腰腿痛诊疗ppt课件

腰腿痛的诊疗 总体思路概述 一 分清种类 腰椎管内 外软组织损害 单独或混合存在 依据病史特点 物理学检查 影像学特征及肌电图表现能作出区分 然后选择治疗方案 二 确定部位 分清椎管内外 分清神经节段三 区别性质 依据临床特点 影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质 鉴别诊断意义大 一 分清种类 选择治疗方法 腰椎管内 外软组织损害单独或混合存在 病史特点物理学检查影像学特征肌电图表现 病史特点 1 静息痛与运动痛2 腹压增高对疼痛的影响3 一日疼痛的变化4 下肢疼痛的性质5 搬提或支撑重物的影响6 病程演变特点7 马尾神经损害是椎管内病变的特点8 椎管内的极端情况9 牵涉性腰背痛 1 静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害由于肌痉挛 肌挛缩变性粘连的病理性改变 若人体长期处于某种体位 势必加重缺血性损害 最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧 适当的活动 疼痛可以逐渐缓解 腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应 只有采取制动的卧姿下 脊柱无纵向压力 才能使炎症得到控制或消退 越是运动越会加剧疼痛 有时表现为运动之后突发疼痛 2 腹压增高对疼痛的影响 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用 当神经处于激惹状态时 自然会因用力排便 咳嗽 喷嚏等加剧疼痛 椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响 3 一日疼痛的变化 晨起腰腿痛明显 甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧 须起身活动后方能缓解疼痛 白昼一般工作与活动无妨碍 这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻 无痛或轻微疼痛 如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显 坐位姿势也使疼痛更快加重 4 下肢疼痛的性质 对下肢放射痛而言 椎管力收缩 可使椎体静脉丛内静脉压极度升高 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛 在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作 而且不易自行缓解 椎管外软组织损害虽然也难以持重 但影响程度要小 一般经休息制动后疼痛可自然消失 5 搬提或支撑重物的影响 解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹 骨盆内静脉相交通 当腹压升高 尤其是在腰部持重时 胸腹部肌肉作强力收缩 几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高 若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害 如椎管内肿瘤 椎间盘突出 椎体骨折移位 此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛 病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作 而且不易自行缓解 椎管外软组织损害虽然也难以持重 但影响程度要小 一般经休息制动后疼痛可自然消失 6 病程演变特点 椎管外组织损害性疼痛可以突然发作 但一般在短期内即可缓解 且间歇期 缓解症状 长 自限性明显 勿需特殊处理 椎管内病变引起腰腿痛突发频繁 间歇期随发作次数增多而逐渐变短 发作期长 无明显的诱因反复发作 间歇期缩短 发作由开始自行缓解转而不能缓解 应考虑腰椎管内外混合型病变所致 7 马尾神经损害是椎管内病变特点 腰椎管狭窄症 椎间盘突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害 发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎 功能性损害 临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛 几乎所有病人出现间歇性跛行 马尾损害严重时 迈台阶或上下阶梯时出现扳足 膀胱直肠功能障碍 由排尿无力 便秘 继而发展为大小便失禁 患者会阴部与肛周的感觉减退或消失 8 椎管内的极端情况 腰痛或腰腿痛持续发展 进行性加重 任何非手术治疗也无济于事 且出现下肢无力 沉重或萎缩现象 则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在 不允姑息 若在病程中突发全身或下肢抽搐 甚至意识丧失 颈强 腰背部剧痛等 则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血 这是腰腿痛病中的一种危象 应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异 9 牵涉性腰背痛 原发性腹腔或盆腔脏器的病变 伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛 所谓的牵涉性腰背痛患者 常常被当成原发性腰背痛而误诊误治 应引起警觉 这种病人其损害并非在疼痛部位的组织 而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中 即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区 临床实证中 妇科疾病 如痛经 卵巢病变 子宫脱垂 宫颈癌等 上泌尿道病变 如肾盂肾炎 肾结石等 后位阑尾炎 前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛 物理学检查 腰脊柱三项临床试验 对腰椎管内病变具有鲜明的特异性 可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 神经根与硬膜囊外炎性组织反应 神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征 1 俯卧腰脊柱伸屈位加压试验 简称胸部 腹部垫枕试验 2 腰脊柱侧弯试验3 胫神经弹拨试验4 颈椎管加压试验 颈椎间孔挤压试验5 举臂实验 胸 腹部垫枕试验 病人取俯卧位 两上肢伸直置于身旁 全身放松 检查者 分三步 腰椎平卧位 超伸展位 过前屈位 在病侧腰椎3 骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压 寻找深层压痛点 查询放射疼痛点 1 胸部垫枕试验阳性 提示腰椎管内病变 2 腹部垫枕试验阳性 可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛 2 腰脊柱侧弯试验 一手放在病侧髋外方骨盆制动 一手把健肩推向病侧 使整个脊柱弯向病侧 要以检查者的推动为主 勿主动侧弯腰部 到极度时 询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧 有无下肢麻刺感出现 要病人用示指端指明腰骶痛的正确部位 以便判断病变在腰3 骶1的哪一个椎板间隙处 调换双手位置反复检查2次凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者可判断为病侧腰椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性 既引出病侧腰骶部深层痛 又健侧试验引出病侧腰痛 则可判断为混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性两个邻近脊柱的上下后关节突缩叠 造成黄韧带相应地鼓起 这些骨骼的或韧带的机械性压迫 作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪 会刺激外周的神经末梢 3 胫神经弹拨试验 俯卧位 检查者一手提起患侧踝部 使膝关节屈曲成90 掴窝部软组织因之完全松弛 另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干 在其上作轻巧的横向弹拨 询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感 再在健侧掴窝部作相同的对比检查 轻巧弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性若手指重按神经干或膝关节后部关节囊 则可引出假阳性体征 4颈椎管加压试验 颈椎间孔挤压试验 患者端坐 头颈部居中 一手置患者颈部 一手置患者头部 后仰之45度角 肩胛部酸胀痛 颈根部疼痛加重为阳性 硬膜囊或脊髓有缺血或炎性病变 向患侧侧屈施压 同侧出现肩臂部及手指出现疼痛或麻木 椎管或神经孔处神经有压迫性病变或炎性反应 5 举臂实验 患者端坐 头颈部居中 双眼平视 患侧手臂垂直上举 掌心向前五指分开 持续一分钟 观察手指手臂颜色是否变白 并比较对侧 右手指手臂颜色变白 手指麻木或发凉 对胫神经弹拨试验阳性 脊柱侧弯试验阳性者 或胫神经弹拨试验阳性 俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者 作为腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断对只有腰骶部脊柱侧弯试验与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者 以及 三种试验 中仅检得一种试验阳性者 均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据腰脊柱 三种试验 检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系 即当炎症加剧时体征就显著 炎症消退时体征也会减轻或消失 影像学检查 1 X线平片 间盘间隙变化 正侧位椎体间序列 曲度改变 2 CT或MRI检查 对椎管的大小测定 即有无狭窄 中央椎管 侧椎管 椎间孔 及内容物的结构形态变化可作为提示 对椎间盘突出的形态 大小 部位 节段范围及与硬膜囊 神经根的关系可较明确地作出诊断 对椎管肿瘤的检出率也很高 具有重要的参考价值 肌电图检查 可区分为神经源性损害与肌源性损害 二 确定部位 腰椎管内病变1 腰椎前屈后伸功能活动 腰部的前屈活动由髋关节完成50 其次由腰椎脊柱完成50 腰部前屈活动中约75 主要依赖L 5 S 1之间的功能 当L 5 S 1椎间盘突出或腰骶部 骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动 腰部后伸活动时 主要由腰椎2 5节段完成后伸活动 腰部后伸活动受限并产生神经症状 应考虑L 3 4 L 4 5节段的病变 影响坐姿工作的运动节段应该是L 5 S 1部位 2 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛 可以提示椎管内节段性损害 棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出 如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出 棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义 可以作为CT扫描 MRI检查前的筛选方法 3 俯卧位屈膝伸髋试验 此项检查原来为股神经紧张的体征 L 4 5椎间盘突出刺激压迫L 5神经根 此项试验可以阳性 但是 如L 5 S 1椎间盘突出刺激压迫S 1神经根 此项试验不会引出下肢放射痛 所以能鉴别出L 4 5节段与L 5 S1节段神经损害 3 神经定位的体征 诊断价值高 但临床表现较晚 1 感觉减退或消失 受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变的诊断及其定位参考 但临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退 是椎管内外损害两者共同所有的体征 大腿外侧皮区 来自腰丛 L 2 3 神经分支 小腿前内侧皮区 来自腰丛 L 4 神经分支 大腿后外侧 小腿外侧皮区 足外踝 足背及内侧三个足趾皮区 来自骶丛 L 5 S 1 神经分支 大腿 小腿后侧 足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区 骶丛 L 5 S 1 2 神经分支 2 肌力减弱 是椎管内外病变所共有的体征 如股四头肌肌力减弱反映L 2 3 4节段性受累 伸膝 胫前肌肌力减弱反映L 4节段受累 足背伸 伸拇长肌肌力减弱反映L 5节段受累 拇背伸 足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映S 1节段受累 足趾跖屈 临床上单足支撑躯体动作 锦鸡站立 可提示S 1神经节段受累与否 3 反射障碍 膝腱反射降低或消失反映L 3 4节段的病变 跟腱反射降低或消失反映S 1节段的病变 若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象 多为脊髓损害性病变所致 腰椎管外软组织损害 压痛点与牵涉痛 臀上皮神经压痛点 坐骨神经梨状肌下出口处压痛点 臀上神经梨状肌上出口压痛点 臀下神经梨状肌下出口压痛点 胫神经掴窝处压痛点 膑下脂肪垫压痛点 髌腱松弛试验 内踝下方压痛点 胫后肌腱及腱鞘 外踝下方压痛点 腓骨长 短肌腱及腱鞘 功能检查 对压痛点进行确认 有助于疼痛的定位 直腿抬高试验 屈