【医学ppt课件】子宫肌瘤的介入治疗

苏州大学附属第一医院 倪才方 子宫肌瘤的介入治疗 一 前言 Uterinearteryembolization UAE 子宫动脉栓塞术始于1970年 最初应用于产后出血的止血 肿瘤去血管化和血管畸形的治疗 1993年法国Ravina开始研究UAE1994年UAE第一次作为辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中 却意外地发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小 引起各国医学家的广泛兴趣 1995年UAE首次被认为是可能替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法 它可减少子宫肌瘤引起的月经过多 缓解贫血症状 缩小子宫及肌瘤体积 达到代替外科手术的目的 1997年及1998年Ravina组有较大宗病例报道 对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发者 进行子宫动脉栓塞治疗获得成功 其后相继有法国 美国 加拿大 日本等国的放射科及妇产科医生的文献报道 进一步证实了这一治疗的可行性和实用性 截止2000年10月 全球共进行该手术10000余例 但国内对UAE治疗子宫肌瘤的研究及临床应用起步较晚 但近来已得到重视 二 子宫肌瘤概述子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤 纤维瘤 是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤好发于中年妇女 发病率约为20 临床常表现为月经改变 腹块及排尿困难 尿频尿急 便秘等占位压迫症状 给病人带来沉重的生理和心理负担 子宫肌瘤发病原因 但肌瘤好发于卵巢功能旺盛的妇女 月经初潮前不发病 绝经后肌瘤停止生长并逐渐退化萎缩 妊娠期加速肌瘤增长 外源性雌激素使肌瘤增大明显 提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素长期大量刺激有关 子宫肌组织中 雌激素是通过细胞浆内的受体而起作用 子宫肌瘤组织中雌激素及其受体较正常子宫肌组织多 典型肌瘤为实质性球形结节 表面光滑 与周围肌细胞组织有明显界限 容易剥出 肌瘤与周围受压的子宫肌层间有一层疏松结缔组织 称为假包膜 肌瘤切面呈白色 质硬 有不规则旋涡状纹理 切开后正常肌组织退缩 使瘤体突出 在镜下肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成 其间掺有不等量的纤维结缔组织 细胞大小均匀 呈卵圆形或杆状 核染色较深 三 子宫肌瘤分类及生长方式按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为 肌壁间肌瘤指肌瘤位于肌层内 所有宫体肌瘤原发于子宫肌层 故最多见 占总数的60 70 浆膜下子宫肌瘤肌瘤向浆膜面发展 突出于表面 如继续向外生长则成为带蒂性浆膜下肌瘤 占总数的20 30 粘膜下子宫肌瘤约占10 向粘膜面发展 突向宫腔 它可使宫腔变形 形成蒂 刺激子宫收缩 可将瘤体排出宫口外 四 子宫肌瘤的治疗方法1 手术治疗 手术切除子宫或行肌瘤切除术 子宫切除术 Hysterectomy 主要优点 100 Curative 无恶变危险缺点 需开腹 创伤大 并发症多 恢复慢 丧失其生理功能导致生活质量下降 Emotional sexual 还有一部分患者困害怕开刀而不能得到及时治疗 肌瘤切除术 myomectomy 主要优点 保留生育能力创伤较小缺点 一定手术并发症适应症有限15 25 需再手术 usu Hc 粘连导致不孕 2 药物治疗 使用女性激素抑制剂如雄激素 米非司酮 GnRH A等 用药期间可使肌瘤缩小 月经恢复正常 但停药后肌瘤又复发增大 月经不规则 疗效不理想 且不稳定 另外 长期服用性激素抑制剂可产生绝经期症状 如潮热 急躁 闭经 骨质疏松 3 Myolysis肌溶解术Endometrialabation子宫内膜消融术 4 介入治疗 血管栓塞术 血管栓塞术的方法就是经导管推注一定大小 一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞 子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤 其血供来源于双侧子宫动脉 由子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网 并有放射状分支埋头入肌瘤内部 随肌瘤增大 血管增粗增多 子宫肌瘤的上述血供特点使其适合于栓塞治疗 UAE治疗子宫肌瘤的机理 1 直接切断子宫肌瘤的血供 瘤体缺血坏死 逐渐萎缩变小 改善压迫症状 栓塞 肌瘤缺血缺氧 子宫体及肌瘤平滑肌细胞变性坏死 由于肌瘤细胞分裂程度相对活跃 对缺血缺氧的耐受力较差 因此首先出现变性坏死 而且变性坏死的程度明显强于子宫体正常平滑肌细胞 此点可从栓塞后肌瘤体积缩小率明显高于宫体缩小率的临床表现及介入治疗后子宫肌瘤的病理切片上明显见到大片肌瘤细胞变性坏死 细胞崩解而宫体肌层仅浅肌层部分坏死所证实 实际工作中 双侧子宫动脉栓塞后也未发现正常子宫组织的受累及变性坏死 UAE治疗子宫肌瘤的主要机理是因栓塞肌瘤的供血动脉 引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收 导致肌瘤细胞总数的明显减少 致瘤体萎缩 从而能缓解或消除其伴有的一系列临床症状 此点与药物仅能抑制肌瘤细胞的体积而不能减少细胞数目常易导致停药后复发有明显的区别 因而其疗效更确切 不易复发 2 子宫肌瘤具有性激素依赖性 雌激素能促进肌瘤生长 切断肌瘤供血能阻止雌激素经血流进入肌瘤内 瘤体雌激素水平显著下降 局部形成一个类似绝经期的激素内环境 肌瘤进一步萎缩 3 子宫动脉栓塞后 子宫血供显著下降 子宫内膜生长受到抑制 月经量减少 经期恢复正常 贫血逐渐得到改善和恢复 4 子宫肌瘤血管盗血 五 子宫肌瘤的介入治疗1 适应证 育龄期女性 绝经期之前 子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显 保守治疗 包括药物治疗及肌瘤剔除术 无效或复发者 有子宫切除适应证 拒绝手术 要求保留子宫及生育能力者 有特殊宗教信仰不能输血及手术者 经患者本人同意并愿意选择栓塞治疗者 无症状性子宫肌瘤 肌瘤直径 4cm 但病人心理负担重要求治疗者 体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者 2 禁忌证 包括心 肝 肾等重要器官严重功能障碍 严重凝血机制异常 妇科急 慢性炎症未能控制 穿刺部位感染 带蒂浆膜下子宫肌瘤 阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤 子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者 六 术前准备 常规检查 超声或加MRI 妇科检查 术前用药记录末次月经日期确定未妊娠 七 治疗技术 时机 经前1 2周 方法 双侧子宫动脉栓塞 栓塞剂 PVA Gelfoam 微球 丝线 术后处理 观察 24小时 抗生素3 5天 随访 复查 操作多采用单侧 右侧 股动脉入路 但有时只能采取双侧入路 1 用4 5F猪尾巴导管于主动脉分叉水平外行盆腔动脉造影 2 先用4 5Fcobra导管和0 032inch超滑导丝进行左侧子宫动脉超选插管 成功后注入栓塞剂 透视监视下见血流缓慢减少并消失后停止栓塞 3 然后进行右侧子宫动脉超选择插管 造影 栓塞 4 最后重复盆腔动脉造影 超选择插管是技术中最关键的一步 4 5F导管较适合于子宫动脉插管 但如果子宫动脉过于细小或痉挛变细时 可经导管中送入3 F同轴微导管行超选择插管及栓塞 Pelage报导子宫动脉的痉挛发生率约为25 小动脉的痉挛收缩在年青病人中更为常见 子宫肌瘤的治疗中血管痉挛常与GnRH类衍生物或GnRH及LHRH的应用有关 因此在子宫肌瘤的栓塞术前1 2周应停止上述药物治疗 栓塞材料PVA Polyvinylalcohol 聚乙烯醇 Ivlon永久性栓塞常用 350 500um500 700umBiosphere microsphere 其他 明胶海绵 海藻酸钠 碘油 平阳霉素 线段等 平阳霉素碘油乳剂 PLE 和PVA微粒一样 均为末梢性栓塞剂 平阳霉素用量以4 8mg为宜 肿瘤较大者亦不超过16mg 碘油用量为4 10ml为宜 视肿瘤大小而定 平阳霉素用水溶性碘造影剂溶解 与碘油的比例为0 5 1 1 左侧子宫动脉造影 栓塞 右侧子宫动脉造影 栓塞 肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 巨大子宫肌瘤 卵巢动脉供血 八 反应和处理留观6h 住院1 2天 国外 1 缺血性疼痛 88 66 患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀 坠痛 持续时间不等 短侧5 6小时 长则3天 给予消炎痛肛栓即可缓解 治疗后12 18小时疼痛最厉害 可给吗啡 疼痛包括2种表现 A 栓塞后脏器缺血引起的持续性疼痛 B 子宫痉挛性疼痛 后者是与其他脏器栓塞后疼痛表现的不同点 栓塞后子宫痉挛性疼痛与非肌瘤的子宫组织栓塞程度密切相关 因此 在治疗中必须分清病理性及非病理性血管 对非病理性血管不必使用强效的永久性栓塞剂 只用明胶海绵栓塞 避免术后侧支血管形成同时减轻对非肌瘤组织的损伤 在术后治疗方法上两者用药不同 栓塞后疼痛使用常规的止痛剂曲马多 杜冷丁等 痉挛性疼痛使用具有阻断前列腺合成途径药物如芬必得 扶他林等 效果非常好 其他物理疗法如热水敷 红外线照射等解痉止痛效果也比较满意 疼痛的程度与肌瘤大小及数目 手术时间长短及栓塞剂的多少似乎无关 而可能与栓塞剂的颗粒大小有关 因为栓塞剂的颗粒越小 栓塞的范围越大 术后的疼痛程度 持续时间与便秘密切相关 一旦大便通畅后 疼痛迅速缓解 因此术后早期解决便秘是控制疼痛程度及时间的关键 2 发热 恶心呕吐 25 患者 尤其肌瘤较大的患者 栓塞后一周内可出现低热体温在38 C左右 一般无需处理 持续一周后 自行消退 3 下肢酸胀无力 60 患者栓塞后 感双下肢酸胀乏力 约持续20天后自然消失 4 不规则阴道出血 少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血 同时还伴有内膜脱落 可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关 5 粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈腹痛及子宫出血 栓塞坏死后无血管的粘膜下或带蒂肌瘤可脱落并经阴道排出或堵塞于宫颈口处 EA Bradley组一例 JH Ravina组2例 后来均经手术治疗取出 治疗措施是 积极的抗炎 止血治疗 并定时使用洁尔阴等妇科清洗液 大块脱落的肌瘤组织必须及时取出 因此对粘膜下的肌瘤栓塞后再次出现腹痛的患者 应警惕肌瘤大块的脱落 并及时行妇科检查和阴道内镜检查 6 动脉破裂 与其他的动脉血管不同点是 子宫动脉周围没有实质性组织包绕 仅有子宫阔韧带的鞘膜组织包绕 可发生子宫动脉破裂 子宫动脉破裂原因是 1 导丝进入膀胱动脉内 但形态与子宫动脉走行相似 2 推送导管力量过大 导管头将纤细的膀胱动脉撑裂 防治 利用路径图的指示作用 细致观察导丝走行方向 精确体会在送导丝 导管时的形态及手指端力量的微弱变化 7 动脉痉挛 栓塞治疗子宫肌瘤时 动脉痉挛比较常见 特别好发于使用过激素替代疗法的患者 动脉痉挛会造成栓塞不完全的假性栓塞 影响治疗效果 送入靶血管的导丝不必过长 导丝仅停留在动脉主干内 导管头端形态应与血管相顺应 栓塞过程中必须反复用生理盐水冲洗导管 是栓塞剂达到更末梢的血管 避免单纯主干栓塞 8 误栓 文献报道因误栓阴道支致阴唇溃疡 栓塞前DSA造影时认清有无阴道支 卵巢支 膀胱支 必要时用微导管越过侧支血管开口 选用合理粒径的栓塞剂 栓塞时控制推注力量 预防栓塞剂返流 9 术后停经 右侧子宫动脉发出卵巢支 栓塞治疗后使绝经期提前 由于绝经后子宫萎缩 肌瘤引起的各种临床症状逐渐消失 因而此类患者在术前 术后应做好解释工作 B 过度栓塞 10 性功能障碍 少见并发症 化脓性子宫内膜炎 子宫弥漫性坏死ObstetGynecol2001 950 952大的子宫肌瘤在治疗后2月Lancet1999报道1例粘膜下肌瘤 14 12 11 肺Embolism 生育能力 死亡 子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤是一项微创手术 但我们不可忽视其危险性 深刻理解并发症的特点 正确处理手术并发症 积极预防并发症的出现是提高手术安全性及治愈率 九 出院指导 1 嘱患者遵医嘱继续服用抗生素氟哌酸3 5d 术后3个月禁止同房 预防泌尿生殖系感染 2 术后1个月 3个月 6个月复查B超 记录子宫及肌瘤大小的变化 便于跟踪治疗 1 技术成功率2 US MRI随访3 临床效果 月经变化 贫血改善情况 肌瘤瘤体变化 压迫症状及下腹疼痛 对子宫卵巢及生育的影响 十 疗效评价 1 月经变化 栓塞治疗后明显减少子宫肌瘤患者的月经量 几乎所有患者术后月经量均有明显减少 术前月经越多者 减少越明显 月经周期和经期能很快恢复正常 2 贫血改善情况 术前合并有不同程度贫血者 术后血红蛋白明显升高 临床症状缓解 3 子宫及子宫肌瘤变化 栓塞治疗的子宫肌瘤患者中 治疗后子宫总平均体积比治疗前明显缩小 4 盆腔压迫症状及下腹疼痛的缓解 肌瘤患者术前有盆腔压迫症状 如尿频 尿潴留或便秘者 术后均有明显的缓解或消失 下腹疼痛症状亦有明显缓解或消失 5 对子宫卵巢及生育的影响患者强烈愿望保留生育功能及子宫UAE明显减轻其症状近 中期随访证明其对子宫正常生理功能及受孕几乎没有影响 症状性子宫肌瘤对受孕有一定影响 因为肌瘤导致的宫腔内膜的扭曲变形减少了精卵结合受孕的机会 而栓塞后肌瘤的缩小使这种机会大大增加 EA Bradley组中二位希望怀孕的妇女都已经有了足月的健康婴儿 有报导栓塞可能导致卵巢功能早衰 但在术前及术后及时补充卵泡期激素可减少其发生 这方面还需要长期临床观察 但从目前报导看似乎对受孕及正常分娩没有影响 另外栓塞治疗作为透视临视下的治疗手段 1 2小时的X线下曝射对生育期妇女卵巢及卵细胞的影也值得注意 保证辐射剂量在小范围对于希望再次怀孕的妇女尤其重要 近期疗效90 中远期疗效Ravina10 16无复发 48月 60 67月经正常 瘤体缩小至69 6 60月 斯坦福大学35例 80 无复发 24月 疗效评价 SanDiego sreport 1997年7月 2000年3月230例平均年龄42 8岁 30 52岁 SCVIR2001 3月6月1年2年出血减少88 86 88 93 出血明显减少73 78 73 80 疼痛缓解95 94 90 92 疼痛明显缓解79 83 82 69 ClinicaSant Anna7年报告 1991 1999 323例 21 54岁 平均44岁 症状 出血88 疼痛20 压迫24 数目 单个30 2 3个45 多发25 类型 肌层77 粘膜下7 多源16 总有效率 93 83 月经正常 60 瘤体缩小 ClinicaSant Anna7年报告 1991 1999 97年之前 8例栓塞技术失败2例子宫动脉夹层1例小肠Impaction9名妇女12次怀孕 UAESurveyResults 2000年10月 SCVIR 330个单位 美国47洲 1个特区其他国家17个 共治疗10501例总有效率92 1例死亡40例发生并发症 在治疗后30天内 发生率3 98 千 ObstetGynecol2001Jul 98 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