗粒状,可见小核仁,免疫标记:瘤细胞LCA,TdT阳性,另外CD3或CD20等阳性均可与PNET鉴别.(3)胚胎性横纹肌肉瘤:瘤细胞由不同发育阶段的成肌性小细胞组成,瘤细胞部分区域可出现肌性分化,免疫标记肌源性抗体Desmin,MyoDl等阳性,而神经性Sl00,NSE标记阴性可资鉴别.(4)圆形细胞脂肪肉瘤:瘤细胞圆形,呈较一致中等大小,胞浆空淡,可见脂母细胞,间质可见分枝状或网状毛细血管,瘤细胞Sl00阳性而CD99阴性均可与PNET鉴别.(5)促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤:小圆细胞呈巢状分布,周围有明显硬化的纤维性间质分隔,免疫标记:瘤细胞呈Vimentin,CK,EMA,Desmin,NSE阳性表达,同时该肿瘤有t(11;22)(p13;q12)易位稳定存在均可资鉴别.遗传学研究的进展,使人们对PNET的认识逐步深入,基因诊断手段的应用进一步增加了诊断结果的可靠性;同时随着大量临床资料积累及临床研究,对PNET的治疗也有了一定进展.手术充分的切除肿瘤越来越受到重视,早期广泛的边缘切除,能有效的降低肿瘤的复发和转移率,同时可消除耐药细胞的产生,有助于提高术后放化疗效果.目前多药物化疗逐渐成为治疗PNET的主流方法,手术切除加术前和术后化疗可有效的控制病情,而肿瘤对诱导化疗的组织学反应是化疗成败的关键.而一度被认为必要的放疗手段正受到越来越多的置疑.放疗后导致细胞序列改变而产生大量肿瘤坏死因子(.INF_)除影响肿瘤活性外,对正常组织也造成潜在损坏同时放疗剂量是另一危险因素,不恰当的放疗会导致一系列继发疾病和肿瘤发生l.关于PNET已知的预后因素包括临床分期,解剖位置和肿瘤的大小,目前PNET治疗存活率已达4l%.随着研究的深入,?相信该病的疗效和预后也会进一步得到改善.参考文献【l】AmbrosM,AmbrosPF,SteS,ta1.M【isaspecificnmflcerforEwingssarcomaandperipheralprimitiveneuroeetodermaltumor:evidenceforacommonhistogenesisofEwingssa卜comaandperipheralprimitiveneuroeetodermaltumorfrom(下转第647页)中国血液流变学杂志.2006;16(4)647血反应采用检验.2结果实验组34例患者自体血回输共67.SSUOU=2OOmL),其中ll例未再输异体血,另23例除输注自体血外,异体血总用量为47U.对照组34例患者共输注异体血l53U.实验组34例患者有1例输血反应,明显低于对照组中的7例(尸<O.05).两组患者的术前HGB,术中出血量以及输血费用均无显着性差异,实验组的输血量较对照组明显减少(表1).表1两组患者各指标的比较s】项目.HHHIHGB(g/L)术中出血(mL)输血量(U)输血费(千元)实验组1315614.75655.88246.423.271.7123551.015(n=34)对照组129329AI617.65213.874_501.882.7001.127(n=34)尸值>0.05>0.05<0.05>0.053讨论2O世纪8O年代后,人们普遍认识到异体输血可传播肝炎和爱滋病,加上异体血源日趋紧张,因此自体输血逐渐增加.在一些发达国家,自体输血实际上已成为外科手术患者的一种标准疗法川.全髋置换术的术中和术后出血是患者需要接受输血的直接原因,尽管可以采取术中控制性降压以减少术中出血,但由于手术的创伤和创面均较大,术中出血仍然较多.术后由于创面的持续渗血加上引流管的持续负压吸引,仍有一定量的失血I2l.有鉴于此,我们回收了患者术中出血和术后6h负压球内的引流液.有文献报道平均每例全髋置换术需输血800l200mL【3l.我们的结果对照组共用异体血153U,平均每例输血约900mL,与文献报道相符.而实验组共用异体血仅47U,大大缓解了血源不足.我们的研究表明,虽然两组患者在术前HGB和术中出血量上无明显差异,但实验组的输血量(3.271.71U)却比对照组(4.501.88u)明显减少.这可能是因为自体血细胞输入后便立即有携氧功能,可提高组织供氧,从而更好地帮助患者渡过手术的应激.我们还发现实验组仅出现l例输血反应(荨麻疹),无一例出现因回输所致的不良反应,如出血倾向,肾功能障碍,气栓和败血症等.术中自体血回收价格为2l78元,术后自体血回收为869元,我们预先评估手术的复杂程度以决定是否单独使用术中或术后自体血回收,还是两者同时使用.结果发现实验组的输血费用与对照组无明显差异.我国目前血源紧张,自体血回收远未普及.术中和术后自体血回收不仅节约库血,免除异体输血引起的输血反应及传染病,而且并不增加患者的经济负担;此法不单局限于全髋置换术,对于其他预计失血量较大的手术同样适用,具有重要的现实意义,值得推广.参考文献【11杨成明主编.基础输血学【M1.北京:中国科学技术出版社,2001.354359.【2】MeatsDC,DurbhaeulaSM,MillerB.Developmentsinbloodmanagement:thepotentialtherapeuticroleforepoetinalfainorthopedictraumaJ.Orthopedics,1999,22(1):151-154.f3】今鸣苍.脊柱,四肢手术麻醉【A】.见浏俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学I-M.第2版I:京-人民卫生出版社.1997.13231340.(上接第605页)MIC2expressionandspecificchromosomeaberrationJ.Cancer,1991,67:1886-1893.【2】NavorroS,CavazzanaAO,LIombart?BoschA,eta1.Compari.sonofEwingSsarcomaofboneandneuroepithelioma:anim.munocytochemicalandultrastructuralanalysisoftwoprimi-tiveneuroectodermalneoplasmsJ.ArchPatholLabMed,1994.118:608.【31SorensenPHB,LiuXF,DelattreO,eta1.ReversetranscriptasePCRamplificationofEWS/FLI?Ifusiontranscriptsasadiag?nostictestforperipheralprimitiveneuroectodermaltumorsofchildhood【J】.DiagnMolPathol,1993,2:147.【4】DelattreO,ZucmanJ,MelotT,eta1.TheEwingfamilyoftl/mors-asubgroupofsmall-round-celltumorsdefinedbyspe-cificch