【医学ppt课件】 肺炎

肺炎pneumonia 汕大二院冯晶 定义 由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 共同临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难及肺部固定细湿罗音 分类 1 病因分类2 病理分类3 病程分类4 病情分类5 临床表现典型与否6 发病地区 1 病理分类 Classificationbypathology 按解剖部位分 支气管肺炎 大叶性肺炎 小叶肺炎等 2 病因分类 病毒性肺炎最常见者为呼吸道合胞病毒 其次为腺病毒 甲型流感病毒及副流感病毒细菌性肺炎G 球菌 肺炎链球菌 链球菌 葡萄球菌G 杆菌 流感杆菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 条件致病菌 军团菌 厌氧菌支原体肺炎由肺炎支原体所致 衣原体肺炎以砂眼衣原体为主真菌性肺炎念珠菌 曲菌 隐球菌 组织胞浆菌等原虫性肺炎以卡氏肺囊虫为主非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎 坠积性肺炎 嗜酸细胞性肺炎等 肺炎支原体电镜所见 3 病程分类 Classificationbycorses 急性 1月以内 迁延性 1 3个月 慢性 3个月以上4 病情分类 Classificationbyseverity 轻症 病情轻 以呼吸系统为主 无全身中毒症状 重症 病情重 除呼吸系统受累外 其它系统也受累 全身中毒症状明显 5 临床表现是否典型 Typicalandatypical 典型性肺炎 主要指细菌感染引起的肺炎 非典型性肺炎 指支原体 衣原体 病毒等 6 发生肺炎的地区 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 院内获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 支气管肺炎 bronchopneumonia 病因 病因 细菌 病毒 支原体 混合感染途径 呼吸道 少数经血液病理 肺组织充血 水肿 炎性细胞浸润细菌 以肺实质受累为主病毒 以肺间质受累为主 病理生理 1 呼吸功能不全2 酸碱平衡失调及电解质紊乱3 循环系统4 神经系统5 胃肠道功能紊乱 支气管粘管腔狭窄膜充血 甚至闭塞水肿通气功能障碍病肺泡壁充肺气肿缺O2呼吸功能不全原血 水肿肺不张酸碱失衡体肺泡内充循环系统改变满炎性渗换气功能CO2储留神经系统改变出物障碍消化系统改变毒素毒血症 临床表现 轻型肺炎 以呼吸系统症状为主 发热 热型不一 早产儿重度营养不良可无热或体温不升 咳嗽 较频繁 新生儿可表现口吐白沫 气促 于发热咳嗽之后出现 全身症状 精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度腹泻或呕吐 2 体征 呼吸增快 达40 80次 分 并可见鼻翼扇动 三凹征 发绀 唇周及指端发绀 肺部啰音 可听到 并发症 1 脓胸2 脓气胸3 肺大疱4 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症等 金葡菌肺炎合并肺大泡 重症肺炎 除呼吸系统症状外 还有其他系统症状1 循环系统2 神经系统3 消化系统 一 循环系统 心力衰竭 1 表现为心肌炎 心力衰竭和微循环障碍 2 发生机制 病原体毒素使心肌受累致心肌炎缺氧使小动脉反射性收缩 肺动脉高压加之心肌炎诱发心衰 重症出现微循环障碍 休克 DIC 3 肺炎合并心肌炎 损害 表现为面色苍白 心音低顿 严重者可有奔马律 是重症肺炎最常见的并发症 也是造成肺炎病情加重和死亡的重要病因 4 心力衰竭诊断标准 心率突然 180次 分 呼吸突然加快 60次 分 突然极度烦躁不安 明显发绀 面色苍白发灰 指 趾 甲微血管充血时间处长 心音低钝 奔律 颈静脉怒张 肝脏迅速增大 2cm 尿少或无尿 眼面下肢水肿 二 呼吸功能不全 呼吸衰竭 1 表现为低氧血症 重者可出现高碳酸血症2 机制 由于通气和换气障碍 3 临床表现 呼吸困难 三凹征明显 呼吸浅快 节律不齐 重症呼吸由快变慢 口唇发绀明显 樱桃红色 嗜睡或反应迟钝 4 诊断标准 血气指标 低氧血症呼吸衰竭 型 PaO2 6 7kpa 50mmHg PaCO2正常 见于呼吸衰竭早期 高碳酸血症呼吸衰竭 型 PaO2 6 7kpa 50mmHg PaO2 6 7kpa 50mmHg 见于呼吸衰竭晚期或重症 肺炎呼吸衰竭患儿机械通气 三 中枢神经系统 中毒性脑病 发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡 意识障碍 惊厥 前囟隆起 瞳孔对光反射迟钝或消失 四 消化系统 中毒性肠麻痹 1 表现 食欲减退 呕吐腹泻 发生中毒性肠麻痹时出现严重腹胀 膈肌升高加重呼吸困难 2 发病机制 毒血症和缺O2 使胃肠道粘膜糜烂 出血 上皮细胞坏死脱落 导致粘膜屏障功能破坏 使胃肠道功能紊乱 出现腹泻 呕吐 甚至发生中毒性肠麻痹 肠道毛细血管通透性增加 可导致消化道出血 肺炎心力衰竭患儿肝脏增大 腹部胀气 五 酸碱平衡及电解质紊乱 1 代谢性酸中毒 缺氧使体内有代谢障碍 发热 饮饿 吐 泻等 2 呼吸性酸中毒 CO2潴留 碳酸增加 3 混合性酸中毒 4 抗利尿激素异常分泌综合征 SIADS或称低钠血症 发生机制 钠入量不足 胃肠道功能紊乱 吐泻排钠 缺O2细胞膜通透性改变 钠泵功能失调 缺O2还可使ADH分泌增加 导致稀释性低钠血症 抗利尿激素异常分泌综合征 诊断标准 血钠 130mm01 L 血渗透压 270mOsm L 轻症 无明显症状 重症 出现微循环衰竭 如面色发灰 四肢冰凉脉搏细速 血压下降 实验室检查 1 外周血白细胞检查 四唑氮蓝试验 NBT CRP2 病原学检查细菌培养 病毒分离和鉴别 病原特异性抗原 抗体检测 冷凝集试验 珠溶解试验3 X线检查 诊断及鉴别诊断 1 急性支气管炎2 肺结核3 支气管异物4 支气管哮喘 治疗 1 一般治疗2 病原治疗3 对症治疗4 糖皮质激素的应用5 并发症和并发症的治疗6 物理疗法 一 一般治疗 室温 饮食 重者给静脉输液 及时清除上呼吸道分泌物 定时更换体位 以利排痰 二 抗感染治疗 肺炎双球菌 青霉素耐药金葡萄菌 苯唑青霉素 万古霉素流感嗜血杆菌 阿莫西林加克拉维酸 或舒巴坦 大肠杆菌和肺炎杆菌 头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌 头孢他定肺炎支原体和衣原体 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 3 用药时间 体温正常后5 7日 临床症状消失后3天 支原体肺炎用药2 3w 葡萄球菌 体温正常后2 3w 总疗程6w 三 抗病毒治疗 1 三氮唑核苷 病毒唑 可抑制多种DNA及RNA病毒 10 15mg kg d肌注或静滴 也可滴鼻或雾化吸入 2 干扰素 可阻断病毒的繁殖和复制 提高巨噬细胞的吞噬能力 治疗病毒性肺炎主要用人 干扰素 3岁以下用2万u 5岁以上剂量加倍 肌注或雾化吸入 疗程3 5天 四 对症治疗 1 氧疗具有低氧血症者 如呼吸困难 喘憋 口唇发绀 面色苍灰 烦躁不安 应给氧 2 高热的治疗 物理降温 35 酒精擦浴 冷敷 冰袋 口服布洛芬 烦躁不安可用镇静剂 3 保持呼吸道通畅 雾化吸入 糜蛋白酶 喘憋严重可用支气管扩张剂 保持足够液体量 勤翻身 拍背 五 心力衰竭的治疗 1 镇静 吸氧2 洋地黄制剂的应用肺炎合并心衰多为急性心衰 经快速洋地黄制剂治疗后1 2天即可缓解 一般不用维持量 如伴有先心或严重心衰 常需用维持量 一般用地高辛 饱和量2岁以下0 05 0 06mg kg 2岁以上0 03 0 05每日维持量用饱和量的1 5 洋地黄制剂不易与钙剂同时使用 若合并低钙抽搐必须用时应间隔4 6h 4 利尿剂 常用速尿 每次1mg kg 每日1 2次 并注意补钾 5 血管扩张剂的应用降低前 后负荷可使心脏做功减少 耗氧量降低 减轻肺水肿和周围组织灌注不良 6 营养心肌1 6 二磷酸果糖 该药是机体糖代谢的中间产物 可调节葡萄糖代谢中多种酶的活性 提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度 从而促进K 内流 增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量 抑制氧自由基和组胺释放 减轻组织因缺血 缺氧造成的损伤 用量250mg kg 五 中毒性脑病的治疗 1 供氧 脑组织对缺O2最敏感 严重缺氧 可导致不可逆性脑细胞损害 应及时恰当供氧 2 控制惊厥 苯巴比妥 负荷量10 15mg kg 维持量为5mg kg 安定0 1 0 3mg kg静脉或灌肠 3 脱水脑水肿 甘露醇0 5 1mg kg静脉快速滴入 注意给药时间 速尿0 5 1mg kg静注 每日2 3次 4 促进脑细胞恢复 ATP 辅酶A 胞二磷胆碱等 六 酸碱平衡失调的处理 1 呼吸性酸中毒 清除呼吸分泌物 保持呼吸道通畅 改善通气功能 2 代谢性酸中毒 较重者可用5 NaHCO3按3 5ml kg或BE 0 3 1 6 体重 所需5 NaHCO3毫升数 先用1 2 1 3量并稀释成1 4 等渗液输入 3 低钠血症 SIADH 3 氯化钠12ml kg可提高血钠10mmol L 先给1 2量于2 4h静脉注射 必要时4h重复一次 七 腹胀的治疗 1 伴低钾者 应给补钾 2 中毒性肠麻痹 应禁食 胃肠减压 可联合用酚妥拉明0 3 0 5mg kg溶于5 G S20ml静注 20 30ml静滴 3 可肛管排气或穴位封闭 八 肾上腺皮质激素的应用 1 严重喘憋或呼吸困难 2 全身中毒明显症状 3 合并感染中毒性休克 中毒性心肌炎 4 出现脑水肿 5 胸膜有渗出 在足量抗生素应用的同时 九 并存症及并发症的治疗 1 并存佝偻病 营养不良 贫血应给相应处理 2 并发脓胸 脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引流 十 物理治疗 慢性或病程迁延者可使用超声波理疗 热疗等 几种不同病原体所致肺炎的特点 1 病毒性肺炎呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎2 细菌性肺炎葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆菌肺炎3 其他微生物所致肺炎肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎 RSV 多见于1岁以内小儿RSV对肺的直接侵害 引起间质性炎症 非变态反应所至轻症 发热 呼吸困难中 重症 喘憋 发绀 鼻翼煽动 三凹征肺部可听及中 细湿罗音X线 两肺可见小点片 斑片状阴影 部分肺气肿白细胞大多正常 腺病毒肺炎 ADV 患病率及死亡率最高的病毒性肺炎多见于6月 2岁小儿 冬春多发易合并心肌炎 多器官衰竭发热 39度以上 热程长 可持续2 3周中毒症状重 面色苍白或发灰 精神不振嗜睡与烦躁交替呼吸道症状 咳频 阵发性喘憋 呼吸困难及发绀 消化系统症状 腹泻 呕吐 消化道出血神经系统症状 脑水肿导致嗜睡 昏迷 惊厥发作体征 肺部啰音出现迟 肝脾增大 麻疹样皮疹 心率加速 心音低钝等心肌炎症状X线 较肺部啰音出现早 大小不等的片状阴影或融合成大病灶 病灶吸收较慢 常需数周到数月 金黄色葡萄球菌肺炎 呼吸道入侵或血行播散新生儿 婴幼儿发病率高易形成肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大泡 皮下气肿 纵隔气肿易引起败血症及其他器官的迁延性化脓灶起病急 病情重 进展快 全身中毒症状明显 症状 发热 面色苍白 烦躁不安 咳嗽 呻吟 呼吸浅快和发绀 休克 呕吐 腹泻 腹胀 体征 出现早 两肺散在中 细湿罗音 及脓胸等合并症体征 纵隔气肿各型皮疹 荨麻疹或猩红热样皮疹 X线 小片状影 数小时可发展成小脓肿 肺大泡或胸腔积液白细胞升高 可见中毒颗粒 右肺炎 右侧胸膜炎 金葡菌 流感嗜血杆菌肺炎 多成大叶分布多见于4岁以下起病较缓 病程为亚急性 病情较重 全身中毒症状重 面色苍白 有发热 痉挛性咳嗽 呼吸困难 发绀 鼻翼煽动 三凹征肺部有湿罗音或实变体征易并发脓胸 脑膜炎 败血症 心包炎 化脓性关节炎 中耳炎白细胞增多 有时伴淋巴细胞相对增多X线 支气管肺炎 大叶性肺炎 肺段实变常伴胸腔积液 肺炎支原体肺炎 起病缓 潜伏期2 3周 病初有全身不适 乏力 头痛 2 3天后出现发热 体温达39度左右 可持续1 3周 伴有咽痛和肌肉酸痛咳嗽为突出症状 初为干咳 后转为顽固性剧咳 肺部体征不明显体征与剧咳及发热等临床症状不一致婴幼儿起病急 病情重 呼吸困难 喘憋 喘鸣 肺部啰音较多 部分患儿可有 溶血性贫血 脑膜炎 心肌炎 肾炎 格林 巴利综合征等肺外表现X线 为诊断依据 支气管肺炎改变 常为单侧 以右肺中下野多见间质性肺