《诊断学》复习精要.doc

诊断学复习精要实验诊断部分一、实验诊断的概念：是指运用物理学、化学和生物学等实验技术，对病人得血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。 三Hb，RBC参考值，临床意义RBC（红细胞计数） Hb （血红蛋白） 成年男性（4.0-5.5）1012/L （120-160）g/L 成年女性（3.5-5.0）1012/L （110-150）g/L 初生儿 （6.0-7.0）1012/L （180190）g/L临床意义：1、红细胞和血红蛋白减少生理性 病理性：a红细胞生成减少，见于造血原料不足b红细胞破坏过多 c失血等 2、红细胞和血红蛋白增多：相对性增多：见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等。绝对性增多：a继发性 b原发性四WBC计数及分类计数参考值，临床意义 WBC：成人（410）109/L 儿童（512）109/L 新生儿（1520）109/LDC中性杆状核0.010.05，中性分叶核0.500.70，嗜酸粒细胞0.0050.05，嗜碱粒细胞00.01，淋巴细胞0.200.40，单核细胞0.030.08临床意义1白细胞数量的变化：（1）生理变化：年龄、时间、环境、身体状况等（2）病理变化：主要受中性粒细胞等各类细胞数量的影响2中性粒细胞异常增多反应性：急性感染或炎症，严重的组织损伤或坏死，急性溶血、急性失血，急性中毒，恶性肿瘤异常增生性：白血病，骨髓增殖性疾病减少感染，血液系统疾病，理化损伤，单核-吞噬细胞系统功能亢进，自身免疫性疾病：SLE3嗜酸性粒细胞增多：过敏性疾病，寄生虫病，皮肤病，血液病及某些恶性肿瘤 减少：见于伤寒，副伤寒等4. 淋巴细胞1）增多：感染性疾病：病毒、胞内感染。淋巴细胞性恶性疾病。肾移植早期。其他 ：免疫性疾病、急性传染病恢复期。相对增多 ：再障、粒细胞减少2）减少： 相对减少 绝对减少（接触放射线、应用肾上腺皮质激素、某些药物、免疫缺陷性疾病等）五核左移、核右移、异体增多、中性粒细胞变性各有何意义核左移：病原体感染、大面积烧伤、机体反应性低下、血液病、恶性肿瘤晚期核右移：骨髓造血异常、应用抗代谢药物、炎症恢复期异体增多：见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等。中性粒细胞变性：见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤急大面积烧伤等，空泡变性尤以败血症最常见。六何谓贫血？RC（课件2第35页）、PW各有何意义？单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量低于参考值低限，通常称为贫血。七引起止血和凝血障碍的原因（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性： 血管内皮细胞的结构功能完整和血管内皮细胞之间连接紧密2.血管内皮下层：良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性；健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性；带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程3. 血管内皮细胞产生（二）、血小板在止血机能中的作用，包括黏附作用，聚集功能，分泌（释放）功能，促凝血活性，血块收缩功能，维护血管内皮的完整性（三）、凝血因子与凝血过程：血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。（四）、正常抗凝及纤溶系统：细胞抗凝机制、体液抗凝机制和纤维蛋白溶解系八出血性疾病常用的检查方法，各有何临床意义？（一）、毛细血管抵抗力试验：意义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：血管壁结构与功能异常血小板质与量异常(二)、出血时间（BT）：意义 1.BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 2.BT延长： 血小板明显 50109/L、 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）、血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症、综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC3BT缩短： 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期 （三）、血小板计数意义1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：淋巴瘤、系统性红斑狼疮、脾亢 消耗过多：脾肿大，血液被稀释2血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 （四）、血块收缩试验（CRT）1主要用于血小板功能测定的初筛试验 2退缩不良见于：a) 血小板功能异常或量（尤其50109/L）b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重纤维蛋白原或其他凝血因子缺乏 （五）、凝血时间（CT）：内源性途径因子测定的初筛试验 延长：1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短：高凝状态，如血栓性疾病 （六）、活化部分凝血活酶时间 （APTT）：与CT意义相同 延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标缩短：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期） （七）、血浆凝血酶原（PT）：为外源性途径的筛选试验 延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vit k缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3缩短：高凝状态（八）、凝血酶凝固时间（TT）主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤（九）、纤维蛋白原定量减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期（十）、血浆鱼精蛋白副凝试验 阳性：1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性：1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期九骨髓细胞学检查对哪些疾病有诊断作用？（一）诊断造血系统疾病：1、对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜，典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义2、对增生性贫血、粒细胞缺乏、类白血病反应等具有辅助诊断作用（二）诊断其他非造血系统疾病：对某些感染，如疟疾，伤寒等；某些代谢疾病，如戈谢病等；某些骨髓转移瘤等十留取尿液标本应注意什么？1、清洗、清毒：成年女性留尿要避开月经期，且要清洗外阴；男性包茎者要求包皮翻开洗净；留中段尿时先清洗外阴、尿道口，将标本留于消毒试管。2、时间：通常以清晨第一次尿标本最理想；特殊检查则应按实验的要求留取；3、保存 ：收集的新鲜尿液最好半小时内送检低温（4）冷藏。 加防腐剂：甲醛：管型 甲苯：蛋白定量 盐酸：肾上腺素，17-O，17-OH检测。十一、尿液增减各有何临床意义1多尿（polyuria）24小时尿量大于2.5l称为多尿。在正常情况下多尿可见于饮水过多或多饮浓茶、咖啡。精神紧张、失眠等情况；也可见于使用利尿剂或静脉输液过多时。病理性多尿常因肾小管重吸收障碍和浓缩功能减退，可见于：（1）内分泌病：如尿崩症、糖尿病等。尿崩症时，由于抗利尿激素分泌不足或肾小管上皮细胞对adh的敏感度降低（肾源性尿崩症），从而使肾小管重吸收水分的能力降低，此种尿比密很低（常小于1.010）。而糖尿病尿量增多为溶质性利尿现象，即尿中含有大量葡萄糖和电解质、尿比密高，借此可与尿崩症区别。（2）肾疾病：慢隆肾炎、肾功能不全、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾髓质纤维化或萎缩，肾小管破坏致使尿浓缩功能减退，均可导致多尿。其特点为昼夜尿量的比例失常，夜尿增多。（3）精神因素：如癔病大量饮水后。（4）药物：如噻嗪类、甘露醇、山梨醇等药物治疗后。2、少尿或无尿可见于：各种原因所致休克、创伤、严重脱水、急性重型肾小球肾炎，各种原因所致肾小管坏死、慢性肾衰竭终末期、各种原因所致尿路梗阻，膀胱尿潴留等。（1）肾前性少尿：各种原因引起的脱水如严重腹泻、呕吐、大面积烧伤引起的血液浓缩。大失血、休克、心功能不全等导致的血压下降、肾血流量减少或肾血管栓塞肾动脉狭窄引起的肾缺血。重症肝病、低蛋白血症引起的全身水肿、有效血容量减低。当严重创伤、感染等应激状态时，可因交感神经兴奋、肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌协加，使肾小管再吸收增强而引起少尿。（2）肾性少尿：急性肾小球肾炎时，滤过膜受损，肾内小动脉收缩，毛细血管腔变窄、阻塞、滤过率降低而引少尿，此种尿的特性是高渗量性尿各种慢性肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率析度减低也出现少尿，但其特征是低渗量性少尿；肾移植术后急性排异反应，也可导致肾小球滤过率下降引起少尿。（3）肾后性少尿：单侧或双侧上尿路梗阻性疾病，尿液积聚在肾盂而不能排出，可见于尿路结石、损伤、肿瘤以及尿路先天畸形和机械性下尿路梗阻职膀胱功能障碍、前列腺肥大症等。3无尿：24小时尿量小于0.11，或在24小时内完全无尿者称为无尿。进一步排不出尿液，称为尿闭，其发生原困与少尿相同。十二、尿液颜色改变有哪些类型，各见于什么情况？尿色异常 （上清液） 尿沉渣尿隐血乳糜试验 革兰染色 尿双胆 临床意义 血尿清亮 RBC + 肾小球性血尿、非肾小球性血尿 Hb红色 + Hb尿，蚕豆病，误输血 脓尿菌尿 可混浊 WBC RBC + + 尿感、尿路结核 乳糜尿 乳白色 + 丝虫病，淋巴管阻塞 胆红素尿 深黄色 + 阻塞性、肝C性黄疸 十三、蛋白尿及尿糖的来源？各有哪些类型？蛋白尿（一）肾小球性蛋白尿（二）肾小管性蛋白尿（三）混全性蛋白尿（四）溢出性蛋白尿（五）偶然性蛋白尿（六）生理性蛋白尿或无症状性蛋白尿：1功能性蛋白尿2体位性蛋白尿糖尿来源：动脉血中的葡萄糖浓度 每秒流经肾小球中的血浆量；近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能和即肾糖阈。尿糖类型： 血糖增高性尿糖（血糖超过肾糖阈）：见于糖尿病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、Cushing综合症。 肾性糖尿（肾糖阈降低所致）：见于慢性肾炎、肾病综合症、家族性糖尿。 假性糖尿：尿中还原物如VitC、尿酸、或随尿排出的药物如异烟肼、阿斯匹林等，可使斑氏剂中铜还原，呈现假阳性。 一过性糖尿：如大量进食碳水化合物、静滴大量高糖和应激性糖尿（在颅脑外伤、心肌梗塞、脑血管异外时，血肾上腺素或胰高糖素升高），出现一过性糖尿。 十四、常见管型？临床意义？ 上皮细胞管型：见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质肾炎、慢性肾炎、肾淀粉样变性、中毒后肾损害等。 红细胞管型：见于急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾炎急性发作。 白细胞管型：见于肾盂肾炎、肾间质性肾炎。十五、粪便颜色与性状在病理情况下可有哪些改变？(1)稀糊状或水样便: 见于各种感染性和非感染性腹泻，尤其是急性肠炎、服导泻药及甲状腺功能亢进症等。隐胞子虫感染：稀水样粪便。 副溶血性弧菌食物中毒：洗肉水样便。 出血坏死性肠炎：红豆汤样便。（2）粘液便:：脓性粘液便则呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾，阿米巴痢疾等。（3）脓性及脓血便: 肠道下段有病变，脓或血的多少取决于炎症类型及其程度，阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样，细菌性痢疾则以粘液及脓为主，脓中带血。(4)冻状便：肠易激综合征(IBS)患者常在腹部绞痛后排出粘冻状、膜状或纽带状物，某些慢性菌痢病人也可排出冻状便(5)鲜血便：直肠息肉、直肠癌、肛裂及痔疮等均可见鲜血便。痔疮时常在排便之后有鲜血滴落，而其他疾患则鲜血附着于粪便表面。(6)黑便及柏油样便：见于消化道出血，上消化道出血50一75ml可出现黑便，隐血试验呈强阳性反应;如为柏油样便且持续23天，说明出血量至少为500ml。应注意鉴别。(7)白陶土样便：见于各种原因引起的胆管阻塞，使进入肠道的胆红素减少或缺如，以致粪胆素相应减少或缺如。行钡餐胃肠造影术后，可因排出硫酸钡使粪便呈白色或黄白色。(8)米泔样便： 粪便呈白色淘米水样，内含有粘液片块，量大、稀水样，见于重症霍乱、副霍乱患者。(9)细条状便：排出细条状或扁片状粪便，提示直肠狭窄，多见于直肠癌。 (10)羊粪样便：便秘、排便无力者。十六、粪便隐血实验应注意哪些问题服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉，以及大量绿叶蔬菜时，可出现假阳性十七、怎样鉴别漏出液与滲出液？各见哪些情况？ 漏出液 滲出液原因 非炎症所致 炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观 淡黄，浆液性 不定，可为黄色，脓性，血性，乳糜性透明性 透明或微浑 多混浊比重 1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白质定量 25g/L以下 30g/L以上葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平十八。化脓性、结核性、病毒性脑炎的脑脊液检查各有何特点？化脑：细胞数可达1000106/L, 以中性粒细胞为主。 结脑：细胞数342 umol/L2）根据黄疸程度判断黄疸原因（STB）完全阻塞性黄疸 342 umol/L 不完全阻塞性黄疸 171-342 umol/L 肝性黄疸 17.1-171 umol/L 溶血性黄疸 35%， 60% 阻塞性 20% 溶血性二十二、血清蛋白电泳及测定有何临床意义？原理：在碱性环境中，血清蛋白均带负电，各种蛋白分子量、颗粒、所带电荷均不相同，在电场中的迁移率不同得以区分。测定方法：醋酸纤维素膜和琼脂糖凝胶电泳1、肝脏疾病: ALB 1 2 -肝硬化2、M蛋白血症：ALB轻度减低，峰型呈明显的“M”蛋白区带多发性骨髓瘤3、肾病型，ALB ，肾病综合症 4、炎症型：1、2、急性炎症二十三、应当怎样选择肝功能检查项目？1. 体检是否有肝病可查ALT、肝炎病毒标帜物，进一步可查血清蛋白电泳、总蛋白、A/G比值等2. 黄疸病人应检查血清总胆红素、结合胆红素、尿中尿胆原和胆红素及ALT/AST、ALP，以鉴别黄疸类型；为观察黄疸经过应定期复查总胆红素和结合胆红素3. 疑为原发性或转移性肝癌时，除检查血清ALT、AST、总胆红素、结合胆红素外还须检查血清ALT、rGT、甲种胎儿球蛋白（AFP）4. 急性肝炎包括病毒性或中毒性肝炎，须查ALT、总胆红素、结合胆红素，尿中尿胆原、胆红素，肝炎病毒标志物；慢性肝炎时，除须查ALT、总胆红素、结合胆红素外，还需查AST、ALT、rGT、总蛋白、A/G比值及血清蛋白电泳5. 诊断肝纤维化及肝硬化时，除检查血清总蛋白、A/G比值、血清蛋白电泳等外，还需检查MAO、HA、PH、PP、ALT、总胆红素、结合胆红素等6. 判定肝病疗效及选择肝病用药时，须检查AST、TTT、A/G比值及免疫球蛋白等，并应定期进行复查。二十四、评价肝功能检查结果应注意什么？肝功能检查存在着一定的局限性：（1）肝功能检查不能反应肝功能的全貌（2）还应考虑到肝外因素影响的可能（3）结合多种试验，综合分析二十五。内生肌酐清除率实验前病人应注意什么?结果的临床意义？病人检查前的准备：低蛋白食物3天:Pr40g/d;禁食肉类、禁饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动临床意义1判断肾小球损害程度：51-70轻度 31-50中度 30重度2指导治疗： 低于40ml/min 限制Pr摄入，低于30ml/min时噻嗪类药物无效，低于10ml/min时呋塞米（速尿）无效，对氨基糖甙类抗生素应延迟使用。二十六。BUN有何意义？各种肾脏疾病都可以使血尿素氮升高，而且常受肾外因素的影响1肾前因素：（1）肾流量不足：肾血流量减少引起尿少，使BUN从尿液排除减少，从而引起BUN增高。见于脱水，休克，水肿，腹水等（2）体内蛋白质分解过盛：见于急性传染病，脓毒血症，上消化道出血等2、肾脏疾病如慢性肾炎、严重肾盂肾炎的晚期均可出现BUN升高3、肾后因素尿路结石，前列腺肥大，泌尿生殖系统肿瘤等疾病，可引起尿路梗阻，或造成肾小管内高压，肾小管内尿素逆扩散入血液，而使BUN升高二十七、CO2CP有何临床意义？正常参考值：血浆22-31 mmol/L临床意义：CO2CP降低 代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 CO2CP升高 呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒二十八。评价肾功能检查结果应注意什么？正常肾脏具有强大储备能力，故当肾病变早期，肾损害轻微时，各项实验室检查仍可正常。因此，肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比。同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿等亦可影响肾脏功能。故在评价结果时不能依赖某一项肾功能试验，应结合临床及相关资料，进行全面综合分析。二十九、ASO测定的临床意义？1 升高常见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃体炎，风湿炎，链球菌感染后急性肾小球肾炎等2 大量使用抗生素或激素后抗O可呈假阳性3 确已感染溶血性链球菌，但ASO一直不见增高可见于：（1）不产生或很少产射功生链球菌溶血素“O”（2）感染早期使用大量抗生素或糖皮质激素4 高胆固醇血症、巨球蛋白血症及多发性骨髓瘤病人，ASO也可升高三十、何谓乙肝两对半检查，临床意义？1）HBsAg阳性是乙肝的感染指标之一；2）Anti-HBs效价与保护作用呈平行关系；3）HbeAg阳性表示HBV在体内复制，具有传染性；4）Anti-HB可存在于无症状携带者及无活动性肝病患者中，若Anti-Hbe存在于慢活肝患者中，则肝病有可能继续发展，并逐步变成肝硬化；5）Anti-HBc是既往受过HBV感染的血清学指标。三十一、AFP的参考值及其临床意义？参考值：放射免疫法（RIA）血清300ug/L可作为诊断阈2病毒性肝炎、肝硬化 三十二、自身抗体常用哪些方法检查？（补充）类风湿因子（RF）检查、抗核抗体的检查诊断英文部分AustinFlint murmur（奥弗杂音）：主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音。还见于其他原因所致左心室扩大、二尖瓣口血流量增加等情况。P.153Tarry stool（柏油样便）：幽门以下的出血常无呕血，血液经过肠道时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁而表现为黑便，更由于附有粘液而发亮，呈柏油样。P.41Boardlike rigidity（板状强直）：急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强制如木板，称。P.168Passive position（被动体位）：患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位。见于极度衰弱或意识丧失的患者。P.82Gallop rhythm（奔马律）：系S2后出现的响亮额外音，当心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称。P.144Critical face（病危面容）：面色苍白或铅灰，眼窝凹陷，鼻梁、颧骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮肤干燥、松弛而无光泽。常见于大出血、休克、脱水及急性腹膜炎的患者。P.82Fluctuation（波动感）或fluid thrill（液波震颤）：检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一只手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可感到液体的液波冲击，称为。P.169Irregular fever（不规则热）：发热无一丁规律，可见于结核病、风湿热、感染性心内膜炎等。P12Gurgling sound（肠鸣音）：肠蠕动时，肠管内气体与液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声。正常时肠鸣音大约每分钟45次。P.179Tidal respiration（潮式呼吸）或cheynestokes（陈施呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快渐变为钱慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律。P.115Remittent fever（弛张热）：体温在39摄氏度以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2摄氏度以上，最低时一般仍高过正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性炎症等。P.12Tactile fremitus(触觉语颤)：检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，这时检查者手掌所感到的震动，称为。P.117Orthopnea（端坐呼吸）：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难程度。P.26Rebound tenderness（反跳痛）：在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手指突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为。P.169Rhonchi（干锣音）：是一种持续时间较长的呼吸性附加音。由气流通过狭窄的支气管时发生，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的震动所致。P.124Hepatojufular reflux（肝颈静脉反流）：令患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，然后手掌以固定的压力压按病人腹部脐周部位，如见患者颈静脉充盈度增加，称为。P.154Liver palms（肝掌）：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为。P.87Coma（昏迷）：意识丧失，任何强大刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。P.56Continued fever（稽留热）：体温持续于3940度以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒等的发热极期。P.12Intermittent fever（间歇热）：高热期于无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。P.12Engorged jugular veins（颈静脉怒张）：在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为。P.104Pear shaped heart（梨形心）：左心房增大或合并肺动脉段扩大可使心腰部饱满或膨出，心浊音区外形呈梨形，称为。见于二尖瓣狭窄，亦称二尖瓣型心。P.137Hemoptysis（咳血）：指喉部以下的呼吸道任何部位出血，经咳嗽动作从口腔排出。P.24Moist rale（湿锣音）：是因气道或空洞内有较稀薄的液体，呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂所产生的声音，很像用小吸管插入水中吹气时所产生的水泡破裂音。P.125Cardiac asthma（心源性哮喘）：夜间阵发性呼吸困难发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色紫青，大汉，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿锣音，心率加快，可出现奔马律。此种呼吸称。P.29Boot shaped heart（靴型心）：心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，由正常的钝角变为近似直角，使心脏浊音区呈靴形。常见主动脉病变及主动脉瓣关闭不全。P.136Shifting dullness（移动性浊音）：因体位不同而出现浊音区变动的现想，称。P.178Chief complaints（主诉）：是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。症状诊断第一章 常见症状症状：是指患者主观感到的异常或不适，或部分病态改变。体征：是指医师客观检查到的病态表现。第一节 发热发热：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高超出正常范围。发热的病因：（一）感染性发热：病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫（二）非感染性发热：1无菌性坏死物质的吸收2抗原抗体反应3内分泌与代谢障碍4皮肤散热减少5体温调节中枢功能失常发热的临床分度：低热37.538度，中等发热38.139度，高热38.141度超高热41度以上。（发热的伴随症状P12）第二节 疼痛胸痛常见病因的鉴别特点 胸壁疾病 胸膜病变 心绞痛、心肌梗死 食管纵膈疾病部位 固定于病变处。带状 患侧腋中线肺 胸骨后或心前区， 胸骨后疱疹沿神经走向，不 底部位 可牵涉至左肩、超过正中线 左臂内侧性质 隐痛或剧痛。带状 干性胸膜炎为 压榨样伴窒息感， 食管炎为烧痛；疱疹呈刀割样痛或 尖锐痛 心肌梗死时更剧烈 纵膈肿瘤为闷痛灼痛持续时间 不定。带状疱疹可 粘连性胸膜炎 心绞痛短暂， 纵膈肿瘤呈持续持续数周 为长期钝痛 心肌梗死时长 且加重影响因素 压迫局部或胸廓活动 咳嗽、深刻呼吸 心绞痛诱因明显， 时加剧 含硝酸甘油迅速缓解； 吞咽食物时出 心肌梗死诱因不明显， 现或加剧 含硝酸甘油不缓解第四节 咯血病因：1支气管疾病：常见于肺癌、慢性支气管炎、支气管扩张证 2肺部疾病：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、 3心血管疾病：二尖瓣狭窄 4其他：血液系统疾病咯血与呕血的鉴别 咳血 呕血病史 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、胃炎出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽等 上腹不适，恶心，呕吐等出血方式 咯血 呕出，可为喷射状出血颜色 鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混合物 泡沫，痰 食物残渣、胃液黑便 无（如咽下血液时可有） 有，可在呕血停止后仍持续数日酸性反应 碱性 酸性出血后痰症状 常有血痰数目 无痰（咯血的量及其症状P.25）第五节 呼吸困难病因：一、呼吸系统疾病 1肺部疾病2呼吸道梗阻3胸廓活动障碍4神经肌肉疾病5膈肌运动受限二、心血管系统 三、中毒 四、血液病 五、神经精神因素三凹征：吸起性呼吸困难时，呼吸肌极度紧张，导致胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称。常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。呼气性呼吸困难：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛的哮鸣音。劳累性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。库斯莫尔呼吸：血中酸代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，亦称为酸中毒大呼吸。第十节 呕血与黑便呕血和黑便是上消化道（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）出血的主要症状。黑便机理：血液在肠道停留过久，肠道细菌分泌硫化物，其中含有硫化亚铁。病因：1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病 3、肝胆胰疾病 4、全身性疾病 临床上前三位的病因分别是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜病变。第十六节 意识障碍病因：1、颅脑疾病（1）感染性各种脑炎，脑膜炎，脑脓肿等（2）非感染性a占位性病变：脑肿瘤、颅内血肿。b脑血管疾病：脑出血、脑栓塞等c颅脑外伤d癫痫 2、全身性疾病（1）感染性伤寒、中毒性肺炎、重症肝炎、败血症等(2)非感染性：a心血管疾病：阿斯综合征b内分泌与代谢性障碍;低血糖，尿毒症，肺性脑病等c中毒d物理性损伤临床表现：一、 意识水平下降的意识障碍1、嗜睡：是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续睡眠。（轻者刺激后可唤醒，但反应迟钝。刺激停止，又入睡。）2、昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽被刺激唤醒，又迅速入睡。3、昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。（1） 浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情，各种反应存在。（2） 深昏迷：意识全部丧失，各种刺激均无效，出现各种病理反射。二、 伴有意识内容改变的意识障碍1意识模糊：常见的轻度意识障碍，程度较嗜睡重2谵妄：是一种以兴奋形增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。三、 特殊类型的意识障碍：1、去皮质综合征 2、无动性缄默症 3、持续性植物状态问诊内容（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄（需写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替）、籍贯（出生地）、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。（二）主诉：是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原因。（三）现病史现病史是病史中最重要的部分，包括现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。采集现病史时可按下列程序进行。1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点（1）部位（2）性质（3）持续时间（4）程度（5）缓解和加剧的因素3、病因和诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况（四）既往史：包括患者既往的健康情况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。（五）系统回顾系统回顾是对各系统进行详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分。1、头颅五官 2、呼吸系统 3、循环系统 4、消化系统 5、泌尿生殖系统 6、血液系统7、内分泌系统及代谢 8、肌肉骨骼系统 9、神经系统 10、精神状态（六）个人史：1、社会经历 2、职业和工作条件 3、习惯与嗜好 4、冶游史（七）婚姻史：婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。（八）月经史及生育史月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状 ，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询问有无生殖系统疾病。（九）家族史：家族史的内容包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有无与遗传有关的疾病以及传染病。放射诊断1、X线的特性荧光效应：是进行透视检 查的基础。感光效应：胶片（AgBr-溴化银）Ag+感光/还原Ag（沉淀于胶片的胶膜内）黑色,胶片未感光AgBr溶解透明本色即白色，是X线摄影的基础。 电离效应：是放射防护学和放射治疗学的基础。穿透性:与被照物体的密度、厚度以及管电压有关，是X线成像的基础。2、X线的检查方法自然对比： 利用人体组织和器官本身密度的差异来形成对比清楚的影象者，称为自然对比。人工对比：对于人体缺乏自然对比的组织和器官人为的引入一定量的，在密度上高于或低于它的物质，使之产生对比。 分为：普通检查，特殊检查和造影检查3、CT值：是人体内各组织密度间的差值，而不是密度绝对值。即某物质的CT值等于该物质的X线吸收系数与水的X线吸收系数之差再与水的X线吸收系数之比乘以1000。单位为HU，分为从-1000+1000HU的2000个分度。例如：水为0HU、空气为-1000HU、骨为+1000HU。4、肺与纵膈肺：肺野：是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。 肺门：正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶静脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。（正常成人右下肺动脉横径不超过15cm）肺部病变：a、渗出与实变（机体对急性炎症的反应，是血管内液体、蛋白质及细胞渗出至血管外的过程。X线表现：密度不太高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺无清楚分界。实变是渗出的结果，可大可小。其中心密度较高，边缘区密度较淡。斑片、小片、片状。）b腺泡结节（慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，称腺泡结节。X线表现：针尖状、粟粒状、结节状47mm ）c、纤维化（1局限性:肺急性炎症或慢性炎症的后果和愈合的表现。 X线表现：索条、密高、僵直 。多见于TB、慢性炎症2弥漫性：广泛累及肺间质，对肺功能影响较大。 X线表现：广泛紊乱的条状、网状或蜂窝状。）d、肿块（肺肿瘤以形成肿块为特征。包括良性肿瘤、囊肿、恶性肿瘤、结核球、炎症假瘤）e、空洞与空腔（空洞：肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。三种：虫蚀样空洞：无壁空洞 薄壁空洞：3mm，一般无液面 厚壁空洞：3mm，内壁不平或光整，可有液面、空腔：是肺内腔的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿、肺气囊 。X线似薄壁空洞，但壁更薄。）f、间质病变（发生在肺间质的弥漫性病变。X线表现：索条、网状、蜂窝状及广泛小结节影 ）g钙化（一般发生在退行性变或坏死组织内，肺肿瘤内，囊肿壁。X线表现呈高密度，边缘锐利，形态不一。）h、肺门改变（肺门大小：增大、缩小 肺门位置：上移、下移（肺不张）肺门密度：增高，与肺门增大同时存在。）5胸腔积液： 少量（小于300ml）患侧膈肋角变钝 中等量：患侧肺野下部呈外高内地边缘模糊的弧线形 大量：患侧肺野呈均匀致密性阴影，纵膈向健侧移位。肋间隙增量，横膈下降。6、大叶性肺炎可累及叶或段，多为肺炎链球菌，冬、春季，多见于青壮年，起病急，突然高热、恶寒，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰；血象：WBC、NX线：充血期无/局限性肺纹理粗、深；实变期肺泡内充满渗出物（红、灰色肝样变期）片状或大片状，均匀性密度增高阴影，边缘模糊/叶间裂为界的边缘清楚，可见支气管气象；实变消散期密度逐渐减退，先从边缘开始； 消散不均匀，表现为：散在、大小不等、分布不均的斑片状7、肺结核 人型或牛型结核杆菌肺部慢性传染病 基本病变：渗出坏死与增殖，两者可互相转化 结核性肺泡炎结核结节及肉芽肿 预后：差：干酪性坏死液化及空洞播散;好：吸收纤维化钙化 空洞瘢痕性愈合 空洞净化：痰内查不到结核杆菌。 分型：（五个类型，1978年，我国1998年再分） 原发型（型） 血行播散型（型） 继发性肺结核（型）包括浸润型和慢性纤维空洞型结核性胸膜炎（型） 其他肺外结核（型）。A、原发型肺结核 ：初次感染，多见儿童，可见青年。包括原发综合征 和 胸内淋巴结结核原发综合征：哑铃状原发灶：多在右肺中部近胸膜处渗出病变，淋巴管炎：数条条索状阴影，引向肺门：淋巴结炎：肺门、纵隔淋巴结增大胸内淋巴结结核：原发灶吸收消散。炎症型：伴有淋巴结周围炎，肺门影大，模糊，边不清。结节型（肿瘤型）：圆形/椭圆形结节影，边清。 B、血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核，大量结核杆菌一次/短期内多次进入血液，播散于肺。X线表现：两肺大小、密度、分布，三一致的粟粒样阴影（直径13mm），透视下看不出，必须摄片。亚急性慢性血行播散型肺结核，较少量结核杆菌，在较长时间内多次侵入血循环所致。X线表现：大小不等，分布不均，密度不一，三不一致病灶：渗出、增殖、钙化、纤维化、干酪坏死、空洞。C、继发性肺结核（型）包括浸润型和慢性纤维空洞型成人最常见的类型，渗出、增殖、播散、纤维化、空洞多种性质的病灶同时存在。X线表现：两侧/一侧肺尖、锁骨下区，其次为下叶背段斑片状、颗粒状病灶，密度不均匀，可有薄壁空洞，其间很少有液平面，迁延成慢纤空。特殊类型：结核球：多为单发的直径23cm的圆形/椭圆形，为纤维组织包绕的干酪样结核病灶，边清，可有空洞或钙化，邻近见卫星病灶。 干酪性肺炎：大叶性/肺段性，大片状致密阴影，密度不均匀，其中可见虫蚀样空洞，常在同侧或对侧下部肺野，可见沿支气管播散的小片状浸润灶。D、结核性胸膜炎（型）：多见儿童青少年。X线表现：（1）结核性干性胸膜炎：肋膈角粘连或正常，膈肌运动受限。 （2）渗出性结核胸膜炎：多为一侧，胸腔积液，胸膜肥厚或粘连钙化。8、肺肿瘤原发性支气管肺癌原发性：良性（少见）恶性98%为原发性支气管肺癌源于支气管、肺泡上皮、腺体。 组织学上分型：鳞癌未分化癌腺癌部位：a中心型：段、段b外围型：段细支气管 c细支气管肺泡癌：细支气管、肺泡上皮转移性： 血行转移淋巴道转移临近器官直接蔓延。30%的恶性肿瘤有肺部转移9、前后位：正常心影一般2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖向左下，心底部朝右后上方，形成斜的纵轴。心膈角：心缘与膈顶相交处呈一锐角。左心室与肺动脉段的搏动方向相反，两者的交电为相反搏动点，是衡量左右心室增大的标志。10、心脏大血管形态正常心脏可分三种类型：横位心、斜位心、垂位心横位心：矮胖，纵轴与水平面夹角小45，心胸比值0.5，心腰凹陷（2）斜位心：体型适中纵轴与水平面夹角约45心胸比值约0.5，心腰平直，多见型（3）垂直心：瘦长（无力型），纵轴与水平面夹角大45度。心胸比值0.5，肺A较长。11、右心房增大X线表现：后前位：心右缘向右扩展、膨隆，最突出点上移，常伴有上腔静脉扩张。右前斜位：心后缘下段向后突出。左前斜位：心前缘上段膨隆、延长超过心前缘长度一半以上，并与心室段成角。常见原因：右心衰竭、房间隔缺损、右房室瓣病变。12、肺血管改变1、肺充血：指肺动脉内血流量过多。常见左向右流的先天性心脏病。2、肺静脉高压：即肺毛细血管