《茂名市基本医疗保险门诊特定病种认定标准》.doc

茂名市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种认定标准（一）高血压期以上1.确诊为高血压病（需有诊断证明），需要长期药物治疗者；2.提供3次以上不同日期测血压140/90mmHg及半年内的门诊或住院诊治记录；3.有以下条件之一：（1）心室肥厚：有二级以上医院超声心动图结果出现左心室扩大55mm（舒张期）或室间隔12mm以上或1次核素心室显像结果左心室扩大或心肌增厚；（2）肾损害或肾功能不全者：提供半年病史记录，有4次尿蛋白+以上，或3次检测血肌酐142umol/L者（每次间隔一周以上），并至少有超声或造影检查排除其它泌尿系统疾病；（3）有颈、肾、四肢动脉狭窄的彩色B超、CT、MR或血管造影术检查结果报告；（4）有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果；（5）有符合冠心病享受特定病种条件者（见冠心病条件）；（6）出现心力衰竭病史、诊治经过的病历记录资料，X光胸片结果有典型肺水肿征象、超声心动图结果有心肌收缩力下降（左心室EF45%）；（7）有夹层动脉瘤的CT或MR或血管造影术结果者；（8）有眼底出血或视神经乳头水肿。认定标准：同时具备以上1、2、3项即可。（二）冠心病1.心绞痛型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录、既往高血压、糖尿病、高脂血症病病史诊疗记录；（2）无创检查：发作当时及发作前后12导联常规心电图（或动态心电图）的典型表现、平板运动心电图、核素心脏负荷试验（ECT）结果中有2项以上阳性者，需提供必要的鉴别诊断检查资料如胸片、超声心动图等排除其它心脏病及或其它疾病；（3）选择性冠状动脉造影的结果显示：1支或多支冠状动脉狭窄的程度达50%以上。认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。2.心肌梗死型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）心电图检查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置及其动态改变）的心电图至少2份；（3）心酶谱检查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）、肌钙蛋白I和T等血清酶检测结果符合心梗变化。认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）项即可。3.缺血性心肌病型（1）提供诊断证明、门诊或住院诊疗记录；（2）伴有心律失常（频发性室性早搏、房颤、2度型以上房室传导阻滞、室速、室扑、室颤、病窦综合症）的表现、心电图报告及诊治记录资料；或心力衰竭的门诊或住院治疗记录和X光、超声心动图的阳性报告；（3）运动心电图阳性报告或核素心肌显像结果心肌缺血；（4）选择性冠状动脉造影的结果显示1支或多支冠状动脉狭窄至少50%以上。认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）项即可。（三）慢性心功能不全1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状：程度不同的呼吸困难：A.劳力性呼吸困难;B.端坐呼吸;C.夜间阵发性呼吸困难;D.急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血。乏力、疲倦、头晕、心慌。少尿及肾功能损害症状。（2）体征:肺部湿性啰音。心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。（1）症状：消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难。（2）体征：水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于同时有左、右心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血症状往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。4.临床检查有下列一项检查阳性者：（1）X线检查；（2）超声心动图：LVEF40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低；（3）放射性核素检查；（4）心-肺吸氧运动试验；（5）有创性血流动力学检查。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+4、2+4或3+4即可。（四）肝硬化失代偿期 既往有肝硬化失代偿期半年以上的病史资料，包括入院记录或门、急诊就诊病历资料，有导致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情况者：1.门脉高压（1）钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张（度或以上）（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm，或传统长径超过8cm，最大长径超过11cm；在没有脾下垂的情况下，脾下极超过肋下和门静脉增宽14mm）；（3）二至三系血细胞减少：白细胞3.5109/L，血红蛋白100g/L,血小板80109/L（2次或以上不同日的检验结果）；符合以上任何2条为符合标准1。2.有以下肝功能损害证据：（1）白蛋白（ALB）28g/L，A/G1；（2）总胆红素（TBIL）51umol/L；（3）凝血酶原时间（PT）18S。符合以上任何2条为符合标准2。3.病理检查：有假小叶形成；4.出现以下并发症之一者：（1）B超、CT、MR等提示有腹水；（2）上消化道出血：出现呕血、呕咖啡样物、排黑便，总量400ml，或出现呕血排黑便后血压90/60mmHg，心率100次/分；（3）肝性脑病：期以上，出现性格改变和行为失常或昏睡、精神错乱甚至昏迷，体查：定向力和理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）存在扑翼样震颤，可引出明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，查血氨大于正常参考值72umol/L；（4）肝肾综合症：出现自发性少尿（24小时尿量400ml）或无尿（24小时尿量100ml）、氨质血症（血肌酐高于正常但450umol/L），低钠血症（血清钠浓度135mmol/L）；（5）肝肺综合症：呼吸22次/分，动脉血气分析PaO260mmHg，伴或不伴PaCO250mmHg。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合以上1+2+4或3+4项即可。（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）1.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；（3）HBV-DNA104copy/ml（阳性）；（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级；（5）需长期药物治疗者。认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。2.慢性丙型病毒性肝炎（活动期）（1）诊断证明、半年以上的门诊或住院诊疗记录；（2）肝功能检查：血清丙氨酸基转移酶（ALT）80U/L或天门冬酸氨基转移酶（AST）80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；（3）HCVRNA103copy/ml（阳性）或抗HCV阳性；（4）肝组织病理检查提示慢性肝炎改变，S2级或G2级；（5）需长期药物治疗者。认定标准：同时具备（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）项即可。（六）慢性阻塞性肺气肿（中度及中度以上）1.诊断证明、门诊或住院诊疗记录；2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，有长期吸烟、职业粉尘、室内外空气污染等危险因素接触史；3.X线检查可伴或不伴肺气肿，同时符合下列条件之一：肺功能检查（吸入支气管扩张剂后）FEV1/FVC 70%； FEV1 2 次；伴慢性呼吸衰竭：PaO2 50mmHg (6.67 kpa)；伴肺动脉高压、肺源性心脏病或有右心功能不全（符合下列条件之一）：A.X线检查:a.右下肺动脉干扩张：横径15mm或右下肺动脉横径与支气管横径比值1.07，或经动态观察较原右下肺动脉干增宽2mm以上;b.肺动脉段凸出高度3mm;c.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者成鲜明对比;d.圆锥部突出显著或锥高7mm;e.右心室增大。具有上述ad项中的二项以上或e为符合条件A。B.心电图检查:a.额面平均电轴 +90度;b.V1 R/S 1;c.重度顺钟向转位（V5 R/S1.2mv;e.avR R/S或 R/Q 1;f.V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）;g.肺性P波,P电压0.22mv或P电压0.2mv呈尖峰型，结合电轴 -80度；当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，电轴 +80度。具有上述ag项中的一项以上为符合条件B。C.超声心动图检查:a.右室流出道 30mm;b.右心室内径20mm;c.右心室前壁厚度 5mm，或有前壁搏动幅度增强者;d.左/右室内径比值18mm，或肺动脉干20mm;f.右室流出道/左房内径比值1.4;g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。具有上述ag项中的二项以上为符合条件C。认定标准：同时具备以上3项即可。（七）慢性肾功能不全（尿毒症期） 1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，不需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr178mol/L）检测报告；（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr50ml/min/1.73m2或GFR50ml/min/1.73m2。认定标准：同时具备（1）+（2）或（1）+（3）即可。2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期，需透析治疗）（1）有导致慢性肾功能不全的基础疾病的入院记录，提供二、三级医院相关疾病三个月以上的门诊或住院诊疗记录及疾病诊断证明；（2）提供在二、三级医院不同日期二次门诊血肌酐（Scr178mol/L）检测报告；（3）肾小球滤过率（CCr）：CCr50ml/min/1.73m2或GFR50ml/min/1.73m2。（4）血液透析病人提供最近一个月内三次及以上血液透析记录资料；（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析置管术后腹部平片诊断资料和最近一个月内10次及以上腹膜透析记录资料。认定标准：同时具备（1）+（2）+（4）、（1）+（2）+（5）（1）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。（八）器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排异反应治疗1.器官移植前的相关病史资料；2.国家卫生部认定的具有器官移植手术准入资格的医院进行器官移植的手术记录、入院记录、诊断证明书、出院小结;3.器官移植后抗排斥治疗的门诊就诊记录。认定标准：同时具备以上3项即可。（九）类风湿关节炎1.晨僵至少1小时，持续时间超过6周；2.3个或以上关节区的关节炎（红、肿、热、痛）且持续时间超过6周（相关的关节区指：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）；3.手关节炎：腕、掌指、近端指间关节中至少有一个区域肿胀，持续时间超过6周；4.对称性关节炎：左右两侧相同的关节区关节炎持续时间超过6周；5.类风湿结节；6.血清类风湿因子（RF）高滴度阳性（大于1：32）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性；7.影像学改变：手和腕关节X线、CT或MRI有典型的类风湿关节炎改变（必须包括骨侵蚀或关节骨质疏松表现）。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述7项中4项以上，且排除其它骨关节病变如骨关节炎或其它结缔组织病如系统性红斑狼疮等即可。如有条件医院可参照美国风湿病学会(ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2009年类风湿关节炎诊断标准。（十）糖尿病1.有明显的临床症状；如多尿、多饮、多食和消瘦、多种感染等，非同一天在我市二级及二级以上定点医院检测2次空腹血糖7.0 mmol/L或餐后2小时血糖（OGTT）11.1 mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L的检验报告；2.提供诊断证明、3年以上糖尿病门诊或住院诊疗记录；3.合并有糖尿病性视网膜病变或糖尿病足的其中一种并发症；4.合并有糖尿病性心脏病、脑梗塞 、脑出血、糖尿病肾病、周围神经病变的其中两种并发症。认定标准：同时具备1+2+3或1+2+4项即可。备注：血糖是指静脉血浆或血清葡萄糖；以上条件不包括应激状态下的一次性血糖升高；妊娠期糖尿病或妊娠期间发现的血糖升高须待产后6周以后作检查才能认定。（十一）恶性肿瘤 1.恶性肿瘤（放、化疗）不同部位恶性肿瘤有不同的症状，可根据临床表现、影像、内窥镜、细胞学或病理活检确诊。（1）出具二、三级医院相关专科医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录、放疗或化疗的医嘱记录。认定标准：同时具备以上3项即可。 2.恶性肿瘤（非放、化疗）（1）出具二、三级医院相关专科主治或以上医师出具的恶性肿瘤诊断证明书；（2）出具相关的病理、实验室或者影像学等检查结果；（3）提供入院记录。认定标准：同时具备以上3项即可。（十二）地中海贫血1.珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项者：贫血；黄疸；脾肿大（脾已切除者除外）。（2）实验室检查符合以下全部标准：Hb80g/L，呈小细胞低血色素性贫血；网织红细胞增多（1.5%）；粒/红比例减少或倒置；血红蛋白电泳：HbF10%或珠蛋白生成障碍性贫血基因分析（至少1个基因缺陷）。认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。2.珠蛋白生成障碍性贫血（1）临床表现具备以下二项：贫血；黄疸；脾肿大（脾已切除者除外）。（2）实验室检查符合以下全部标准：Hb80g/L，呈小细胞低血色素性贫血；网织红细胞增多（1.5%）；粒/红比例减少或倒置；（表现型为2个以上肽链缺陷）或既有肽链缺陷又有珠蛋白生成障碍性基因缺陷。认定标准：符合（1）+（2）项并提供诊断证明、门诊或住院治疗记录、上述检查检验报告即可。（十三）再生障碍性贫血1.提供二、三级医院入院记录及疾病诊断证明；2.一系至三系血细胞减少（WBC4.0109/L、Hb120g/L（男）、Hb110g/L（女）、Plt100109/L）；3.网织红细胞绝对值减少Ret75109/L;4.无明显肝、脾、淋巴结肿大；5.骨髓检查需符合以下条件之一：（1）两个部位骨穿示骨髓增生低下；（2）一个部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血细胞减少，骨髓小粒非造血细胞比例50%；（3）骨髓穿刺细胞学检查及骨髓活检均提示巨核细胞缺如；（4）骨髓活检提示骨髓脂肪化。认定标准：同时具备第1、5项和第24项中的任何2项即可。（十四）血友病1. 提供二级或三级医院诊断证明、入院记录；2.简易凝血活酶生成试验（STGT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）、血浆凝血因子()活性测定、血浆凝血因子()活性测定、凝血酶时间测定(TT)等检查结果报告；3.排除标准：排除获得性血友病、血管性血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血。认定标准：同时具备以上3项即可。（十五）帕金森病 1.运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。2.至少存在下列 1项特征: (1)肌肉僵直; (2)静止性震颤; (3)姿势不稳 。3 .必须具备下列3项或3项以上特征：（1）单侧起病;（2） 静止性震颤;（3）逐渐进展;（4） 发病后多为持续性的不对称性受累;（5） 对左旋多巴的治疗反应良好 (70%100%);（6）左旋多巴导致的严重的异动症;（7） 左旋多巴的治疗效果持续 5年或 5年以上;（8）临床病程 10年或 10年以上。 4.排除标准：排除帕金森叠加症、帕金森综合征、脑肿瘤、甲状腺功能减退症等疾病。5.需要药物干预治疗者。认定标准：具备诊断证明、门诊或住院诊疗记录，同时符合上述5项即可。（十六）重性精神病1.精神分裂症本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：（1）反复出现的言语性幻听；（2）明显的思维松驰、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（4）被动、被控制，或被洞悉体验；（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；（8）紧张综合症、怪异行为，或愚蠢行为；（9）明显的意志减退或缺乏。【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍。2.双相情感障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。 （1）双相障碍，目前为轻躁狂。目前发作符合轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 （2） 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂。 目前发作符合无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 （3）双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂。目前发作符合有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 （4）双相障碍，目前为轻抑郁。目前发作符合轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。（5）双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁。目前发作符合无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。（6） 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁。 目前发作符合有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 （7）双相障碍，目前为混合性发作。【诊断标准】(1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出；(2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。（8）其他或待分类的双相障碍。 双相障碍，目前为快速循环发作。在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。3.偏执性精神障碍偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾特所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。认定标准：符合上述精神障碍性病症中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以上的治疗史即可。4.分裂情感性精神病分裂情感性精神障碍指一组分裂症状和情感症状同时存在又同样突出，常有反复发作的精神病。分裂症状为妄想、幻觉，及思维障碍等阳性精神病性症状，情感性症状为躁狂发作或抑郁发作症状。【症状标准】同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。【严重标准】社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。【病程标准】符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。【说明】 如在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相作出各自的诊断。分裂情感性精神病分型：（1）分裂情感性精神病，躁狂型；（2）分裂情感性精神病，抑郁型；（3）分裂情感性精神病，混合型。5.严重精神发育迟滞精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前（18岁以前）。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平（按标化的智力测评方法得出）低于正常。智商在7086为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。【说明】我国常用Wechsler智力测验测评智商，并建议用儿童社会适应行为量表测评社会功能。 （1）重度精神发育迟滞。【诊断标准】智商在2034之间，心理年龄约36岁；表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；生活不能自理；言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。（2）极重度精神发育迟滞。【诊断标准】智商在20以下，心理年龄约在3岁以下；社会功能完全丧失，不会逃避危险；生活完全不能自理，大小便失禁；言语功能丧失。认定标准：符合上述重症精神病中的其中一种疾病的诊断标准（症状标准、严重标准、病程标准、排除标准），由专科医院出具的诊断证明书、入院记录及半年以