人工气道管理医学课件

人工气道管理 重症医学科王苏苏 人工气道 人工气道的建立 当自然气道不再行使其正常功能时主要目的 保持气道通畅 清除气道分泌物 进行机械通气 人工气道的管理 人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道的湿化 人工气道的种类 按建立人工气道的途径分类 咽部气道口咽通气道鼻咽通气道气管内气道气管插管气管切开 口咽通气道 主要作用预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰与气管插管连用 起到牙垫作用合并症 口腔黏膜溃疡 口咽部创伤 喉痉挛 低氧血症 口咽通气道的结构 口咽通气道型号选择和放置位置 近端 两唇和上下牙齿之间远端 舌和咽后壁之间宽度 接触上下颌2 3颗牙齿 口咽通气道的放置方法 鼻咽通气道 由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用预防舌根后坠减少吸痰对鼻粘膜的损伤可用于清醒患者 气管内气道 气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开 气管插管的结构 气管插管的种类 优点 易于插入 适于急救 管腔大 易于吸痰 缺点 容易移位 脱出 不宜长期使用 不便于口腔护理 可引起牙齿脱落 口腔出血 经口插管优缺点经鼻插管优缺点 优点 易于耐受 留置时间较长 易于固定 便于口腔护理 患者可经口进食 缺点 管腔小 吸痰不方便不适于急救 易发生出血 鼻骨折可合并鼻窦炎 中耳炎等 气管插管的配合 准备 物品 导管的选择 体位 局部表面麻醉 润滑 物品准备带气囊导管 喉镜 导管芯 其他如牙垫 听诊器 吸引器 吸痰管 简易呼吸器药品准备肌松剂 麻醉剂 镇静剂 体位准备平卧 去掉床头栏 可以在肩部置一小枕使头后仰 简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备 气管插管的配合 插管 插入喉镜 清理口腔 依次暴露口咽 会厌和声门 将导管送入 导丝或插管钳 确认位置固定与连接 人工气道建立后的管理 确定导管位置不移位成人为22 2 左右支气管分叉即隆突上1 2 固定并记录好插管的长度 气管切开时 系带松紧度为一个小手指的尺度 注意体位变化 头部 四肢的活动度 防止意外拔管 在麻醉清醒后需要注意沟通 凡插管后的病人要适当的进行约束 镇静 防止病人不耐管而自行拔管 防止意外拔管患者方面的原因有谵妄 意识障碍 患者因意识障碍 烦躁而自行拔管 疼痛 夜间迷走神经兴奋 CO2潴留出现头痛 烦躁 与患者相关的其他因素 环境陌生 限制探视 医院方面的原因有危险因素 ICU特殊的环境 相关因素 工作忙 缺乏经验 未镇静处理等 技术层面的因素 未充气时行通气 放气时吸痰 气囊处置不当 充气不够 意外拔管的处置气管插管 8 内 吸净口鼻及气囊上的滞留物 放气囊 送回原来深度 8 气囊放气 拔管 鼻导管或面罩给氧观察病情变化 必要时重新插入 气管切开 48小时内 耳科医生处理 窦道形成后 吸痰 放气囊 重新插回导管 重新固定 气管插管并发症 机械损伤 牙齿折损 脱落 口腔黏膜 鼻腔 声带 食道损伤 迷走神经反射引起 心动徐缓 心跳停止 浅麻醉的插管刺激 喉头痉挛 支气管痉挛 血压上升 与插管导管有关的合并症 1 气道阻塞 2 气囊过度充气 使插管前端压向气管壁 3 经鼻插管引起 鼻翼坏死 变形 副鼻窦炎 气切套管的种类 气管切开并发症 早期并发症 24h内 出血 气胸 皮下气肿 纵隔气肿后期并发症 切口感染 气道梗阻 吞咽困难 气管食管瘘 气道狭窄 气管切开的护理 妥善固定 正中直立位 48h内严防滑脱 移位密切观察伤口有无渗血 皮下气肿 感染等并发症气管切开换药每天2次 使用金属套管时 内套管每班清洗消毒 拔管的护理 喉罩 喉罩的应用 适用症 各种场合的急救 在需要麻醉的眼科 耳鼻喉科等头面部手术中 可代替气管插管 不能进行气管内插管的病例 气管 喉头的检查和气管内异物的清除 插管型喉罩 引导气管插管 通气 插管专用气管插管 确保插入成功率 及减少创伤性 人工气道的管理 人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道的湿化 人工气道气囊的种类 低容高压型气囊高容低压型气囊 人工气道气囊的作用 固定防止脱管密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生 人工气道气囊管理 理想的气囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止误吸 同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 检测方法 手捏感觉法 最小闭合技术 最小漏气技术 压力表检测 人工气道气囊的管理 定期检测推荐使用压力表检测 维持气囊内压力于25 30cmH2O之间不常规放气 人工气道的管理 人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道的湿化 气道内分泌物的清除 常规气管内吸痰按需吸痰纤支镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断气囊上滞留物的清除 密闭吸痰管的使用 带深度标记的双密度可更换吸痰管 滴注 灌洗接口 通路转向阀 保护套 保护帽 双向旋转弯管接头 带安全盖的负压吸引控制阀 密闭吸痰管的使用 密闭吸痰管的使用 床旁纤支镜操作 气囊上滞留物 气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径 气囊上滞留物清除方法 声门下分泌物引流 Subglotticsecretionsdrainage SSD 持续声门下分泌物引流 CASS 间断声门下分泌物引流 IASS 气流冲击法 简易呼吸器 声门下分泌物引流 气管导管 导管弧形背侧附有吸引管腔 其开口位于气囊上1cm左右半卧位 气囊压力保持在25 30cmH2O气囊上腔隙冲洗 滞留物较粘稠时配合使用 气流冲击法 原理 于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器 在肺充分膨胀的同时放气囊 在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速 将积在气囊上的分泌物冲出 操作方法 患者取平卧位或头低足高位充分吸引气管内及口鼻腔内分泌物两人配合 一人将简易呼吸器与气管导管相连 于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器 同时另一人将气囊内气体抽空 于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2 3次 直到完全清除气囊上滞留物为止 人工气道的管理 人工气道的种类人工气道气囊的管理气道内分泌物清除人工气道的湿化 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 气道湿化方法 电热恒温湿化器人工鼻雾化吸入加热呼吸机管道气道内直接滴注加湿 电热恒温湿化器 电热恒温湿化器 模式有创湿化正常情况37 35 5 39 无创湿化正常情况31 运用加热湿化器时感染控制 严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水避免湿化罐内液体过多勿将积水回倒至湿化罐和气道内 保留人工气道患者气道的湿化 人工鼻雾化加温呼吸机管道 人工鼻 可以保湿 保温增加气道阻力有增加感染的可能 雾化吸入 类型超声雾化氧气驱动雾化注意小雾量 短时间 间歇雾化 效果较为满意结合叩背 痰液引流 加温呼吸机管道 气道内直接滴注加湿 间断推注法持续滴注法 湿化液的选择 蒸馏水灭菌注射用水生理盐水0 45 氯化钠溶液1 5 碳酸氢钠溶液 湿化液的选择 蒸馏水灭菌