眩晕问诊及常见疾病诊治课件

眩晕问诊及常见疾病的诊断与治疗 眩晕疾病科简介 床位 40张年收治患者 1200例专业特色 全面的前庭功能检查眩晕疾病的规范化诊断BPPV的综合治疗MD的阶梯化规范治疗眩晕疾病的个性化康复训练治疗 正在住院的43例眩晕患者诊断分析 BPPV10例梅尼埃病10例 手术治疗6例 保守治疗4例 偏头痛性眩晕6例儿童良性阵发性眩晕5例前庭阵发症2例突聋伴发眩晕3例前庭神经元炎3例迟发性膜迷路积水2例双侧前庭病 药物损失 2例 眩晕的定义 眩晕是空间的定位障碍 是一种运动幻觉或错觉 是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍 常伴有客观的平衡障碍 一般无意识障碍 眩晕问诊流程 眩晕 六问 一问 眩晕的性质视物旋转 头昏 头重脚轻 漂浮感二问 眩晕的发作类型及总的病程持续性 发作性 第一次眩晕发作的时间三问 每次眩晕发作的持续时间几秒种 几分钟 数小时 数天 数周 眩晕问诊流程 眩晕 六问 四问 诱发或加重眩晕的因素头位改变诱发 咳嗽 压力 强声诱发 活动 步行时加重五问 眩晕的伴发症状听力 耳鸣 头痛 是否有其他的神经系统症状 如复视 构音障碍 面瘫 肢体麻木或无力 意识障碍 六问 药物应用史耳毒性药物 抗高血压药物等 前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别 眩晕诊断步骤 确定是真性眩晕 还是假性眩晕 头昏 头沉 晕厥 确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕 如果是周围性眩晕 进一步明确诊断 BPPV 梅尼埃病 前庭神经炎 确定周围性眩晕病因的同时 进一步定位 半规管 耳石器5 如果是中枢性眩晕 进一步明确病因 缺血 梗塞或是肿瘤等 眩晕的重要检查 听力学检查 纯音测听 了解听力损失类型及程度耳蜗电图 了解膜迷路水肿情况ABR 了解听觉传导通路高刺激率ABR 了解是否存在后循环缺血前庭功能检查 眼动系统检查冷热试验 检查水平半规管功能VEMP 检查球囊功能旋转试验静态 动态姿势图影像学检查 CT MRI等 纯音测听耳声发射ABR言语识别率耳蜗电图 听力学评估 前庭功能检查 动态姿势图冷热试验旋转试验VEMP 影像学检查 颞骨HRCT MRI T2 眩晕常见疾病 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 梅尼埃病 MD 迟发性膜迷路积水 DEH 前庭神经炎药物中毒性眩晕突聋伴眩晕偏头痛性眩晕 MV 后循环缺血 PCI 定义 良性阵发性位置性眩晕 benignpositionalparoxysmalvertigo BPPV 俗称耳石症 是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作 是一种具有自限性 常见的前庭周围性疾病 可为原发性 也可为继发性 BPPV 临床特点 眩晕发作与体位改变有关 最多见的是床上坐起 躺卧 床上左右翻身 屈身或仰视时出现眩晕 持续时间短暂 多见于中老年患者 可能与下列因素有关 1 老年性退行性改变时 耳石膜脱落后进入半规管并沉积于此 2 外伤 头颅外伤后或头部加速运动 可出现耳石脱落进入半规管 3 耳部疾病 中耳乳突感染如病毒性迷路炎 慢性化脓性中耳炎 外淋巴瘘 梅尼埃病缓解期等 均可导致耳石脱落 4 内耳供血不足 因动脉硬化 高血压致内耳供血不足 囊斑之胶质膜变薄 耳石脱落 进入半规管 前庭器官解剖 BPPV定位诊断 BPPV诊断 Dix Hallpike试验 耳石复位 Epley法 Semont手法 Lempert翻滚复位法 Brandt Daroff习服练习 仪器复位 SRM IV良性阵发性位置性眩晕诊疗系统是目前国际最先进的仪器复位方法计算机数字化控制 运动的速度 角度 加减速度精确可调 身体随体位固定椅进行整体运动 能够有效避免颈椎损伤 安全可靠 仪器复位 BPPV遗留症状的治疗 部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂浮及不稳感解决方法 应用动态平衡仪进行BPPV患者平衡功能评价 并进行平衡康复训练 动态平衡仪 是近年来对眩晕疾病进行平衡功能评定的一种新的 具有定量分析的方法平衡感觉权重分析 前庭 视觉 本体 平衡康复训练和评估 平衡康复训练方法 由专用计算机软件控制 由多个训练游戏组成 训练时将计算机屏幕与活动平台联合 要求患者保持重心在一指定区域内 同时跟踪屏幕上的视靶进行各种练习 每次训练半小时 2次 d 共3周 手术治疗 由于手法复位效果良好 仅极少数顽固性BPPV需手术治疗适应症为经保守治疗1年以上症状无缓解者主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶腹神经切断术 手术方法 后半规管阻塞术 90年代初Parnes首先开展 其原理为当后半规管被阻塞后 嵴帽与阻塞处产生一闭合段 内淋巴不能压缩或扩张 阻止嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的 后壶腹神经切断术 单孔神经切断术 Gacek于1974年倡导此手术 以圆窗膜为主要标志 经鼓室探查进路 在圆窗龛暴露单孔 切断后壶腹神经 主要并发症为感音神经性聋 现已较少应用 梅尼埃病 定义 是一原因不明的 以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病 临床特点 1 眩晕 突然发作的旋转性眩晕伴自主神经反射现象持续数分钟至数小时后自行缓解 进入间歇期 2 耳鸣 在眩晕发作前存在初为低调性 反复发作后为高调性发作时加重 间歇期减轻 3 耳聋 反复发作后出现常为单侧性发作时加重 间歇期减轻随发作次数增多程度加重 4 局部闷胀感 患侧头部与耳有闷胀感 有时耳周围灼痛 2007年中华医学会诊断标准 确定诊断 发作性旋转性眩晕2次或2次以上 每次持续20min至数小时 常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍 无意识丧失 波动性听力损失 早期多为低频听力损失 随病情进展听力损失逐渐加重 至少1次纯音测听为感音神经性听力损失 可出现听觉重振现象 伴有耳鸣和 或 耳胀满感 排除其他疾病引起的眩晕 可疑诊断 仅有1次眩晕发作 纯音测听为感音神经性听力损失 伴耳鸣和耳胀满感发作性眩晕2次或2次以上 每次持续20min至数小时 听力正常 不伴耳鸣及耳胀满感波动性低频感音神经性听力损失 可出现重振现象 无明显眩晕发作符合以上任何一条为可疑诊断 2007年中华医学会诊断标准 梅尼埃病影像学诊断进展 影像学手段观察膜迷路积水需具备以下条件之一 前庭膜或基底膜显影 产生内淋巴和外淋巴的对比目前CT研究只能基于前庭导水管研究及周围骨质发育障碍间接反映MD的病理 并不能直接显示内淋巴积水2007年Nakashima等报道钆剂鼓室内注射1h后到达耳蜗底转鼓阶和前庭外淋巴 24h后基本到达全部外淋巴部位 6d后内耳钆剂消失 圆窗 鼓阶 治疗原则 1 一般治疗 2 药物治疗 3 手术治疗 确诊MD 低盐 饮食 利尿剂 激素 Meniett低压脉冲治疗 内淋巴囊手术治疗 化学迷路切除 前庭神经切断 迷路切除术 梅尼埃病治疗流程 Lancet 2008 低压脉冲治疗 选择性化学迷路切除 鼓室注射庆大霉素 保守治疗无效 严重眩晕的梅尼埃病波动的感音神经性聋有实用听力患耳为唯一有听力耳 内淋巴囊手术适应症 内淋巴囊手术 1926年法国人Portmann创用此术式1981年 Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰性手术 单纯乳突切开术 疗效无差异1983年 Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术疗效优于安慰性手术 87 vs47 2000年 Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术确实有效内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术 内淋巴囊乳突腔引流术 内淋巴囊蛛网膜下腔分流术 内淋巴囊切除术我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术 手术步骤 常规耳后切口 完成乳突轮廓化 切开内淋巴囊并放置T形管保持引流 前庭神经切断术 禁忌症年长病人双侧病变对侧感音神经性聋 适应症梅尼埃病 保守治疗失败发作频率较频繁 程度较重有实用听力者 手术步骤 山东省立医院集团眼耳鼻喉医院 手术切口 显露前庭神经 耳蜗神经 前庭神经 切断前庭神经 三个半规管阻塞术 三个半规管轮廓化 颞肌筋膜填塞后半规管 三个半规管阻塞术毕 迟发性膜迷路积水 既往有中重度耳聋病史 1年或更长时间以后 发生类似于梅尼埃病的反复发作性眩晕 持续20分钟 几小时 治疗与梅尼埃病相似 前庭神经炎 突然发作眩晕眩晕持续时间长 数天 数周 数月无耳鸣 无听力下降患侧前庭功能下降发病前多有上呼吸道感染病史痊愈后极少复发 分类 前庭上神经炎 冷热试验异常 VEMP正常前庭下神经炎 冷热试验正常 VEMP异常全前庭神经炎 冷热试验异常 VEMP异常 治疗 激素改善微循环前庭康复治疗 药物中毒性眩晕 近期内有应用前庭毒性药物病史 如氨基甙类抗生素 庆大霉素 链霉素等 主要症状为头晕 平衡失调持续时间长 可达一两年 甚至更长时间双侧前庭功能下降 治疗 及时停用前庭毒性药物前庭康复治疗 偏头痛性眩晕 MV 反复发作性眩晕发作持续时间相差很大 数分钟 数天 数月对头位移动和运动的事物不耐受 运动敏感运动病 家族史 畏光 畏声 恶心 呕吐偏头痛 偏头痛性眩晕的诊