急性心肌梗塞医学幻灯片课件

山东中医药大学第二附属医院赵敏 急性心肌梗塞 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction AMI 是心肌急性缺血性坏死 是指冠状动脉病变的基础上 冠状动脉供血急剧减少或中断 使相应部分的心肌因严重持久性缺血而发生局部心肌急性坏死 急性心肌梗死 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高 可发生心律失常 休克 心力衰竭 甚至猝死 属冠心病的严重类型 急性心肌梗死 近年AMI明显增多 美国每年有一百多万人发生心肌梗死 我国近年明显增多 并且具有以下特点 AMI发病年轻化 突发事件较多 大部分无明显诱因 致死和致残率较高 急性心肌梗死 病因和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛所致 造成管腔严重狭窄和心肌血供不足 而侧支循环未充分建立 使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上 即可发生心肌梗死 急性心肌梗死 病因和发病机制 发病机制为冠状动脉内不稳定 易损性 粥样斑块破裂 继而出血和血栓形成 引起冠脉急性完全性阻塞和血流中止所致 同时侧枝循环尚未形成 急性心肌梗死 促发诱因 1 夜间血流缓慢2 饱餐后血液粘稠度增高3 交感活动增加致冠脉张力增高4 休克和脱水5 心律失常等 急性心肌梗死 病理 一 冠状动脉病变 冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变 至少一支 也可多支受累 使官腔狭窄 多数横切面积减少75 以上 管腔完全闭塞者约半数以上有血栓形成 个别因冠脉痉挛所致的AMI可无严重粥样硬化病变 急性心肌梗死 病理 心肌梗死部位与闭塞的冠脉供血区一致 1 左冠状动脉前降支闭塞 引起左心室前壁 心尖部 下侧壁 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 左前降支 左冠状动脉前降支闭塞 急性心肌梗死 2 右冠状动脉闭塞 引起左心室隔面 右冠状动脉占优势时 后间隔和右心室梗死 并可累及窦房结和房室结 右冠 急性心肌梗死 3 左冠状动脉回旋支闭塞 引起左心室高侧壁 隔面 左冠状动脉占优势时 和左心房梗死 可能累及房室结 左旋支 急性心肌梗死 4 左冠状动脉主干闭塞 引起左心室广泛梗死右心室和右心房 左心房梗死较少见 左主干 急性心肌梗死病理 急性期时 心肌因缺氧缺血凝固性坏死 坏死组织周围出现炎症反应 病变常从心室内膜和中层开始 再发展到外层坏死组织1 2周后开始吸收 并逐渐纤维化 6 8周后形成瘢痕而愈合 称为陈旧性心肌梗死 心脏破裂 心室游离壁破裂 室壁瘤 cardiacaneurysm 急性心肌梗死病理 乳头肌功能失调或断裂 急性心肌梗死病理 二 心肌病变无Q波心肌梗死 NQMI 缺血坏死仅累及心室壁的内层 不到心室壁厚度的一半 为心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死 现称为NSTEMI Q波心肌梗死 为透壁性心肌梗死 表现为STEMI 瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死 急性心肌梗死 病理生理 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 按Killip分级法可分为 I级 尚无明显心力衰竭 II级 有轻度左心衰竭 III级 有急性肺水肿 IV级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化 急性心肌梗死 已往分为QMI和NQMI 为回顾性分类 现在强调以ST是否抬高进行分类 STEMI具有胸痛伴相应导联ST抬高 心肌坏死标记物升高 表明相应冠脉已经闭塞导致全层心肌损伤坏死 大部分发展为Q波心肌梗死 急性心肌梗死 NSTEMI具有胸痛伴相应导联ST段下移和T波倒置 心肌坏死标记物升高 表明相应冠脉未完全闭塞 仅导致部分心肌损伤坏死 这部分患者容易复发 也可出现Q波心肌梗死 急性心肌梗死 STEMI与NSTEMI 区分ST段抬高型急性心梗 STEMI 与其他轻度的心肌损伤的有着非常重要的临床实践意义 因STEMI需紧急再灌注治疗 而对于其它类型的NSTE ACS UAP NSTEMI 则一般无需紧急再灌注治疗 急性心肌梗死 临床表现 与梗死的大小 部位 侧支循环情况密切有关一 先兆50 以上患者有前驱症状 以新发生心绞痛或心绞痛加重为最突出 二 症状 一 疼痛 是最先出现的症状 与心绞痛类似 但是疼痛更为剧烈 时间更长 可达数小时或数天 含服硝酸甘油不缓解 二 全身症状 患者有烦躁不安 出冷汗多见 恐惧 频死感 少数无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 部分患者疼痛不典型 疼痛位于上腹部 易于被误诊为急腹症 急性心肌梗死 三 心律失常 前壁心梗以室性心律失常最多 下壁心梗以传导阻滞多见 四 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 五 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀气和肠胀气 以下壁心梗多见 三 体征 一 心脏体征 收缩期杂音 二 血压及其他 低血压和休克 急性心肌梗死 实验室和其他检查 一 心电图 STEMI或Q波心肌梗死者 1 特征性改变 ST段弓背向上型抬高 冠状T波倒置 病理性Q波 2 动态性改变 超急期 急性期 亚急性期 慢性期 3 心电图变化确定心梗范围 急性心肌梗死 一 心电图 续前 NSTEMI者 1 常无病理性Q波 2 先是ST段明显压低 压低 0 1mV 3 随后有对称性T波倒置 4 ST段和T波改变持续存在1 2天以上 心肌梗死ECG的基本图形 缺血型T波改变 损伤型ST段改变 坏死型Q波改变 基本图形 演变及分期 定位 心肌缺血st端压低 心肌损伤st端抬高 心肌梗死病理性Q波 心肌梗死的图形演变及分期 超急性期 急性损伤期 急性期 充分发展期 近期 亚急性期 陈旧期 愈合期 梗死数分钟至数小时 超急性期 急性损伤期 T波高耸直立ST段抬高 急性期 充分发展期 梗死数小时或数日 可持续到数周 缺血 T波倒置损伤 ST段抬高坏死 Q波 近期 亚急性期 梗死后数周至数月 Q波T波 深倒 浅倒 直立 超急性期前壁心梗 急性下壁心梗 急性心肌梗死 二 实验室检查 主要为血清心肌标记物升高 包括心肌酶和肌钙蛋白I或T 可反映心肌坏死的严重程度 1 心肌磷酸激酶 CK 尤其是同工酶CK MB在起病6小时内升高 24小时达高峰 急性心肌梗死 二 实验室检查 天门冬酸氨基转移酶 AST 曾称GOT 起病6 12小时后升高 24 48小时达高峰 乳酸脱氢酶 LDH 在起病10小时后升高 其中同工酶CK MB和LDH诊断的特异性高 急性心肌梗死 肌钙蛋白I或T cTnIorcTnT 明显增高反映急性心肌梗死的指标 也可反映心肌坏死的严重程度 白细胞可增高 中胜粒细胞增多 嗜酸性粒细胞减少或消失 血沉增快 血肌红蛋白增高出现最早 但是非特异性 CRP也明显增高 急性心肌梗死 三 放射性核素检查 99MTc 焦磷酸盐心肌显像发现异常热点 201TL或99MTc MIBI心肌显像发现灌注稀少或缺损 临床常用SPECT检查方法 四 二维超声心动图可探测节段性运动异常 附壁血栓 室壁瘤及EF减低 急性心肌梗死 五 冠状动脉造影 CAG 显示梗塞部位和狭窄程度及心室运动障碍 六 冠状动脉内超声显像 IVUS 可显示冠脉血栓形成 狭窄程度和斑块性质 右冠状动脉近段堵塞 张女士 61岁冠心病 急性下壁右室心肌梗死冠状动脉造影显示 左图所指为右冠脉近段堵塞100 右冠状动脉近段堵塞消除 张女士 61岁球囊扩张右冠脉血液再通后于右冠脉近段植入支架一枚左图示 术后右冠脉近段堵塞消除 左前降支堵塞 朱女士 65岁冠心病 前壁心肌梗塞冠状动脉造影显示 左图白色箭头所指为左前降支近端90 狭窄左图黄色箭头所指为左前降支中端100 堵塞 左前降支支架术后堵塞消除 朱女士 65岁支架植入术 球囊扩张左前降支并于左前降支植入支架2枚左图示 术后左前降支狭窄和堵塞消失 血流恢复 前壁心肌梗死血管再通前后比较 急性心肌梗死 诊断和鉴别诊断 根据典型的临床表现 特征性的心电图改变以及实验室检查发现 诊断本病并不困难 对老年患者 突然发生较重而持久的胸闷或胸痛 或突然发生严重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 都应考虑本病的可能 急性心肌梗死 世界卫生组织 WHO 定义急性心肌梗死至少满足以下三条标准中的二条 1 缺血性胸痛的临床表现 75 2 心电图系列变化 60 3 血清心肌标记物的升高与降低 85 STEMI的TIMI危险评分 STEMI的TIMI 30天病死率 急性心肌梗死 鉴别诊断要考虑以下一些疾病 一 心绞痛鉴别要点二 急性心包炎三 急性肺动脉栓塞四 急腹症五 主动脉夹层 并发症 乳头肌功能失调或断裂 DysfunctionorruptureOfPapillarymuscle 心脏破裂 ruptureoftheheart 栓塞 embolism 室壁瘤 cardiacaneurysm 心肌梗死后综合征 postinfarctionsyndrome 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI 急性心肌梗死 治疗 强调早发现 早住院和早处理治疗原则 1 尽快再灌注心肌 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 2 及时处理严重心律失常 泵衰竭和休克及各种并发症 防止猝死 3 尽可能保持有功能的心肌 保护和维持心脏功能 急性心肌梗死 一 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测和护理二 解除疼痛 通便和扩张冠脉三 再灌注心肌 起病3 6小时内 如冠状动脉再通使心肌得到再灌注 濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小 研究发现 90 以上ST段抬高的AMI病人中可见到冠状动脉血栓形成 急性心肌梗死 STEMI的处理 一 溶解血栓疗法 以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶溶解冠状动脉内的血栓 1 适应证 年龄30 但1mm 心肌酶升高或正常 无出血倾向或近期手术 急性心肌梗死 2 禁忌证 ST段压低 年龄过大 出血倾向 近期手术 严重糖尿病 脑出血 肝肾功能不全 3 方法 监测血凝常规 注意出血 先给予Aspirin300mg嚼服 1 尿激酶 UK 30分钟内静脉滴注100万 150万U 2 链激酶150万U60分钟内静脉滴注3 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt PA 100mg在90分钟内静脉给予 急性心肌梗死 达到下述指标 间接判断血栓溶解有效 提示梗塞相关冠状动脉再通 心电图 抬高的ST段于2小时内回降 50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14小时内 急性心肌梗死 溶解血栓疗效可根据冠状动脉造影直接判断梗塞相关冠状动脉再通 通常按照TIMI分级判定 0级 无血流 1级 冠脉少量血流 2级 冠脉恢复前向血流 但速度缓慢 3级 冠脉恢复前向血流 速度恢复正常 梗塞相关冠脉恢复前向血流TIMI2 3级为治疗有效 0 1级为治疗无效 急性心肌梗死 二 冠状动脉介入治疗术 PCI 现将经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 和随后安置支架术统称为PCI 有条件时应该首选 如经溶栓治疗无效或冠脉再堵塞 也可紧急施行本法 近年用本法PCI直接再灌注心肌 取得良好的再通效果 已推广应用 急性心肌梗死 直接PCI 为AMI后不经溶解血栓治疗急诊行PTCA 支架术 须具备一定条件 补救性PCI 为经溶解血栓治疗失败后再行PCI 即刻PCI 为经溶解血栓治疗成功后即刻再行PCI 延迟性PCI 为AMI后1周行PCI PTCAorPCI BalloonAngioplastyPTCA CoronaryStenting 急性心肌梗死 四 消除心律失常 室性心律失常必须消除 以免演变为严重心律失常 猝死1 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速 立即用利多卡因50 100mg静脉注射2 对缓慢的心律失常可用阿托品或异丙肾 3 室上性快速心律失常用II III或IV类4 严重房室传导阻滞 宜用人工心脏起搏器作临时的右心室起搏治疗 急性心肌梗死 五 控制休克 根据休克情况分别处理 在血流动力学监测下 常规先补充血容量 同时使用血管活性药物 先缩血管再扩血管 多巴胺可以与多巴酚丁胺或硝普钠合用 必要时用主动脉内球囊反搏术 IABP 进行辅助循环 增加冠脉和周围组织灌注 急性心肌梗死 六 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭 以增加供氧 扩张血管和减轻左心室的负荷为主 常应用ACE抑制剂 吗啡 利尿剂和氨茶碱 可选用其他血管扩张剂如硝普钠和硝酸类 梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄 也可使用多巴酚丁胺或米力农等 急性心肌梗死 七 其他治疗1 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心室重构 2 抗血小板治疗 目前常规使用阿司匹林和氯比格雷为抗血小板治疗药 3 抗血栓疗法 低分子肝素或普通肝素4 极化液疗法和心肌营养剂5 质子泵抑制剂等 急性心肌梗死 八 对于NSTEMI或无Q波心肌梗死的处理 以抗血栓疗法为主而不用溶