儿科合理用药[1].ppt

儿科合理用药 福建省立医院陈琅 世界卫生组织调查指出 全球的患者有1 3是死于不合理用药 而不是疾病本身 我国的不合理用药情况也相当严重 不合理用药占用药者的12 32 由于小儿尤其是新生儿的生理特点 患儿用药的依从性 市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够 不适当的广告宣传等方面的原因 造成目前儿科用药复杂化的局面 出现了更多不合理用药 如经验性或臆断性用药太多 适应证过宽或失控 药物品种选择失当 用药方法不当等 儿科用药特点 儿科用药具有特殊性 儿科用药的特殊性是由小儿的生理 解剖特点所决定的 除体重增长迅速外 在正常条件下 小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成熟的 有特殊的生理及代谢 对药物的吸收 代谢 有效性和潜在毒性都会有不同程度的影响 药物的吸收 药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质 机体情况和给药途径 新生儿早期胃酸pH较成人低 口服给药时 某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人 胃排空速率可影响药物吸收程度 血药浓度及达峰时间 新生儿胃排空速率一般比成人慢 且受出生后月龄 哺乳方式 食物及某些疾病等因素影响 药物的吸收 经皮肤给药时 由于婴幼儿皮肤角质层薄 体表面积大 药物较成人更易透皮吸收 由于小儿相对体表面积大 体温调节中枢发育尚不成熟 主要靠调节体温中枢而降温的药物 如解热止痛药 阿司匹林等 不适于小儿应用 药物的分布 影响药物分布的主要因素是脂肪含量 体液腔隙比例 药物与蛋白质结合程度等 婴幼儿脂肪含量较成人低 脂溶性药物不能充分与之结合 血浆中游离药物浓度增高 婴幼儿体液及细胞外液容量大 水溶性药物在细胞外液被稀释 血浆中游离药物浓度较成人低 细胞内液浓度较高 药物的分布 婴幼儿药物 蛋白结合能力比成人低 可导致血浆中游离型药物浓度增加 可能引起毒性反应 儿童尤其是新生儿 血脑屏障尚未发育完全 一些游离型药物可自由通过 一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗 另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害 药物的分布 含有氨基的退热药和维生素K可从蛋白结合位点上将胆红素置换 使游离胆红素增加 较易引起新生儿高胆红素血症 若透过血脑屏障 则可引起核黄疸 药物的代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟 特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差 易导致羟基代谢的药物消除减慢 在体内蓄积 如地西泮 异戊巴比妥 苯巴比妥等 新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK 一般不超过3d 否则易引起高胆红素血症 药物的排泄 儿童 尤其是新生儿肾血流量低 滤过率仅为成人的2O 40 出生3 5个月后才可达到成人水平 肾小管分泌及重吸收差 需7个月才达到成人水平 此外 肾小管泌酸能力低 尿pH高 影响碱性药物排泄 鉴于这一生理特点 可能导致肾排泄药物 如地高辛 庆大霉素 消除减慢 易致蓄积中毒 体重 新生儿出生后的第1年 生长发育特别快 一般情况下体重可以增加3倍 因此 小儿用药必须按每日或每月每公斤体重多少来决定用药剂量 生理解剖特点 由于小儿呼吸道狭窄 炎症时黏膜充血水肿 渗出物增多 易出现呼吸道梗阻 因此 当小儿肺炎或剧烈咳嗽时 宜用祛痰止咳药 而忌用强力镇咳药 以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难 儿科用药要根据患儿年龄区别对待 小儿的用药并不是简单的按年龄折算剂量就行 由于小儿正处于不断发育成长的时期 新陈代谢旺盛 血循环时间较短 肝肾功能尚不成熟 一般对药物排泄较快 同时随着年龄的增长 对药物的转运 分布 解毒 排泄等功能日趋完善 因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点 新生儿 由于其皮肤薄 皮肤局部用药吸收较多 应注意不要引起中毒 口服药物由于肠胃吸收的差别很大 应区分使用 并且由于新生儿身体功能发育不完全 还应慎用磺胺药 氯霉素等药物 否则容易发生不良反应 婴幼儿 该时期吞咽能力差 口服给药应注意不要误人气管 止泻剂 吗啡 杜冷丁等药物易引起中毒 一般不应使用 但该期对苯巴比妥 水合氯醛等镇静药 耐受性都较大 年龄愈大 剂量也相对偏大 儿童 儿童正处于生长发育阶段 但机体尚未成熟 对药物的反应与成人有所不同 对于镇静药 阿托品 磺胺类药 激素等的耐受性较大 而在使用酸碱类药物 利尿药 抗生素时则易发生不良反应 因此 在用药时 必须熟悉使用方法和注意事项 发生反应及时采取措施 儿科用药常见的不良反应 影响儿童骨骼及牙齿发育 这类不良反应一般由喹诺酮类药物 四环素类药物 过量的vitA 肾上腺皮质激素等药物引起 儿童锥体外系反应 这类不良反应易由胃复安等药物引起 锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆 如果没有正确的用药指导 不可随意给儿童用药 影响凝血系统 诱发哮喘 瑞氏综合征 这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起 儿科用药常见的不良反应 急性肾功能衰竭 这类不良反应易由氨基糖甙类药物 儿童泌尿系统损坏 这类不良反应通常由磺胺类 庆大霉素 感冒通等药物引起 听力受到损坏 这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素 卡那霉素等药物引起 儿科用药常见的不良反应 导致中毒 这种不良反应容易由滴鼻净 大剂量的VitA引起 生殖系统受到影响 主要由细胞毒类药物如氮芥 环磷酰胺等造成 儿科如何合理用药 选择合适药物 要做到明确特征 熟悉药物特性 合理选择药物 减少儿科药物不良反应的发生 对儿科药物不良反应的检测结果表明 用药品种数量与不良反应的发生率成正比 故应遵循 可用一种药物治疗时就不用两种药物 的原则 临床上抗生素的滥用 不但会增加不良反应的发生率 且易导致耐药菌株的产生 给治疗带来很大的困难 选择合适剂量 剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素 儿科用药剂量是一个复杂的问题 儿童药物剂量计算方法包括折算法 体重法 体表面积法等 各有其优缺点 可根据具体情况及临床经验适当选用 选择给药途径 给药途径由病情轻重缓急 用药目的及药物本身性质决定 正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用 至关重要 一般来说 能口服或经鼻饲给药的小儿 经肠胃给药安全 有些药物如地高辛 地西泮 口服较肌肉注射吸收快 应引起注意 选择给药途径 皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良 不适用于新生儿 地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快 因而更适于迅速控制小儿惊厥 由于儿童皮肤结构异于成人 皮肤黏膜用药很容易被吸收 甚至可引起中毒 体外用药时应注意 选择合适剂型 我国儿科药品在品种 数量和规格上与国外先进水平相比 存在一定差距 儿科药品剂型及规格的不足给儿科治疗带来缺陷 一方面 治疗指数窄的药物如地高辛 氨茶碱 苯妥英钠等没有合适的儿童剂型 需要分药 使临床用量很难掌握 不但中毒事件时有发生 而且对于一些针剂也造成浪费 另一方面 由于没有合适剂型 导致儿童不易吞服药物 引起恶心 呕吐 厌食等症状 产生服药依从性问题 达不到预期疗效 合理用药 1 剂型方面 当前 世界儿科药物剂型有两大特点 一是努力生产口服制剂替代只有注射的制剂 二是针对小儿喂药困难 生产糖浆剂及含糖颗粒 并加入水果香料以改善口感 使患儿易于接受 合理用药 2 半衰期相对较长的衍生物 减少服药次数和服药天数 可较好地改善小儿用药的依从性 3 对于儿科需求量较大 剂量受年龄因素影响显著的药品 可生产多种规格的产品 以方便临床使用 小儿发热的合理用药 由于儿童的中枢神经系统发育不够完善 常常引起发热 而发热又是儿科最常见的症状之一 有些医生以为肌肉注射比口服疗效快 故常选用安痛定 但它可引起粒细胞减少 或再生障碍性贫血 还有一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠 由于小儿胃内酸度低 胃排出迟缓 药物吸收慢 含阿司匹林的药物对胃刺激性强 可致胃出血 双氯芬酸钠对胃也有刺激性 儿童应慎用 扑热息痛 又名对氨基乙酰酚 是一种安全的退热药 其退热效果与剂量成正比 但剂量过大会引起肝肾功能损害 因此 使用时应严格遵守剂量 不能过量 剂量为每公斤体重10 15毫克 4 6小时一次 代表药如小儿百服宁 泰诺林 退热栓等 其成分一样 要特别注意不要重复使用不同品牌的药物 造成药物过量 柴胡注射液 为从中药柴胡中提取的注射剂 该药退热作用较慢且弱 副作用少 但需注意 有过敏体质的孩子应慎用 布洛芬 为非甾体类抗炎药 具有明显的解热镇痛作用 副作用少 本品可以代替肌肉注射退热药 适用于感染性疾病所致高热患儿使用 剂量为每公斤体重5 10毫克 每6 8小时一次 代表药为小儿美林糖浆 托恩口服溶液 安痛定 又名复方氨基比林 是临床上最常用的一种退热药 但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症 有致命危险 对于某些患儿来说 本药有诱发急性溶血性贫血 皮疹等副作用 此外 如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多 体温骤降 易引起虚脱 因此 复方氨基比林婴幼儿禁用 年长儿慎用 安乃近 主要副作用为肾毒性 胃肠道出血 严重皮疹 致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用 目前有很多国家禁止使用或限制使用本品 但国内还有的地方医院还在使用 值得引起高度重视 阿司匹林 这是一种历史悠久的退烧药 退热作用较强 但副作用大 目前在国内儿科趋于淘汰 使用时 应遵照医嘱 按时按量服用 最后需要指出 退热的同时要注意着重针对病因的治疗 儿童发热多具自限性 无生命威胁 因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用 研究表明 退热药的强度依次是布洛芬 对氨基乙酰酚 安乃近 复方氨基比林和阿司匹林 前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微 可作为首选退热药 半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温 而应选用物理降温 如松开包被 洗温水澡等 不同的退热药最好不要同时使用 小儿腹泻的合理用药 水样便腹泻患者约占70 多为病毒或产毒性细菌感染 一般不用抗生素 只要做好液体疗法 预防脱水纠正脱水 患者多可自愈 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者可选用抗生素治疗 但对大多数病例来说 抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用 针对一定的生物体 参考药物敏感试验 选用某种特效抗生素 可以减轻疾病的严重程度 减少排便次数 减少生物体的传播 黏液 脓血便患者约占30 伴腹痛或里急后重 多为侵袭性细菌感染 粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞 可根据临床和药敏试验结果 选用下列一种抗菌药物治疗 大肠杆菌 氨苄西林 庆大霉素 吡哌酸 诺氟沙星 呋喃唑酮 某些头孢菌素 复方新诺明 黄连素等 慎用有肾毒性抗生素 有利于减少肾损伤 空肠弯曲菌 大环内酯类抗生素 如红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 甲红霉素 还有庆大霉素 氯霉素 呋喃唑酮 氟哌酸等对空肠弯曲菌有效 小肠结肠炎耶尔森菌 庆大霉素 氯霉素 诺氟沙星 复方新诺明 鼠伤寒沙门菌 氨苄西林 庆大霉素 环丙沙星 头孢唑肟 头孢他啶有效 金黄色葡萄球菌 立即停用原来的抗生素 可用万古霉素 半合成耐青霉素酶的新青霉素 如苯唑西林 氯唑西林或双氯西林 伪膜性肠炎 万古霉素 甲硝唑 杆菌肽 阿米巴病 甲硝唑 甲硝黄酰咪唑 甲乙醇咪唑 双碘喹啉 贾第鞭毛虫病 甲硝唑 甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑 呋喃唑酮 隐孢子虫病 大蒜素 甲红霉素 阿奇霉素 螺旋霉素 呋喃唑酮 甲硝唑等 真菌 制霉菌素或克霉唑 控制耐药菌株产生的措施 选用敏感药物 联合用两种抗菌药物 加用抗菌增效剂TMP 合理轮换应用 足够的剂量和疗程 一般疗程7 10天 直到症状消失 粪便培养转阴 必要时继续1个疗程 对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗菌药物 如第3代头孢菌素 消化道黏膜保护剂 思密达用法 每包3g 2 12个月龄每次1 3包 每日3次 1 2岁每次1 2包 每日3次 2 3岁每次1 2包 每日4次 3岁每次1包 每天3次 每包溶于30 50ml液体中口服 止泻药物 1 抗动力药 抗胆碱药 如颠茄 阿托品及654 2等 2 阿片受体激动剂 复方樟脑酊 可待因 可减少肠蠕动及减少肠分泌 曾用于治疗迁延性腹泻 但对中枢神经有抑制作用 并可成瘾 苯乙哌啶及氯苯哌酰 易蒙停 均可作用于肠道阿片受体 也具有抗肠蠕动及分泌作用 但其不易通过血脑屏障 故认为不易产生阿片类不良反应 抗分泌药 阿司匹林 消炎痛 氯丙嗪 异丙嗪 用阿司匹林和消炎痛通过其抑制