肝胆胰脾影像诊断(pan).ppt.Convertor.doc

第三章 肝、胆、胰、脾安徽医科大学附院放射学教研室肝、胆、胰、脾位置邻近，关系密切，不少疾病彼此影响，影象学检查方法是诊断此类疾病的重要手段，需要合理选择，互相补充。检查方法：X线、CT、MRI、USG第一节 肝脏影像学检查的目的：确定肝脏内占位性病变的有无、位置、大小与性质；鉴别右上腹肿块的来源；了解肝脏的结构和其他病变。一、检查技术X线USGCT MRI肝动脉造影二、影像观察与分析X线动脉期：肝脏内动脉分支边缘整齐，行走自然，并有一定的规律，管经由粗变细;毛细血管期：可显示多数毛细血管;肝实质期：肝脏密度普遍均匀增高。二、影像观察与分析CT正常表现 平扫；螺旋CT双期和三期扫描异常表现 病灶密度、大小、形态、数目以及强化情况CT与MRI诊断CT检查方法：检查前56小时禁食；扫描前30分钟口服12%的泛影葡胺400500ml，其目的是使胃和肠管显影；常取仰卧位，层厚和层距为10mm，扫描完全肝脏；先平扫，多需增强扫描。正常CT表现CT上肝脏呈密度均匀的实质性软组织密度影，CT值为5060Hu，高于脾脏等；肝脏内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影，增强后明显强化；肝脏内动脉和胆管正常比较细小，通常平扫和增强是，扫描都不能见到。二、影像观察与分析MRI 正常表现 平扫，增强扫描异常表现 病灶的形态、信号强度、大小、数目MRI检查方法常规使用自旋回波成象技术T1WI和T2WI作横断和冠状面成象；梯度回波快速成象技术；Gd-DTPA增强扫描。正常MRI表现正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在SE序列其信号略低于脾而高于背部肌肉；血管呈低信号，显示良好；腹内脂肪呈甚高信号；气体呈极低信号。三、疾病诊断（一）肝脓肿临床与病理 细菌性和阿米巴性肝脓肿影像学表现 X线CTMRI肝脓肿CT、MRI表现不规则或类圆形低密度边缘不清，有水肿环，壁强化脓肿内积气MRI表现为长T1长T2。T1WI表现为圆形或类圆形低信号区，边缘清晰，周围有一圈略低于肝信号的晕，代表肉芽组织。T2WI脓腔表现为高信号，其周围仍有一圈低信号的晕围绕，增强扫描晕环强化为高信号。环形强化的脓肿壁和周围的无强化的低密废水肿带构成了所谓“环征”(ringsing)，90出现“环征” 一般多见双环征(水肿带脓肿壁)，周围没有水肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成不出现增强，而外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的低密度环和周围低密度的水肿带之间有一增强的脓肿壁外层环，即所谓“三环征”。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。肝脓肿膈下脓肿（二）肝海绵状血管瘤临床与病理 为常见良性肿瘤，多无症状，病理上由血窦组成。影像学表现动脉造影 肿瘤内出现“血湖”，呈爆米花样染色，持续时间长；无肿瘤血管和动静脉短路，可与肝癌鉴别。CTMRI肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤为肝内最常见的良性肿瘤。其CT平扫与肝癌的表现相似，增强扫描采用“二快一慢”的扫描方式90%可与肝癌鉴别开来。所谓“二快一慢”就是注射造影剂要快，开始扫描要快，延迟扫描要长。肝海绵状血管瘤CT表现平扫表现为类圆形低密度区,境界较清楚,密度较均匀。肝海绵状血管瘤在“二快一慢”的CT增强扫描时，早期病灶边缘呈结节样强化，以后随着时间的延长,强化的范围逐渐向中心扩展，密度则逐渐降低，最后整个病灶被造影剂填满，病灶与正常肝脏等密度，这个过程比较长，约1020分钟。而肝癌的增强扫描表现为动脉期呈明显强化，门静脉期强化程度明显减弱，因为肝癌主要为肝动脉供血。血管瘤MRI表现血管瘤MRI表现为T1WI均匀低信号，较大肿瘤其中心区结构不均匀且信号更低，为其中的血管和纤维化所致。T2WI肿瘤信号很高，并随回波时间的延长血管瘤的信号逐渐增强，有“灯泡征”表现。90%的血管瘤具有上述特征。增强扫描早期病灶边缘呈结节样强化，以后随着时间的延长,强化的范围逐渐向中心扩展，密度则逐渐降低，最后整个病灶被造影剂填满，病灶与正常肝脏等密度， MRI对血管瘤与肝癌的鉴别诊断优于CT、USG。（三）原发性肝癌临床与病理 90%以上为肝细胞癌；病理上分为巨块型、结节型和弥漫型；可行AFP检查。影像学表现 肝血管造影 可发现2cm的病灶；供血动脉增粗；出现肿瘤血管；占位征象；血管浸润征象；肿瘤染色和充盈缺损；静脉早显；门静脉改变（推移、狭窄、癌栓形成而闭塞）；肝癌动脉造影表现原发性肝癌的CT与MRI表现肝内肿块：平扫多为低密度，边缘不清，增强扫描时肿块边缘较前清晰。动脉期病灶明显强化，门静脉期强化程度明显减弱，对比剂呈“快进快出”的特点。MRI表现：T1WI表现为低信号，境界不清，T2WI表现为高信号，常不均匀，有时肿瘤边缘可见一低信号环的包膜，增强扫描肝癌信号可明显增强，可低于或高于肝脏实质信号，边缘较前清晰，其中的坏死和瘢痕区无强化。门静脉受累和癌栓形成：CT增强表现为门静脉扩张，内有充盈缺损。MRI表现为低信号的门静脉内有高信号的块影。伴发改变肝硬化：5090%的肝癌合并肝硬化，3050%的肝硬化合并肝癌。腹水钙化胆管扩张淋巴结肿大远处转移（四）转移性肝癌临床与病理 全身的恶性肿瘤约3050%可转移到肝，以消化道和胰腺肿瘤多见。影像学表现 CT表现 CT表现为单发或多发类圆形低密度灶，境界不清，可钙化，增强扫描有时可出现“牛眼症”（肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水肿带，构成所谓“牛眼征” ）。 MRI表现 T1WI为低信号，T2WI为高信号。肝转移瘤（五）肝棘球蚴病临床与病理 是棘球蚴绦虫的幼虫寄生在人体所致的寄生虫病，可分为细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病。前者又称肝包虫囊肿病。影像学表现平片 可发现钙化CT与MRI 单或多发囊肿，壁可钙化，母囊内可见子囊为特征，多囊可有间隔，囊壁可强化。（六）肝囊肿临床与病理 可单发或多发，可和并多脏器囊肿。CT 表现为单发或多发低密度灶，水样密度，病灶边缘光滑锐利，增强扫描不强化。MRI 表现为T1和T2极长，T1WI为极低信号，T2WI为高信号，肝囊肿多囊肝（七）肝硬化临床与病理 多为病毒性肝炎引起，早期肝体积增大，质稍硬，晚期体积缩小，质地硬，表面呈结节状，可伴门静脉高压。肝硬化的CT、MRI表现肝脏体积早期增大,晚期缩小肝轮廓不规则，凹凸不平肝脏各叶间比例失调肝门及肝裂增宽，胆囊移位脾脏增大腹水门脉高压，脾静脉、门静脉增粗、侧枝静脉开放肝硬化肝硬化慢性血吸虫肝病CT显示的肝内线状、蟹足状、斑块状、地图状钙化以及门静脉、肠壁钙化和肝硬化、门静脉高压表现为血吸虫件肝病的典型特征，结合USG表现和粪便虫卵和尾蚴检出阳性可以作出诊断。血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化血吸虫性肝硬化（八）肝脂肪变性肝脏内片状、斑状或弥漫的低密度灶，边缘不清，不强化，有时其内血管可显示。病灶内血管行走自如，无占位效应。肝脂肪变性肝脂肪变性第二节 胆一、检查技术X线检查普通检查 平片和透视造影检查CTMRI一、检查技术造影检查口服法胆囊造影：造影剂为碘番酸静脉法胆系造影：造影剂为胆影葡胺T管造影： 造影剂为泛影葡胺ERCP： 造影剂为泛影葡胺PTC： 造影剂为泛影葡胺ERCPPTCD二、影像观察与分析正常X线表现胆囊：圆形、长圆形，位于11后肋髂嵴，710cm X 34cm;胆囊分为底、体、漏斗、颈部胆管：呈树枝样分布，纤细整齐，逐级汇合成左右肝管胆总管CT和MRI表现CT上胆囊正常呈低密度、卵圆形，壁厚小于23mm，均匀一致；肝内胆管不显示，胆总管68mm。MRI上胆囊T1WI为低信号，T2WI高信号。MRCP上100%显示肝外胆道系统，肝内胆道85%可以显示到外围1/3处。三、疾病诊断（一）胆石症临床上主要症状为右上腹痛和黄疸。胆石主要成分为胆色素和胆固醇，有的含有钙盐。根据含钙盐的多少而分为阳性结石（1020%）和阴性结石（8090%）。阳性结石X线表现因结石含钙盐，X线可以显示，呈圆形、多面形等，多发和单发，有的呈蛋壳样。胆囊造影可以显示结石位于胆囊内。鉴别诊断： 肾结石（侧位片结石与脊柱重叠） 淋巴结钙化（多为颗粒状不均匀，活动度大）阴性结石X线表现阴性结石平片不能显示。造影检查可以显示胆囊内有单发或多发充盈缺损，圆形或多面形；脂肪餐后胆囊缩小，结石显示更清。静脉法胆道造影可以与口服法互补。胆管结石表现为圆形充盈缺损，胆管扩张，胆管梗阻，下端呈杯口状。检查时应注意肠道气体的干扰，以免误诊胆石症的CT表现胆囊壁增厚，3mm。胆囊壁钙化胆囊增大胆囊周围低密度水肿环胆囊壁积气胆囊内有高、低密度充盈缺损影胆道和胆囊在造影时可显示负性影CT对胆道疾病的显示优于平片而不如USG胆石症的MRI表现T2WI像结石为低信号，在高信号的胆汁的对比下形式清晰。胆囊壁增厚在T1WI像上显示清晰。MRCP可较清晰地显示胆道内结石的充盈缺损和梗阻的部位。胆囊阴性结石MRCPMRCP（二）胆囊炎胆囊炎X线表现可单独或合并结石存在。平片：胆囊附近肠郁张，胆囊扩大，偶可钙化。口服造影表现：胆囊不显影；显影淡、迟，胆囊增大或缩小；胆囊收缩功能不良。静脉法胆系造影：若胆管显示良好而胆囊不显影或显示淡、迟，可诊断有胆囊疾病存在。胆囊炎的CT表现胆囊壁增厚，3mm。胆囊壁钙化胆囊增大胆囊周围低密度水肿环胆囊壁积气胆囊内有高、低密度充盈缺损影胆道和胆囊在造影时可显示负性影增强CT见胆囊内侧粘膜层由于炎症引起的充血产生增强效应,呈致密细线条状阴影,其浆膜层由于水肿而形成低密度带环绕胆囊全壁。这一征象较有价值。胆囊炎的MRI表现胆囊壁增厚在T1WI像上显示清晰。T2WI像结石为低信号，在高信号的胆汁的对比下形式清晰。MRCP可较清晰地显示胆道内结石的充盈缺损和梗阻的部位。胆囊炎胆囊炎和胆石症（三）胆囊癌临床与病理 少见，85%为腺癌，可分为乳头状、浸润型和黏液型；可合并结石。影像学表现普通X线 价值不大造影检查 价值不大胆囊癌的CT与MRI表现胆囊壁局限性或全部不规则增厚胆囊内单发或多发性强化肿块胆囊癌累及肝脏组织呈低密度改变伴发胆结石梗阻性胆管扩张约65%的病人可伴淋巴结转移MRI在T2WI上见高信号的胆汁内呈充盈缺损的软组织病变（四）胆管癌临床与病理多发生在较大胆管，以腺癌为多；形态可分为浸润型、结节型、乳头型，以浸润型多；生长多缓慢，预后多不佳。影像学表现X线 无特殊意义造影检查 PTC、ERCP结合定性诊断达90%、CT 病变近端胆管扩张，相应部位软组织肿块，延迟扫描可清晰显示肿瘤。MRI T1WI和T2WI上胆管扩张和肿块，MRCP可显示扩张的胆管。胆管癌胆管癌MRI表现（五）先天性胆总管扩张症Caroli病临床与病理 肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎。影像学表现X线 无特殊所见造影检查 直接穿刺囊腔造影可见囊腔与胆管相通。CT 平扫呈低密度，胆影葡胺造影扫描见囊内强化可诊断本病。MRI MRCP可见扩张的囊腔与胆管相通（五）先天性胆总管扩张症胆总管囊肿临床与病理 可分为囊肿型（）、憩室型（）、膨出型（）。 型常见。影像学表现X线 无特殊所见造影检查 可显示球形或梭形扩张的胆总管。CT 见扩张的囊腔和正常的胆囊并存，可诊断本病。MRI MRCP可显示扩张的胆总管。先天性胆总管扩张症先天性胆总管扩张症先天性胆总管扩张症（MRCP）先天性胆总管扩张症第三节 胰腺一、检查技术（一）X线检查普通检查：平片可显示胰腺钙化、胰管结石造影检查：胃肠钡餐造影 ERCP 选择性腹腔动脉造影 PTC（三）CT检查CT可显示胰腺的大小、形态、密度和结构，区分病变是囊性或实性，是胰腺疾病最重要的影像学检查方法。口服造影剂充盈肠管，增强CT可清晰地显示胰腺病变的血供情况。（四）MRI检查要求薄层扫描，SE序列，常规行横断和冠状扫描，快速梯度回波加脂肪抑制技术更有利于胰腺的大小轮廓的显示。MCRP可清晰地显示胰腺管的形态和通畅性。二、影像观察与分析X线可显示胰腺区的钙化、结石胰腺增大所致十二指肠圈改变结肠充气、胃结肠间距增宽及结肠切断征低张造影 可显示胰腺增大对十二指肠圈的压迫、推移、侵犯PTCERCP 胰管正常小于5mm正常胰腺CT、MRI表现胰腺各部的外形从头到尾是逐渐变小胰腺的结构实质密度均匀，边缘光滑；有的呈羽毛状或网状结构。胰管正常时为24mm,一般不显示。胰管45mm时认为是扩张。胰腺随年龄的增加逐渐萎缩。MRI上T1WI和T2WI均呈低信号表现，胰腺前方的脂肪和后方的脾静脉可衬托其结构。正常胰腺CT表现三、疾病诊断（一）急性胰腺炎临床与病理病因包括代谢性、机械性、药物性、血管性、感染性病理上分为急性间质性（水肿）、坏死性、出血性胰腺炎和化脓性胰腺炎影像学表现急性胰腺炎X线表现平片可显示胰腺增大，密度增高。十二指肠及周围肠充气郁张。膈肌升高，左胸腔积液及肺炎肺不张。钡餐造影显示为十二指肠圈扩大和胃十二指肠受压。影像学表现急性胰腺炎CT表现胰腺弥漫性增大，边缘变模糊，肾筋膜增厚，肾前间隙内液体潴留和胃后壁的局限性增厚。胰腺内高密度出血胰腺假性囊肿的形成（可在胰腺内，更多是在胰腺外）胰腺脓肿，可含气体和液体影像学表现急性胰腺炎MRI表现胰腺水肿增大，轮廓不清水肿使弛豫时间延长，T1WI显示为低信号，T2WI为高信号。液体积聚和坏死区T2WI表现为高信号，出血区T1WI及T2WI均为高信号急性胰腺炎假性囊肿急性胰腺炎脓肿形成（二）慢性胰腺炎临床与病理 病因尚未明确，病理上胰腺常有一定的纤维组织增生、钙化、结石形成。影像学表现X线平片 胰腺常增大，有时由于纤维化胰腺可缩小胰腺可钙化和出现结石ERCP 可确定慢性胰腺炎的程度，可显示不规则的胰管扩张、狭窄、扭曲和闭塞等 PTC 可显示胰管不规则扩张和狭窄影像学表现CT表现胰腺内肿块，可合并胰内或外囊肿胰腺钙化，占25%，沿胰腺导管分布，具有特征性，注意与血管钙化鉴别。胰腺导管扩张，呈串珠状。胰腺周围筋膜增厚，占72%梗阻性胆管扩张，扩张程度多不重胰腺萎缩约27%的慢性胰腺炎病人可与胰腺癌共存影像学表现MRI表现胰腺增大或萎缩，但信号改变不明显假囊肿是重要诊断依据：T1WI表现为低信号，增强扫描显示更清，T2WI为高信号胰管不规则扩张和狭窄钙化在MRI上不易显示（三）胰腺癌临床与病理胰腺肿瘤多为起源于上皮的肿瘤，90%为导管细胞腺癌，少数为内分泌性细胞肿瘤及非上皮性肿瘤多见于4060岁男性，有进行性黄疸，疼痛和肿块影像学表现胰腺癌X线表现低张十二指肠造影见十二指肠内侧壁的黏膜皱襞平坦、破坏、消失、肠壁僵硬，十二指肠曲扩大，出现反“3”字征。PTC、ERCP可显示胰管的狭窄和闭塞情况。梗阻端可圆钝、尖削或不规则狭窄。影像学表现CT表现胰腺肿块，局部或全部增大，呈低密度改变。梗阻性胆管扩张，在胰腺头部突然中断消失或变形胰腺导管扩张：呈光滑或串珠样，可出现“双管征”继发性囊肿：68%可出现在胰腺体尾肝转移灶腹水血管和局部淋巴结受累，表现为血管增粗境界模糊，甚至于完全被癌块包埋而消失螺旋CT双期扫描有利于诊断，肿瘤常不增强或略增强，而正常胰腺实质增强明显。影像学表现MRI表现胰腺局限性增大，多在胰头部，轮廓不规则。T1WI上肿瘤信号稍低于正常胰腺，坏死区信号更低，T2WI上信号稍高且不均匀。胆管和胰管扩张，T1WI呈低信号，T2WI 为高信号，MRCP显示清晰第四节 脾脾属单核吞噬细胞系统器官，USG、CT、MRI的诊断价值相仿，MRI更适合显示脾弥漫性病变，如淋巴瘤。一、检查技术（一）X线平片 价值有限，可进行动脉造影检查（二）USG（三）CT和MRI检查 与肝扫描技术相同，可行平扫和增强扫描；如采用超顺磁氧化铁粒子（SPIO）作为MR造影剂，可获得肿瘤与脾之间最大的对比，提高肿瘤的诊断率。二、影像观察与分析脾占位性疾病的特异性较差，在定性方面影像学有一定的难度，部分病例需结合临床与活检。X线 大致估价脾大小，显示脾内钙化CT 平扫脾近似新月形，密度均匀，略低于肝，增强扫描动脉期脾强化不均，静脉期和实质期脾密度逐渐均匀。 异常表现 脾增大；脾数目异常；密度异常二、影像观察与分析MRI正常表现 横断面脾大小形态与CT表现相似，T1和T2均长，T1WI信号低于肝，T2WI信号高于肝，脾门血管呈黑色流空信号。异常表现 脾正常变异较大，如副脾、多脾、异位脾等，但其信号强度始终与脾相同。病灶一般为长T1和T2信号。三、疾病诊断（一）脾外伤临床与病理脾是最易发生外伤的器官，可发生于脾包膜下、脾实质内和脾周围出血；也可自发性破裂出血。脾破裂可分为急性脾破裂和迟发性脾破裂。主要诊断方法为USG和CT。影像学表现平片和透视 可能出现脾区致密影；结肠脾区受压；左膈抬高；活动受限。脾动脉造影 受伤程度分三种：重度：脾破裂，大血管分支断裂；中度：脾内外有大量的造影剂外溢；轻度：脾内血肿，呈小范围无血管区改变或少量造影剂外溢，明确诊断后可行脾动脉栓塞。影像学表现CT表现平扫 脾挫裂伤表现为脾内线条样和不规则样低密度影，还可伴有高密度影；脾血肿表现为团块状高密度影；脾包膜下血肿表现为半月形高密度影，随时间延长逐渐变为低密度；脾包膜破裂表现为脾周腹腔积血。增强扫描 有利于显示轻微病变脾内血肿陈旧性脾包膜下血肿陈旧性脾包膜下血肿脾血管钙化脾肿瘤临床与病理原发性脾恶性肿瘤少见，以淋巴瘤多见；良性肿瘤以血管瘤多见，生长