机械通气相关临床问题ppt课件

机械通气相关临床问题 兰州军区乌鲁木齐总医院重症医学科李新宇 基础很重要 呼吸系统的力学特性动力 产生驱动力 吸气 呼气 阻力 克服阻力 肺充气状态 最终结果 呼吸系统的阻力 粘性阻力 摩擦力 气道阻力 Raw 8 l r4 气体分子之间气体分子和气道之间人体气道 人工气道具有流速和容积依赖性不同的流速阻力不同气道周围的弹性纤维单位 cmH2O L S 保证流速和容积固定 正常值 4 12cmH2O L S 呼吸系统的阻力 弹性阻力顺应性单位压力引起的容积变化C V P具有容积依赖性单位 ml cmH2O正常值 50 80ml cmH2O 监测气道阻力和肺顺应性的临床意义 气道阻力增加与人工气道有关管腔狭窄 扭曲 痰痂形成与气道有关气道痉挛 分泌物增加 弹性阻力增加 顺应性降低 肺水肿 实变 纤维化 肺不张气胸 胸腔积液脊柱侧弯或其它胸壁畸形肥胖 腹胀动态肺充气 呼气末充气状态 静息平衡位功能残气量 FRC 肺泡压 大气压肺过度充气 呼气末肺容积 EELV 超过FRC静态肺过度充气 恒定外力作用 如PEEP肺泡压 PEEP动态肺过度充气 呼气不完全肺泡压 PEEPi 呼气末肺容积与压力变化 Vdyn Vst FRC Palv 0 PEEP PEEPi TotalPEEP PEEPi的影响因素 气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼吸肌的作用 PEEPi的临床意义 增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响增加呼吸功 呼吸系统力学模型 阻力 弹性 顺应性 呼吸机工作原理 运动方程 P1 流量 阻力 P2 容量 顺应性P3 PEEP Paw Paw Flow Resistance Volume Compliance PEEP PIP与Pplat的意义 PIP与Pplat的意义 PIP Flow R VT C PEEP克服气道阻力 弹力阻力和PEEPPplat Flow R VT C PEEP克服弹性阻力和PEEPPIP Pplat Flow R 气道阻力和顺应性的计算 PIP Pplat Flow RR PIP Pplat FlowPplat VT C PEEPC VT Pplat PEEP VCV VT和Flow已知 关键是测Pplat及PEEP Pplat和PEEP的测量 吸气末阻断法 inspirationhold 测平台压呼气末阻断法 expirationhold 测PEEPi 应用阻断法的注意事项 消除自主呼气吸的影响采用定容控制通气 流速与潮气量恒定阻断时间足够长所测值为平均值 实例 COPD患者 VT 340ml RR 15 Flow 30L min 0 5L s PEEP 5 实例 气道阻力的计算 PIP Pplat Flow RR PIP Pplat Flow 37 2 20 0 0 5 34 4cmH2O L S 顺应性的计算 Pplat VT C PEEPC VT Pplat PEEP 340 20 0 10 7 36 6ml cmH2O 雾化吸入万托林400 g15min后 R改善率为33 7 平台压的意义 可代表肺泡压的大小与肺损伤的关系密切限制平台压不超过30 35cmH2O 气道峰压的意义 气道峰压是设置压力报警限的依据实际气道峰压之上5 10cmH2O以不高于45cmH2O为宜气道峰压与气压伤的关系 机械通气临床相关问题 人 机不协调 怎么办 机械通气后低血压 怎么办 机械通气后仍低PaO2 怎么办 如何评估上气道通畅性 气道压过高的原因 加PEEP以后要不要调整触发敏感度 在不同疾病和临床情况下 如何应用IPPV 人 机不协调 怎么办 用镇静剂 还是先查清原因 病人方面原因 机器方面原因 查清原因 针对原因来处理 病人方面的原因 一 基础疾病的发展肺不张支气管痉挛和气流阻塞肺炎肺水肿 心源性和非心源性二 新的医疗问题发生腹部病变 腹胀 腹痛等 焦虑烦躁误吸气压伤 气胸等 胃扩张 病人方面的原因 分泌物浓缩潴留医院内肺炎疼痛异常的呼吸驱动肺栓塞脓毒症 sepsis 医疗操作 电冰毯等引起病人疼痛或不适液体过度负荷或输液反应药物引起的副反应体位改变 机器方面的原因 触发敏感度设置不当 吸气流量过高或过低 与患者的吸气流量需要不相配 潮气量过大或过小 吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢 人 机不协调的的评估 保障适当的氧合和通气检查呼出潮气量 通气回路和气管插管查心律失常 血压变化等若气管内有分泌物应给予吸引若不能迅速查清原因 应断离呼吸机 人 机不协调的处理 改进机械通气时人 机协调性的措施触发敏感度 增加触发敏感度或用流量触发吸气流量 增加设置的峰流速 试用不同的吸气流量波形 试用压力控制或压力支持通气潮气量 试用较高或较低的VT呼吸频率 试用较高或较低的通气频率烦躁不安 给予适当水平的镇静 保障适当的氧合和通气改进触发方式 节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度 ETS 可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿以CPAP PSV模式为基础 发展各种自动反馈调节新模式 吸气压力自动调节 PAV容量预置通气加Autoflow 呼吸机性能在人 机协调方面的改进 建立机械通气后低血压怎么办 查找原因 针对原因治疗酌情加用多巴胺 阿拉明等 建立机械通气后低血压怎么办 1 血容量隐性不足 处理 快速补液 酌情应用胶体液 2 平均气道压过高 处理 调整呼吸机参数 降低PEEP 取消吸气暂停 减少吸气时间 气道痉挛应用支气管扩张剂 3 应用安定等镇静剂后 建立机械通气后低血压怎么办 4 产生内源性PEEP 处理 测定PEEPi 调整吸 呼比 减慢通气频率 气道痉挛应用支气管舒张剂 5 人 机对抗 处理 查出人 机对抗原因 针对原因处理 改用人 机协调好的模式 PSV 定容模式 AutoFlow BIPAP PAV 酌情应用镇静剂 低PaO2 PaO2 60mmHg SaO2 90 机械通气后仍低PaO2 怎么办 机械通气时影响PaO2的因素 目标值 FiO28 0kPa 60mmHg SaO2 90 措施 1 增加FiO2 尽快纠正严重缺氧 使PaO2和SaO2达目标值以后 再逐渐降低FiO2 2 加用PEEP 从3 5cmH2O开始逐渐增加 直至达目标值 一般ARDS8 12cmH2O 非ARDS3 5cmH2O 纠正严重低氧血症的措施 3 延长吸气时间 增加吸 呼气时比 直至反比通气 4 增加潮气量 5 降低氧耗 止惊 高温者退热 烦燥者给予镇静 6 增加氧输送量 纠正严重贫血 纠正休克 心衰 心律失常 增加心输出量 7 肺开放动作 纠正严重低氧血症的措施 如何评估上气道通畅性 定量气囊漏气试验阳性 拔管前评估上气道通畅性的方法 当将气管插管的气囊放气时 可听诊漏气情况 漏气试验 来发现 或应用辅助 控制通气 监测吸入和呼出潮气量差 如果气囊漏气量 110ml 或 输入潮气量的10 则提示拔管后喘鸣的危险性增加 定量气囊漏气试验阳性 气道压过高的原因 气道压过高的原因 气道阻力增加 气道痉挛 痰液增加 痰痂形成气管插管或气管切开套管阻力增加 导管扭曲 移位 方向和角度的改变肺顺应性减低潮气量过大流量过高 同样的潮气量而吸气时间过短 流量波形PEEP或内源性PEEP形成人 机不协调 处理方法 插管或导管的通畅性 放置时间 放置过长时间的气管导管气道痉挛 平喘药物 雾化 内源性PEEP 监测 针对其原因处置增加人 机协调性 在不同疾病和临床情况下 如何应用IPPV ARDS的通气原则 1 以顽固性低氧血症为特点 应设法维持PaO2和SaO2的目标值 2 易引起VALI 故需实施肺保护策略 允许高碳酸血症和肺开放 3 选择最佳PEEP方法 4 必要时应用辅助通气技术 如ECMO 俯卧位通气 高频通气 液体通气表面活性物质替代疗法 吸入NO等 5 恰当应用镇静剂和肌松剂 1 准确掌握通气适应证 2 实施允许高碳酸血症策略 3 避免气体陷闭和过高的PEEPi 4 恰当应用镇静剂和肌松剂 5 平喘药物的应用 雾化吸入 危重型哮喘的通气原则 1 正确应用无创性正压通气 2 准确掌握有创通气的适应证 3 保持pH正常 避免忽酸忽碱 4 适时撤机 COPD的通气原则 急性心源性肺水肿 1 可先用NIPPV或CPAP 必要时改用有创通气 2 应