《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》

住院病历标准 2016年版 培训 摘要 培训时间 2017年4月日培训地点 四楼会议室参加人员 医院临床科室主任 业务部门管理人员 临床医生培训内容 1 四川省 区卫计局 医院文件 2 四川省 住院病历质量评分标准 2016年版 解读 3 四川省住院病历质量评分标准 2012年版与2016年版单否项目对比分析 医疗机构住院病历质量判定标准 2016年版 一 甲级病历1 无不合格病历单项否决情形2 病历评分 90分者 医疗机构住院病历质量判定标准 2016年版 二 乙级病历1 有单项否决乙级病历的任一种情形者2 无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分 75分且 90分者 医疗机构住院病历质量判定标准 2016年版 三 丙级病历1 病历评分 75分者2 有单项否决乙级病历的 2种情形者3 有单项否决丙级病历的任一种情形者 医疗机构住院病历质量判定标准 2016年版 四川省单项否决不合格病历56项 医疗机构住院病历质量判定标准 2016年版 一 单项否决乙级34项二 单项否决丙级病历22项 单项否决乙级34项 一 病案首页无单项否决乙级项目 2012版单否乙级3项 单项否决乙级34项 二 入院记录 4项 1 入院记录 或再入院记录 未在患者入院后24小时内完成2 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者3 无体格检查4 无专科体格检查 按专科要求 2012版单否乙级5项 单项否决乙级34项 病程记录 首次 3项 5 未能在规定时间 8小时 内完成首次病程记录6 首次病程记录无鉴别诊断7 首次病程记录无诊疗计划 保留2012版单否乙级3项 单项否决乙级34项 病程记录 日常 10项 8 抗菌药物使用不符合 抗菌药物临床应用指南 9 无病危 重 通知书10 病危 病重 疑难病人无主 副主 任医师或科主任查房记录11 入院48小时内无主治医师首次查房记录12 未能在规定时间 6小时 内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级34项 病程记录 日常 13 无交 接 班记录或交 接 班记录未在规定时间内完成 接班记录24小时 14 转科病人24小时内未完成转入 转出记录或无转入 转出记录15 会诊病人无会诊记录 会诊单 16 输血病人未做输血前相关九项检查17 无新生儿出生记录 出生情况 脚印等 新增1 单项否决乙级34项 病程记录 日常 与2012版比较取消病程记录病危患者未能在规定时间内 应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 及时完成病程记录 增加无新生儿出生记录 出生情况 脚印等 单项否决乙级34项 手术相关记录 5项 18 病情较重的患者或难度较大的手术 根据本医院具体规定 无术前讨论19 无按规定手术应经过审批或授权的记录20 手术计划核准书未能术前完成 未做到术前完成或科主任未审批 新增2 21 急诊手术无主治以上医师 注明姓名及职称 的指示记录 新增3 22 手术风险评估表未能术前完成 新增4 单项否决乙级34项 出院记录 2项 23 无出院诊断24 出院记录或死亡记录未在患者出院 死亡 后24小时内完成 保留合并 单项否决乙级34项 知情同意书 4项 25 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 新增5 26 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书 新增6 27 无特殊检查 特殊治疗同意书28 无临床试验 药品试验 医疗器械试验的知情同意书 单项否决乙级34项 辅助检查 1项 29 无住院期间对诊断 治疗有重要价值的辅助检查报告 保留 单项否决乙级34项 医嘱及病历书写 5项 30 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历 保留 31无临时医嘱单或无术后医嘱 保留合并 32病历记录缺页 保留 33 医疗记录与护理记录内容不一致 新增7 34 未按照相关医保政策要求执行 新增8 单项否决丙级病历22项 病案首页 1项 1 首页空白 单项否决丙级病历22项 入院记录 2项 2 无入院记录 或再入院记录 3 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 新增1 单项否决丙级病历22项 病程记录 首次 1项 4 首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级病历22项 病程记录 日常 4项 5 抗菌药物使用不符合 抗菌药物临床应用指南 无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物6 抢救病人无抢救记录7 输血病人无输血治疗知情同意书或签名8 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅 修改并签名 单项否决丙级病历22项 手术相关记录 5项 9 无手术同意书或无医师和病人 被委托人 签名10 无麻醉同意书或无签名11 无麻醉记录单12 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录13 无手术安全核查记录或手术风险评估表 越级开展手术 新增2 单项否决丙级病历22项 出院记录 3项 14 出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录15 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录16 患者入院不足24小时死亡的无24