风湿免疫病合并严重冠脉病变.ppt课件

风湿免疫病合并严重冠脉病变 北京协和医院心内科张抒扬 免疫病心血管受累概述 免疫病CAD与早发AS 临床表现与诊断 发病机制探讨 治疗与预后 partI part2 part3 Part4 part5 免疫病的心血管受累 风湿免疫病 以多系统 多器官受累及和炎性表现为主要特征 可出现不同程度的心脏受累 Part6 各免疫病CV受累 协和数据 免疫病分类 按发病机制分类 CTD CAD EvidenceofprematureatherosclerosisinautoimmunediseasesMechanismofprematureatherosclerosisIdentifyingpatientsatriskManagementstrategies 免疫病心血管受累的特点 心脏所有组织均可受累 早发动脉粥样硬化和冠心病 存在较高的死亡率 受累范围与程度与不同免疫病发病机制相关 异质性大 目前研究的热点 有大量流行病学数据支持 心脏受累是免疫病死亡的主要原因之一 常见免疫病心血管受累 心律失常 免疫病早发动脉粥样硬化与冠心病 流行病学 PUMCH总结了未绝经女性疑诊CAD患者71例 确诊冠心病47例 其中非原发冠状动脉粥样硬化18例 非原发动脉粥样硬化所致的冠脉病变中 免疫疾病占了44 4 田然 张抒扬等 未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析 中华心血管病杂志 2009 4 334 338 SLE患者冠脉受累 Manzi等人的研究表明 SLE女性患者CAD的发病与普通人群相比增加5 10倍其中35 44岁的SLE女性患者心肌梗死的发病率是Framingham研究中同年龄对照人群的52 4倍 Manzis etal AmJEpidemiol 1997 145 408 415 SLE冠脉病变原因 亚临床动脉粥样硬化25 45 功能性或微血管病变25 30 不稳定斑块或血栓 ACS 10 动脉炎Rare 在类风湿性关节炎 原发性抗磷脂抗体综合征 系统性硬化等免疫病中 不同原因冠脉受累的比例是类似的 SLE患者早发动脉粥样硬化 在不同年龄层中 比较SLE患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率 MaryJ etal NEnglJMed2003 349 2399 2406 SLE与RA患者高发动脉粥样硬化 比较SLE患者 RA患者与对照组的颈动脉粥样硬化斑块发生率 JaneE etal AmJMed 2008October 121 10Suppl1 S3 S8 女性RA患者心血管高危性研究 Age AdjustedandMultivariableRelativeRisksforCardiovascularEndPointsAccordingtoPresenceofRheumatoidArthritisinNurses HealthStudy 免疫病相关CAD的临床表现与诊断 Case1SLE患者冠脉病变 王X 女 16岁因 间断发热4年 再发7月 活动后胸闷5月 入院诊断SLE 激素治疗有效 治疗2年后突发夜间不能平卧 伴有刺激性干咳 体力明显下降 上二楼即呼吸困难 ECHO 左心增大 左室为著 左室舒张末内径66mm 射血分数36 左室后壁 下壁基部 侧壁中部变薄无运动 后间隔基部运动减低 二尖瓣见中量返流束 Case1SLE患者冠脉病变 Case1SLE患者冠脉病变 Case1SLE患者冠脉病变 Case2大动脉炎患者冠脉病变 徐XX 女 28岁因 发作性头晕 视物模糊8年 反复胸痛2年 加重1个月 入院 血管超声 左侧颈总 颈内动脉重度狭窄 左侧锁骨下动脉狭窄 右侧椎动脉开口处狭窄 左侧肾动脉狭窄诊断 多发性大动脉炎药物治疗过程中 反复胸痛伴心肌酶升高 Case2大动脉炎患者冠脉病变 Case2大动脉炎患者冠脉病变 Case2大动脉炎患者冠脉病变 Case2大动脉炎患者冠脉病变 Case2大动脉炎患者冠脉病变 Case3RA患者冠脉病变 47岁女性 患有严重活动性类风湿性关节炎 发生非ST段抬高性心梗 并发肺水肿 冠脉造影可见严重冠脉病变 左前降支闭塞 回旋支90 狭窄 图A 后降支40 狭窄 后外侧支60 70 狭窄 图B 诊断方法 影像学技术无创 超声心动 运动平板试验半有创 经胸负荷超声心动 冠脉血流储备 经食道超声冠脉CTA 心脏核磁介入技术 冠脉造影早期动脉粥样硬化的检测 颈动脉IMT PWV ABI等可能的生物标志物 ADMA IMT的测量 正常的颈动脉内中膜 颈动脉内中膜IMT增厚 出现动脉粥样硬化斑块 SLE与普通人群的IMT对比 Yiu Tse MokandLau NatureRevRheumatol2011 早发动脉粥样硬化与冠心病机制探讨 传统危险因素与疾病相关因素 D P M Gabriel S Nat Rev Rheumatol 7 399 408 2011 对传统危险因素校正后 CAD和AS的发病率仍高于普通人群 免疫病特异危险因素 激活的补体 激素及免疫抑制剂的应用 自身抗体 内皮细胞抗体 抗磷脂抗体 抗ox LDL抗体 血脂氧化 抗氧化平衡失调 循环免疫复合物 炎症反应 CRP 细胞因子 MMP 9 IL 6 ET 1 特异危险因素 免疫病早发AS与CAD危险因素 传统危险因素与特异危险因素共同作用 互为因果 评估 治疗与预后 心血管风险评估 预测 吸烟史家族早发心血管事件体力活动血脂及血糖水平监测血压 3次 天 BMI 动脉僵硬度增加颈动脉内膜增厚肱踝指数CT冠脉钙化积分 早期动脉粥样硬化预防 提高内科医师的认识控制传统危险因素吸烟 饮食 运动 体重 血脂 糖尿病 合理应用糖皮质激素迅速控制疾病相关并发症避免卵巢功能早期衰竭早期发现血管病变明确心血管疾病早期发生的预测指标治疗干预如他汀 治疗原则 糖皮质激素免疫抑制剂生物制剂 戒烟降血压降血糖调血脂减轻体重 传统危险因素控制 原发病治疗 他汀的抗炎作用 短期大剂量他汀 辛伐他汀80mgQd 8天 可降低难治性SLE肾病患者的蛋白尿水平 阿托伐他汀40mgQd可以有效地降低RA患者疾病活动度 DAS28 McCareyDW etal Lancet 2004 363 9426 2015 21 Abud MendozaC etal Lupus 2003 12 8 607 11 他汀的抗动脉粥样硬化作用 辛伐他汀20mgQd可以有效降低RA患者的动脉硬化程度 PWV 同时改善内皮功能 FMD M ki Pet j KM etal JAmCollCardiol 2007 50 9 852 8 他汀的抗动脉粥样硬化作用 阿托伐他汀可以有效延缓hsCRP升高的SLE青少年患者CIMT的进展 ArdoinSP etal AnnRheumDis 2014 73 3 557 66 他汀 一石二鸟的治疗 总结 合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因目前的发病机制并不十分明确 但是过度的炎症反应扮演了重要角色识别高风险患者尤为重要预防和治疗策略选择仍在探索中 他汀的作用值得重视 不同免疫病的心血管受累 协和数据 系统性红斑狼疮Systemiclupuserythematosus SLE的心脏受累 研究纳入1999年1月至2009年10月在北京协和医院住院的年龄 18岁的SLE患者共2877例 其中男性363例 女性2514例 对在SLE发病之后并发冠状动脉疾病的33例患者的临床资料及其中20例患者的冠状动脉病变特征进行回顾性分析 结果SLE患者出现冠状动脉疾病年龄23 74岁 平均 50 7 12 8 岁 SLE和冠状动脉疾病发病间隔平均 8 0 7 1 年 男性SLE患者冠状动脉疾病发生率有高于女性的趋势 2 48 9 363 VS0 95 24 2514 P 0 022 继发抗磷脂综合征 APS 患者冠状动脉疾病发生率明显增加 5 76 8 139 比0 91 25 2738 P 0 001 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死 冠状动脉造影可见血管闭塞 狭窄 瘤样扩张和急性血栓形成 75 0 15 20 的病例为多支病变 杨静 徐东 沈珠军 张抒扬等 中华心血管病杂志 2012 40 382 385 SLE的心脏受累 继发抗磷脂综合征 APS 患者冠状动脉疾病发生率明显增加 5 76 8 139 比0 91 25 2738 P 0 001 24例患者冠状动脉疾病的临床表现为心肌梗死 冠状动脉造影可见血管闭塞 狭窄 瘤样扩张和急性血栓形成 75 0 15 20 的病例为多支病变 杨静 徐东 沈珠军 张抒扬等 中华心血管病杂志 2012 40 382 385 SLE的心脏受累 北京协和医院心内科与风湿免疫科合作多中心横断面及前瞻性队列研究明确中国SLE患者动脉粥样硬化相关危险因素 SLE心脏保护研究 横断面研究结果 P 0 001 横断面研究结果 对照组及狼疮组患者baPWV随年龄增长趋势 SLE患者 对照人群 系统性硬化症SystemicSclerosis 系统性硬化症 总结1991 2008年PUMCH246例SSc住院患者心脏受累的为61例 占24 8 肺动脉高压41例心律失常12例心包积液9例瓣膜关闭不全14例冠心病4例死亡12例 林松柏 谢洪智 系统性硬化症心脏受累61例临床分析 中华心血管病杂志 2009 37 525 527 系统性硬化症 病例对照研究 48例SSc与46例对照组SSc组PAD明显低于普通人群 ZengY ZhangS etal ClinExpRheumatol 2012Mar Apr 30 2Suppl71 S76 80 P 0 001 系统性硬化症 多因素分析提示SSc为下肢动脉疾病的独立危险因素 ZengY ZhangS etal ClinExpRheumatol 2012Mar Apr 30 2Suppl71 S76 80 变应性嗜酸性肉芽肿血管炎Churg StraussSyndrome Churg Strausssyndrome 心脏受累以心肌和心内膜受累为主主要表现为心绞痛 心肌梗死 心肌病变 心功能不全 瓣膜病变 房室传导阻滞等 1990 2009年PUMCH住院患者 CSS53例 其中10例出现心脏受累 1例猝死 田庄 方全等 嗜酸性粒细胞增多症患者心脏受累的临床和病理表现 中华内科杂志 2010 8 684 687 干燥综合征SjogrenSyndrome 干燥综合征 总结2004 2007年PUMCH124例干燥综合征患者 心包积液 20 2 其中1例出现心包填塞左心室舒张功能减低 13 7 肺动脉高压 12 9 瓣膜关闭不全 8 0 左心房增大 7 3 主动脉增宽 5 6 左心室增大 2 4 左心室收缩功能减低 0 8 叶益聪 曾勇 张抒扬等 干燥综合征的心血管损害 中华心血管病杂志 2008 36 327 331 多发性肌炎 皮肌炎Polymyositis Dermatomyositis 多发性肌炎 皮肌炎 总结19