NKT淋巴细胞瘤.doc

NK/T淋巴细胞瘤概述：鼻腔NK/T淋巴细胞瘤既往被称为“中线恶性网组织细胞增生症”或“坏死性肉芽肿”，是一类原发于淋巴结外的具有特殊形态、免疫表型及生物学行为的肿瘤，因肿瘤细胞表达T细胞分化抗原和NK细胞相关抗原，1997WHO造血及淋巴组织肿瘤新分类命名为“鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤”1，属于非霍奇金淋巴（NHL）的一个独立疾病类型。临床主要表现为面部肿物、鼻塞、发热等，当局部组织发生坏死时可形成溃疡甚至穿孔。病因：80% NK/T淋巴细胞瘤患者可检出EB病毒（Epstein-Barr virus），且发病具有地域性。其次，环境污染、遗传及药物滥用等也是可能致病的原因。病理：鼻部NK/T淋巴细胞瘤的组织病理学表现为小、中、大混合的异型淋巴细胞或大的异型淋巴细胞为主弥漫性浸润或散布于炎性细胞间。Giemsa染色胞质可见嗜天青颗粒。瘤细胞血管中心性和血管浸润性生长及坏死灶是突出的组织学特征。1-41. 坏死 100%的病例有范围和程度不等的凝固性坏死，多半伴有毛细血管增生。近坏死区的小血管壁内有较多纤维素性渗出，坏死组织表面常可见散在的革兰阳性球菌团。2. 多种炎细胞浸润 近坏死区主要是中性粒细胞，在非坏死区可见不等量的小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞等。3. 肿瘤细胞 以往称为异性淋巴细胞，数量多寡不一，可散在或呈弥散性分布，核分裂象易见到，病理性核分裂存在。4. 肿瘤细胞浸润血管现象 约有20%的病例，表现为肿瘤在血管内膜下及管壁内浸润，导致血管壁呈洋葱皮样增厚、管腔狭窄、闭锁和弹力膜的破坏。免疫表型：肿瘤细胞常表达T细胞分化抗原，如胞浆型CD3、CD45RO、CD43等，强烈表达细胞毒性颗粒，如与细胞毒性颗粒相关蛋白TIA-1（T-cell-restrictellular antigen-1）和grazyme B；肿瘤细胞表达NK相关抗原CD56，不表达模型CD3抗原及B淋巴细胞和组织细胞分化抗原，如CD68、Mac387、CD19、CD20等。3-5EB病毒EBER1/2原位杂交检测为阳性。6-7临床表现：本病少见，发病分布随地域和种族不同，较多见于亚洲以及南美地区，亚洲地区发病率占NHL的2.6%-8.0%，北美及西欧罕见（8%）。8-9本病好发于中、青年，男女比例约为2.7-4：1，平均发病年龄约40岁。也见于青年及儿童。临床症状常表现为鼻塞、流涕伴血涕或鼻衄、耳鸣、声嘶、咽痛、吞咽不适和黏膜溃疡等。进行性发展可有鼻塞、眼眶、面颊部及额骨等处侵犯。中线部位破坏是其突出的面部特征，如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤，甚至累及面部皮肤等。由于鼻型NK/T细胞淋巴瘤的发生机制与EBV感染密切相关，因此，该肿瘤一个重要的临床特点及容易发生嗜血细胞综合征10，它既可以出现于病程初期，也可以发生于病程晚期。由此，可表现出一些较特异性的临床症状，如高热、体质量减轻、肝脾肿大、血细胞减少及肝功能异常等。当浅表淋巴结往往不肿大。影像学表现：鼻腔NK/T细胞淋巴瘤在普通X线平片无特异征象，仅见鼻腔软组织肿胀，鼻窦腔混浊或黏膜增厚，腔内多无积液。CT主要表现：原发于面部中线，双侧或单侧，以鼻腔和口咽部为主；鼻腔或咽部不规则软组织密度影，与周围正常组织界限不清，肿块内部密度不均匀，无明显实质强化；病变进展则侵犯广泛，可发生骨质破坏，最多见于鼻中隔、鼻甲和上颌窦骨壁；多无颈淋巴结肿大。11诊断：根据临床表现、病理检查、免疫组化染色、EB病毒检测可确诊鼻NK/T细胞淋巴瘤。鉴别诊断：1. 非特异性慢性溃疡 多见于青壮年，一般为口腔、硬腭部、咽部的慢性良性溃疡，为局限性。无进展性与破坏性。病理组织学为慢性炎性坏死性肉芽组织，无异型性淋巴细胞。免疫组化CD3、CD56、TIA-1为阴性。2. Wegener肉芽肿 本病包括坏死性肉芽肿，动、静脉炎，以及局灶性坏死性肾小球炎。病变尚可累及鼻窦、口腔、咽、眼、耳等器官，为全身性疾病。病因不确，多认为与免疫反应有关。基本损害为坏死性血管炎，可导致血管腔的完全坏死，以及动、静脉基底膜剥脱，并可产生黏膜溃疡、微脓肿等。3. 特发性非愈合性肉芽肿（idiopathic nonhealing granuloma ) 非全身性损害，病变局限于上呼吸道、消化道，病例上为非特异性的急性与慢性感染。肉芽肿、巨细胞与血管炎少见。放疗加糖皮质激素治疗有效。4. 原发于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤（NHL）B细胞型和T细胞型 西方以B细胞型多见，男女发病率几乎相等。B细胞型的鼻咽部受累较多见，鼻腔和面部中线破坏较少，颈淋巴结受累常见。T细胞型淋巴瘤患者易发生鼻腔受累和中线面部破坏，颈淋巴结受累较少。鼻部NK/T细胞淋巴瘤与此病的免疫表型截然不同，因此肿瘤细胞免疫表型是鉴别诊断的主要依据。治疗：鼻部NK/T细胞淋巴瘤预后较差，目前认为以综合治疗为主，即采用联合化疗与放疗相结合的治疗方法。12-191. 放射治疗 鼻NK/T细胞淋巴瘤对放射线敏感，可采用大剂量连续性放射治疗，总剂量通常为50-60Gy，可取得较好疗效。2. 化学药物治疗 化疗方案CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）为主，一般使用2-6个周期（每3个周为一个周期）。3. 综合治疗 目前国内、外还没有标准的与放射治疗的联合方案，一般多在放射治疗前或后进行化疗。4. 其他疗法 如支持疗法，增强营养、输血、补液、适当应用抗生素以控制继发感染。局部用双氧水清洗鼻腔，然后用液体石蜡、复方薄荷油或清鱼肝油等滴鼻以保持鼻部的清洁。参考文献：1. Jaffe ES. Introduction to the WHO classification.Am J Surg Pathol,1997,21:114.2. Oshimi K.Leukemia and lymphoma of natural killer lineage cells.Int J Hematol,2003,78:18.3. Jaff ES, Krenacs L Kumar S,es al.Extranodal peripheral T-cell and neuplasms ,Am J Clin Pathol,1999,111(Suppl).S46.4. Kinney MC.The role of morphologic features,phenotype,genotype,and anatomic site in defining extranodal T-cell or NK-cell nopplasms.Am J pathol,1999,111(Soppl1):S104.5. 钟博南，张晓华，李敏，等.NK/T细胞淋巴瘤的病理组织学、免疫表型及基因研究.中华血液学杂志，2003,24（10）：505.6. Kim JE,Kim YA,Jeon YK,et al.Comparative analysis of NK/T-cell lymphoma and peripheral T-cell lymphoma in Korea.Clinicopathological correlation and analysis of EBV strain type and 30-bp deletion variant LMP1.Pathol Int,2003,53(11):735.7. Peh SC,Quen Qw.Nasal and nasal-type natural killer(NK)/T-cell lymphoma.Immumophenotype and Epstiin-Barr virus(EBV) association.Med J Malaysia,2003,58(2):196.8. Liang R,Todd D,Chan TK,et al.Treatment outcome and prognostic factors for primary nasal lymphoma.J Clin Oncology,1995,13:666.9. Cheng MMC,Chan JKC,lau WH,et al.Primary non-Hodgkins lymphoma of the nose and nasopharynx:Clinical features,tumor immunophenotype,and treatment outconme in 113 patients.J Clin Oncol,1998,16:70.10. Takahashi N,Miura I,Chubachi A. A clinicopathological