心律失常诊治新进展【精品】课件

心律失常诊治新进展温州医学院附属第一医院心内科 E mail DEYEYANG 杨德业 窦速窦缓窦房结心律失常窦不齐窦性停搏冲动形成异常被动性异位心律心律失常主动性生理性 干扰及房室分离冲动传导异常窦房传导阻滞病理性房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞 逸搏 房性 房室交界性 室性 被动性逸搏心律 房性 房室交界性 室性 异位心律过早搏动 房性 房室交界性 室性 主动性阵发性心动过速房扑 房颤室扑 室颤 正常窦性心律 窦性P波 P波平均电轴应在00 900之间 在II导联中直立 avR是倒置的 P R期间 0 12 0 20秒在每一导联中 P波形态不变 P波频率 60 100次 分 P P期间或R R间期恒定 变化 0 12秒 窦性静止 P波消失 长P P不是短P P的倍数 可有逸搏心律出现 治疗可选用治疗原发病 阿托品或异丙 起搏器 窦房传导阻滞 度 体表心电图无法确定 度 莫氏 型 PP间期进行性缩短 直至一次长PP间期 该长PP间期短于基本PP间期的两倍 莫氏 型 长PP间期为基本PP间期的整数倍 度 与窦性停搏难区别 病态窦房结综合征 SSS HR 50次 分 阿托品实验 90次 分 窦房传导阻滞 窦性静止 慢快综合症测固有心率 心得安 阿托品静注后118 1 0 57X年龄 窦房结恢复时间 SNRT 2000mS治疗原发病 或起搏器治疗 装有电池 为发送电脉冲给心脏提供能源装有控制起搏器工作的电路 电路 电池 脉冲发生器 将电脉冲从脉冲发生器传到心脏感知心脏去极化 电极 导线是绝缘的电线 它们 起搏器程控 常用起搏方式单腔 VVI R AAI R 双腔 DDD R DDI R 少用的起搏方式单腔 VOO AOO 双腔 DVI R DOO VDD 阵发性室上性心动过速 PSVT70 见房室交界区折返激动所至 频率150 250次 分QRS波正常P波辨认不清 ACC AHA ESC室上速 SVT 指南 EurHeartJ2003 24 20 1857 1897 分类 一 窦性快速心律失常1 生理性窦速2 不适当窦速3 窦房结折返性心动过速 二 房室结反复性心动过速 AVNRT慢 快型快 慢型慢 慢型左侧变异慢 快型 三 局灶性和非阵发性结性心动过速四 房室反复性心动过速 AVRT五 局灶性房速六 多源性房速峡部依赖AFL七 大折返性房速非峡部依赖AFL PSVT的治疗 刺激迷走神经方法 CSM 乏氏动作 恶心 呕吐 药物 异搏定 西地兰 心律平 腺酐 可达龙 同步直流电转复食道调搏射频消融 顺向型AVRT 逆向型AVRT AVNRT的ECG特点 SF AVNRT AVNRT的ECG特点 FS AVNRT AVNRT心腔内电生理检查 RHA或CS刺激S1S1刺激 P R R R 1 DAVNP S1S2刺激 A2 H2跃增 50ms DAVNP RVA刺激S1S1刺激 递减传导S1S2刺激 递减传导逆传双径 H2 A2跃增 50ms 伴CSO激动领先 心房S1S2刺激 A2 H2跃增 50ms DAVNP A2 H2 A2 A2 AVRT心室程控刺激AVNRT 股动脉左房室环 A M P 心房扑动 P波代之以F波 250 350次 分QRS波正常以2 1下传为多见 房颤 P波代之以f波 频率为350 650次 分QRS波可正常 波幅不一 R R间期绝对不齐 房颤伴室内差异性传导与伴室早的区别 宽大畸形前一个R R间期特别长者为差传差传时 宽大畸形QRS波后无代偿间期差传时 QRS波多为右束支传导阻滞型 阵发性房室交界性心动过速 P波频率160 250次 分 P波在 avF为倒置 P R 0 12秒 P波在QRS波之前 QRS波正常 加速性房室交界区节律 逆行P波 频率70 130次 分 QRS波正常 房室分离 窦房结冲动形成障碍 房室交界区或心室潜在起搏点产生逸搏或逸搏心律房室交界区或心室的节律点频率增快房室传导阻滞 室性心动过速的分类 阵发性心动过速 3个以上的室性异位搏动 频率100 200次 分 持续性室性心动过速 持续时间超过30秒 反复发作的持续性室性心动过速 易于被程序刺激诱发或终止 非持续性室性心动过速 加速性室性自主节律 频率60 100次 分 尖端扭转型室性心动过速 QRS波峰以基线为轴上下变化 室性并行心律的室性心动过速 心室异位节律存在传入阻滞 室扑 无法辨认的P QRS T频率350次 分 室颤 QRS T无法辨认振幅高低不规则 快慢不规则 室扑 室颤治疗 立即同步直流电转复200 400瓦秒同时处理原发病同时进行呼吸及代谢异常的纠正及复苏同时用抗心律失常药或转复后预防室性心律失常的再发生体外或心内起搏 抗心律失常药物应用 治疗观念转变 强调基础疾病治疗 去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状 心律失常药物治疗历史 1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因 受体阻滞剂 维拉帕咪70年代胺碘酮80年代普罗帕酮 英卡胺 氟卡胺的广泛应用 类药物发展达到了顶峰90年代CAST试验 划时代的里程碑 类抗心律失常药 抗心律失常药物分类 类药物 钾通道阻滞剂 以特异性阻滞IK为主 延长心肌细胞动作电位时程 APD 延长复极时间 延长有效不应期 ERP 基本不影响传导选择性Ikr阻滞剂 即纯 类药物 表现为逆使用依赖 易诱发Tdp如d Sotalol 多非利特 dofetilidesematilide almokalant混合性或非选择性Ik阻滞剂 表现使用依赖 诱发Tdp的机率极小 如胺碘酮 Azimilide Dronedarone 抗心律失常药物评价 类抗心律失常药物 胺碘酮药理特点 多因素作用 钾通道阻滞 III类药物 可同时抑制慢 快成分的延迟整流钾电流 IKs IKr 阻滞超快激活的延迟整流钾电流 IKur 和内向整流钾电流 IK1 不同于其它纯 类药 选择阻滞Ikr 具有一定的使用依赖性 尽管延长QT 极少产生扭转室速 钠通道阻滞 轻度 不同于其它 类药 促心律失常少 不增加死亡率 不抑制心功能 作用特点 作用特点 多因素作用 钙通道阻滞 轻度 抑制早期后除极 EAD 和延迟后除极 DAD 减少扭转室速 非竞争性抑制 肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性 抑制急性期的电不稳定性 利于VT VF防治 房室传导阻滞 度 PR间期 0 20秒QRS波群形态与时限正常 度房室传导阻滞 文氏阻滞 Wenckbachblock PR间期进行性延长 直至一个P波受阻不能下传心室 相邻RR间期进行性缩短 直至一个P波不能下传心室 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍 度传导阻滞 莫氏 型 心房冲动传导间隙忽然阻滞PR间期恒定不变QRS波群正常 阻滞位于希氏束内 QRS波群增宽 阻滞位于希氏束 浦肯野系统 度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立 互不相关 心房率快于心室率 心房冲动来自窦房结或异位心房节律 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方 治疗 一度与二度 型 心室率不太慢者 无需治疗 二度 型与 度AVB 伴有血流动力学障碍者 应予以治疗 阿托品 异丙 肾上腺素 起搏器 室内房室传导阻滞 右束支阻滞左束支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞 右束支阻滞 Rightbundlebranchblock QRS时限达0 12秒以上V1导联呈rsR R 波粗钝V5 V6导联呈qRS S波宽阔 T波与QRS主波方向相反QRS时限 0 12秒为不完全性右束支阻滞 左束支阻滞 QRS时限 0 12秒V5 V6导联R波宽大 顶部有切迹或粗钝 V1 V2导联呈宽阔的QS波或rS波形T波与QRS主波方向相反QRS时限 0 12秒 为不完全性 左前分支阻滞 额面平均QRS电轴左偏达 45 900 avL导联呈qR波 avL导联呈rS图形QRS时限 0 12秒 左后分支阻滞 额面平均QRS电轴右偏达 90 1200 导联呈rS波 avL导联呈qR波 且R R QRS时限 0 12秒 1 请对下列心电图作出判断A 正常心电图B 左房肥大C 右房肥大D 左室肥大E 右室肥大 2 女性 45岁 劳累后心悸 气急 频繁发作10年 体检发现心尖区DM 级 隆隆样 心电图检查如图 请作出心电图诊断 A 左房肥大 右室肥大B 右房肥大 右室肥大C 左右心室肥大D 正常心电图E 以上均不是 3 男性65岁 慢性咳嗽反复发作20余年 入冬以来咳嗽加重 并出现下肢浮肿和气急 心电图检查如图 请作出心电图诊断 A 左房