[2012049]1.0重点病种急诊服务流程与规范.docx

盛京医院门诊工作制度20120491.0版重点病种急诊服务流程与规范（2012年10月修订）为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯的医疗服务，根据卫生部医院管理评价指南（2010版）的通知等规定，结合我院实际情况，初步建立与医院功能、任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，具体规定如下：急性创伤急诊服务规范一、纳入本规范患者范围：急诊疑似多发伤、复合伤患者，包括：1、车肇事；2、高处坠落伤；3、刀刺伤；4、酒后外伤；5、枪弹伤、炸伤；6、孕妇外伤；二、急诊科分诊员协助办理急诊挂号及缴款事项，指引进入1号楼B座1楼的急诊抢救室。三、急诊科护士立即指引到床边，指挥家属将患者搬到抢救床上，然后连接心电监护及吸氧设备，监测和维持生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅；昏迷患者应侧卧位，并将气管插管、人工辅助通气囊及呼吸机、胸外按压机调试准备好。留置导尿，必要时下胃管。10分钟内完成：开通静脉通路；吸氧；血常规、血型、凝血五项、血气；心电图；心电、血氧监护。四、危及生命问题及处理5分钟内判断处理：大动脉搏动消失的创伤患者；伴有与原发缺氧有关的意识障碍，包括呼吸衰竭（呼衰）、休克、中枢神经系统损伤；有生命危险而无意识障碍，包括过敏反应、体腔严重创伤、大血管附近的损伤。处理原则：首先考虑挽救生命，需心肺复苏者给予心肺复苏。先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折。VIPC ，V（ventilation）：保持呼吸道的通畅、给氧和支持呼吸；I（infusion）：补液、输血扩充血容量，补偿细胞外液，30分钟内补充2000毫升生理盐水，交叉配血；P（pulsation）：心电监护，心脏功能支持；C（control bleeding）：控制出血。五、10分钟完成多发伤的临床评价 病史采集：可按照AMPLE的顺序进行。Aallergies：过敏史。Mmedications currently used：使用药物史、毒物接触史。Ppast illnesses/pregnancy：既往史、妊娠情况。Llast meal：进食情况。Eevents/environment related to the injury：受伤机制。体格检查：可按照CRASHPLAN的顺序进行。C（circulation）；R（respiration）；A（abdomen）；S（spine）；H（head）；P（pelvis）；L（limb）；A（artery）；N（nerve）。30分钟完成辅助检查实验室检查包括：血常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能、离子、血气分析。特殊检查包括：胸穿、腹穿、X线、CT、彩超等。六、完善检查后10分钟内完成相关科室会诊，需手术者入手术室，病情危重无需手术者收入ICU、急性创伤急诊服务流程10分钟内：开通静脉通路；吸氧；血常规、血型、凝血五项、血气；心电图；心电、血氧监护； 创伤病人入抢救室有低通气：5分钟气管插管呼吸机辅助通气5分钟评估病人的通气情况是否有低通气、连枷胸、呼吸窘迫气道通畅1分钟内判断颈椎情况是否需制动气道不通畅5分钟内开放气道、气管插管考戮考虑气管插管1分钟内判断神智、呼吸、脉搏神智不清、呼吸、心跳停止：立即CPR 无呼吸窘迫：是否有单侧呼吸音消失（气管内导管位置正确）2分钟有连枷胸：10分钟内胸腔穿刺或置管闭式引流2分钟内判断是否存在休克无休克：2分钟内判断是否重度颅脑损伤过度通气、甘露醇10分钟内病史、全面查体（CRASH PLAN）30分钟内完成X线、CT检查，相关科室会诊有休克：30分钟内补充1000毫升晶体液、外出血止血、交叉配血15分钟内胃肠减压、留置导尿不需手术，10分钟内病情危重收ICU大创伤需手术者10分钟内收入手术室小创伤在急诊手术室手术急性多发伤急诊服务规范一、急诊多发伤患者纳入本规范患者范围。二、急诊科分诊员协助办理急诊挂号及缴款事项，指引进入1号楼B座1楼的急诊抢救室。三、急诊科护士立即指引到床边，指挥家属将患者搬到抢救床上，然后连接心电监护及吸氧设备，监测和维持生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅；昏迷患者应侧卧位。并将气管插管、人工辅助通气囊及呼吸机、胸外按压机调试准备好。留置导尿，必要时下胃管。10分钟内完成：开通静脉通路；吸氧；血常规、血型、凝血五项、血气；心电图；心电、血氧监护。四、患者若濒临死亡，立即心肺复苏。五、10分钟完成多发伤的临床评价。 病史采集：可按照AMPLE的顺序进行。Aallergies：过敏史。Mmedications currently used：使用药物史、毒物接触史。Ppast illnesses/pregnancy：既往史、妊娠情况。Llast meal：进食情况。Eevents/environment related to the injury：受伤机制。体格检查：可按照CRASHPLAN的顺序进行。C（circulation）；R（respiration）；A（abdomen）；S（spine）；H（head）；P（pelvis）；L（limb）；A（artery）；N（nerve）。30分钟完成辅助检查实验室检查包括：血常规、血型、凝血功能、肝功能、肾功能、离子、血气分析。特殊检查包括：胸穿、腹穿、X线、CT、彩超等。六、完善检查后10分钟内相关科室会诊，10分钟后需手术者入手术室，危重但无需手术者收入ICU,相关科室病种患者收入相应病房。急性多发伤急诊服务流程评估符合多发伤的诊断标准立即排除威胁生命因素一般处理平卧位，休克者抬高双下肢20度保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温腹部伤反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺腹腔穿刺阳性率90%对腹腔出血者尽早开腹探查颅脑伤CSF漏时勿填塞冲洗滴药高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20 mg静注脊柱骨盆四肢伤详见骨科急诊服务流程泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液胸部伤闭式引流处理张力性气胸、液气胸固定浮动的胸壁肺挫伤必要时行机械通气心包填塞者行紧急穿刺减压监护、进一步检查、处理颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡预防感染营养支持脊柱骨盆四肢伤详见骨科急诊服务流程 胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能预防感染营养支持腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡预防感染营养支持泌尿系损伤超、CT检查肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能预防感染骨科急诊服务流程脊髓、头颈、胸腰椎、骨盆骨折等夹板外固定患处 X-ray 脊髓损伤8h=激素冲击颈领固定颈椎侧位开口位3D-CTMRI 会诊入院脊髓损伤C5，呼吸会诊入院头颈外伤急性心肌梗塞急诊服务规范一、怀疑缺血性胸痛的患者，分诊处检伤后直接送入抢救室。二、急诊医生进行紧急评估。对于呼吸心跳骤停患者，立即实施心肺复苏。对于生命体征稳定的患者进行吸氧、心电监护，建立静脉通道，予抗血小板聚集，扩冠、止痛治疗。三、10分钟内完成快速评价，包括1、迅速完成12导联ECG,必要时18导联；2、询问病史和体格检查；3、心肌标志物，血常规，凝血，血生化检查；4、必要时床旁X线检查；四.循环内科医师应在接到会诊通知10分钟内到达，评价12导联ECG。1、ST段抬高心梗患者给予口服-受体阻滞剂，氯吡格雷，血管紧张素酶抑制剂（ACEI）和他汀类，普通肝素/低分子肝素皮下注射。1）静脉溶栓：胸痛发作时间3h，进门-用药时间30min2）直接PCI：3h3h早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗。如无心肌梗死或缺血证据，允许出院收住急诊或者监护病房：连续心肌标志物检测反复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影 是3h静脉溶栓进门-用药时间30min直接PCI进门-球囊扩张时间90minCABG 否 收入CCU，由医护人员送至病房，做好交接。转送过程中，准备必要的抢救设备，包括吸氧、心电监护、除颤器等。急性心力衰竭急诊服务规范一、对于急性心衰的患者，分诊处检伤后直接送入抢救室。二、急诊科医生迅速对病情进行评估：1、患者若濒临死亡，立即心肺复苏。2、患者神志清楚取半靠位，心电血氧血压监测，吸氧、保持气道通畅，建立静脉通道，完成ECG检查。3、平均血压70mmHg患者，给予血管扩张剂，利尿剂，吗啡。4、平均血压70mmHg患者，给予补液，有条件进行有创血流动力学监测。若SBP85mmHg，同时给予正性肌力药，升压药。5、高流量鼻导管或面罩吸氧SaO2100mmHg血常规,电解质，肝功，肌酐，血糖，BNP，心肌标志物，血气分析，其他：PDE，肺CT60min内以上5min完成若收缩功能不全引起急性心衰进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病吗啡焦虑呼吸困难和胸痛者静脉注射3mg若吸氧同时SaO25g/(kg.min)若无反应再次确认机械治疗正性肌力药基础疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等血管扩张剂、利尿剂SBP 85-100mmHg仍不能则CPAP,NIPPV利尿剂呋塞米静脉注射20-40mg或静脉滴注5-4Omg/h血管扩张剂硝酸甘油静脉滴注20g/min，可至200g/ min，若SBP95%呼吸心电SPO2监护，血压监测抢救同时请心内科医师会诊（10min到位）若出现呼吸肌疲劳呼吸频率减少高碳酸血症神志不清保持气道畅通,吸氧4L/分有条件需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴注500ml观察Bp和HR变化SBP85mmHg气管插管行机械通气平均血压70mmHg平均血压70mmHgECG快速建立静脉通路半靠位急性呼吸衰竭急诊服务规范一、怀疑呼吸衰竭的患者，分诊处检伤后直接送入抢救室。二、急诊科医师立即组织抢救，心电血氧监测、吸氧、保持呼吸道通畅，建立静脉通路。三、迅速完成病情评估：1、采集病史、体格检查；2、血气分析（5min内完成）；3、床旁胸片或肺CT（30min内完成）；四、面罩高浓度吸氧SaO21小时，转入MICU进一步治疗。急性呼吸衰竭急诊服务流程机械通气（有创或无创）否转入相关科室治疗在1h内可脱离呼吸机治疗无明显改善（SaO21小时相关科室会诊（10min到位）现场评估采集病史、体格检查血气分析（5min）床旁胸片或肺CT（30min）复查血气调整呼吸机参数是能否保持机械通气？改善（SaO290%）氧疗呼吸窘迫、低氧血症病因诊断及治疗观察SaO2 ，呼吸频率呼吸深浅，节律血气分析心电血氧监测建立静脉通路分诊处检伤后直接送入抢救室急性脑卒中急诊服务规范一、纳入本规范患者范围：急诊疑似急性脑卒中患者，包括：1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐；8、意识障碍或抽搐；二、急诊科分诊员协助办理急诊挂号及缴款事项，指引进入1号楼B座1楼的急诊抢救室。三、急诊科护士立即指引到床边，指挥家属将患者搬到抢救床上，然后连接心电监护及吸氧设备，监测和维持生命体征、吸氧、保持呼吸道通畅；昏迷患者应侧卧位，并将气管插管、人工辅助通气囊及呼吸机、胸外按压机调试准备好。四、急诊医师5分钟内接诊，进行病史采集及体格检查，危重病人立即抢救。重点检查患者神志状态、瞳孔大小及反射、肢体活动、深反射及病理反射，以及脑膜刺激征。五、急诊医师应保障45分钟内完成下列处置措施：1、开放静脉通道（IV0.9%NS），留置套管针；2、急诊心电图；3、完善血常规+血型、凝血象、血糖、肝功能、肾功能、血清离子检查；4、预约急诊影像检查，首选头CT，必要时可完善头MR检查；5、通知脑卒中绿色通道病房医生；六、神经内科医师应在接到会诊通知10分钟内到达，进行病史采集及体格检查，完成NIHSS评分及GLASGOW昏迷量表评分，评估化验及辅助检查结果，确定卒中诊断。七、若确定诊断急性脑梗死，应立即评估有无溶栓指征。若符合溶栓治疗，向家属解释病情并决策，通知神经内科病房卒中治疗小组进行溶栓准备，绿色通道收住神经内科，开启静脉溶栓治疗，完成相应指标监测。若无溶栓治疗指征，可1h内收入神经内科病房进一步治疗。拒绝住院者留急诊继续治疗。八、若确定诊断为急性脑栓塞或TIA，可1h内收入神经内科病房进一步治疗。拒绝住院者留急诊继续治疗。九、若确定诊断为急性出血性卒中，则立即启动急性出血性卒中服务流程。急性脑卒中急诊服务流程1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐；8、意识障碍或抽搐。可疑脑卒中1、急诊医师5分钟内接诊，病史采集及体格检查，危重病人立即抢救。2、监测和维持生命体征、吸氧、检测血糖。3、建立静脉通路（IV0.9%NaCl），静脉留置针。4、保持呼吸道通畅。5、昏迷患者应侧卧位。1、神经内科医师10分钟内到达。2、完成NIHSS评分及GLASGOW昏迷量表评分1、45分钟内完成头CT、心电图、血常规+BG、凝血功能、肝肾功、血清离子检查。2、必要时完善头MRI检查。确定卒中诊断急性出血性卒中急性脑栓塞或TIA急性脑梗死启动急性出血性卒中诊治流程（见附件1）神经内科会诊医生评估有无静脉溶栓指证。无1h内收入神经内科病房有通知神经内科病房卒中治疗小组进行溶栓准备。向家属解释病情并决策。绿色通道收住神经内科。特异性治疗：抗血小板聚集、改善循环、神经营养。一般处理：心电监护、患肢护理、肠内营养。预防处理并发症。 按单病种质量管理继续治疗及评估。不同意神经内科卒中治疗小组再次溶栓评估。患者和（或）家属签署知情同意书。24h后开启静脉溶栓治疗。完成相应指标监测。同意急性出血性卒中急诊服务规范一、纳入本流程的患者范围：疑似出血性脑卒中者1、突发眩晕、头痛、恶心呕吐、抽搐；2、突发失语、面瘫、偏瘫、昏睡、昏迷； 3、瞳孔散大、颈强、病理反射阳性；4、持本人外院影像资料提示脑出血；二、急诊科分诊员协助办理急诊挂号及缴款事项，指引进入1号楼B座1楼的急诊抢救室。三、急诊科护士立即指引到床边，指挥家属将患者搬到抢救床上，然后连接心电监护及吸氧设备，并将气管插管、人工辅助通气囊及呼吸机、胸外按压机调试准备好。四、急诊外科医生第一时间来到患者床边，首先行口头医嘱：（1）开放静脉通路，（2）抽血：急诊送检血常规、凝血、血型、肝肾功、血清离子、心肌酶谱、HIV，肝炎、梅毒。护士立即执行，急诊科值班卫生员送血样。五、急诊外科医生了解病史，查体：重点查神志状态、瞳孔大小及反射、肢体活动、深反射及病理反射，以及脑膜刺激征。六、给放射线科打电话，预约放射线检查，然后携带氧气袋、面罩及气囊，在急诊外科医生陪同下行头、肺CT及心电图检查。放射线科值班阅片医师立即赶到急诊CT室，在电脑屏幕上同步查阅检查结果，并立即将有无脑出血、出血形态及出血量通报急诊外科医生，然后可按放射线科规定时间出报告。如果放射线科无人接电话或者未立即赶到CT室，未能第一时间通报急诊医生者，应出具书面说明。如造成患者救治延误，则上报医务部或总值班。七、如为幕上脑出血，出血量小于30ml，患者未昏迷，则请神经内科会诊并收治，无需请神外会诊。收入神经内科病房后，如病情变化、出血增加则由神内病房请神外总住院或领班医生（周末，节假日）会诊。如幕上脑出血超过30ml或为幕下脑出血，则请脑外科会诊。如存在其他因素造成出血，如血液病或肿瘤等，请相关科室会诊。接到急诊电话后，神经外科急诊会诊医生5分钟赶到急诊科会诊。查体、读片后向家属交待病情。八、如为蛛网膜下腔出血，则急诊完善头3D-CTA，并由放射线科合成后请神经外科会诊，交待病情，同意治疗并且有床位情况下则收入脑外科病房。九、如家属拒绝手术，签字后急诊留观或收入急诊ICU。十、如家属同意手术，则：（1）第一时间通知领班教授，（2）电话通知病房做好接诊准备，（3）病房值班医生电话通知手术室，做好手术准备。十一、家属同意手术后，急诊科医生立即下医嘱急诊备血，急诊护士立即抽血，然后急诊卫生员立即将血样送至输血科。十二、急诊科医生开立入院通知书，急诊护士呼叫电梯，指引家属办理入院手续并带领前往神经外科病房。十三、如脑外科无床，则向家属交待术后前往ICU治疗。如ICU也无床则联系总值班协助解决并在急诊ICU留观。十四、脑出血患者从急诊收入病房后，病房值班医生（研究生、住院医）第一时间赶到患者平车旁，采集病史，进行查体。十五、对于不需立即手术的患者：（1）进入术后室，搬入病床；（2）由术后室护士连接心电监护，吸氧，观察生命指征并通报医生；（3）值班医生开立当晚的医嘱，并完善首程；十六、对于拟手术患者： （1）暂时不搬到病床上； （2）5分钟内值班护士在平车上连接心电监护仪，监测生命体征及吸氧；十七、总住院指挥病房值班住院医师或研究生，分工完成如下工作： （1）15分钟内备皮；（2）30分钟内完成首程、首次查房及术前小结；（3）传送电子手术单；（4）开立术前医嘱，术前抗生素，护士执行术前医嘱；十八、总住院医师通报领班教授并传送电子手术单，打印纸质手术通知单并送到手术室。十九、领班教授术前谈话、签署手术知情同意书、备血同意书及授权书，并确定参加手术的人员，落实到位。二十、总住院医师与手术室保持联系，并催促、确认接患者入手术室的时间。二十一、手术室接患者前10分钟，病房护士执行术前医嘱，给术前针。护士执行完术前医嘱后再次电话通知手术室接患者入手术室。二十二、参与手术人员其一陪同患者进入手术室。其他手术人员立即进入术间并做好头架、显微镜等手术准备。二十三、手术结束时，通知病房做好患者返回的准备工作（病床、监护仪、吸氧及吸痰设备）。二十四、住院医师陪同患者返回病房，指挥将患者搬上病床，护士连接心电监护、吸氧设备。二十五、术后患者返回病房的指征：（1）患者存在自主呼吸，潮气量超过4