「恶性心包积液的护理【详细参考】」.doc

恶性心包积液的护理恶性心包积液是肿瘤转移至心包膜引起渗出增多所致，绝大部分恶性心包积液患者可出现慢性心包填塞症状，如气促、不能平卧、下肢及面部水肿等。急性心包填塞时，可出现大汗淋漓，烦躁不安，血压下降等。心包穿刺为挽救生命的措施应尽快进行，在准备做心包穿刺时应立即建立静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。呼吸困难或周围发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸。（一）评估与观察1一般以符合下列特征者归入本病：1) 存在大量的心包积液，并已由UCG证实。2) 心包积液量在观察期基本保持稳定。3) 心包积液持续存在至少3个月以上。；4) 病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关。5) 系统的病因学检查为阴性。2. 辅助检查：1) X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上)；大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱。肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。2) 心电图：常有低电压、心动过速、大量积液者，可见电压交替。 3) 超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米，则为大量)。 4) 心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状。留取部分积液进行相关病因的实验室检查。（二）护理措施1. 积液引流护理：1) 使用中心静脉导管，将其留置于心包腔内，末端连接肝素帽，在胸壁处固定，使用导管间断式的将心包积液抽取。第一次抽取量一般在100ml左右，不能大于200ml.避免抽取过量引起不适，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出现肺水肿。2) 每日更换引流袋与肝素帽，操作时严格防止污染留置导管与肝素帽，定时更换伤口包扎敷料。3) 置管至拔管后48小时禁止淋浴，防止置管部位潮湿，仔细观察伤口有无渗出液，一旦有液体渗出，立即更换敷料，杜绝感染。4) 观察呼吸，心率、血压及面色的变化，记录引流液粘稠度，颜色和流量。5) 术后嘱患者绝对卧床4h，每30min测心率、脉搏、血压、呼吸一次至平稳。2. 病情护理：1) 患者取前倾位和半卧位休息，可以取端坐位缓解严重的呼吸障碍。2) 必要时双导管吸氧3L/min，或面罩吸氧。3) 询问患者感受。4) 同时检测呼吸频率、节律和深度，心率，血压变化。5) 准确记录出入量，测体重，注意观察身体下垂部位有无水肿。6) 半卧位时注意观察骶尾部、内外踝、足跟等处，预防压疮发生。3. 饮食护理：恶性肿瘤引起代谢消耗增加，心包积液以纤维蛋白和细胞为主，在抽取过程中造成蛋白丢失，选择富含高蛋白、高热量，易消化食物，减少牛奶等产气食物的摄入，避免肠道胀气，上抬膈肌。低盐食物为主，水肿严重应选择无盐食物。4心包填塞征象的监测：1) 每2h监测血压、心率、呼吸，并记录。叩诊心脏心浊音界，听心音。2) 观察患者情绪，颈静脉、腹部、下肢情况，如呼吸困难加重，心浊音界向两侧扩大，心音透远，并出现颈静脉怒张、血压下降，肝脏肿大、腹水、下肢水肿等征象，立即通知医生，及时处理。（三）健康指导 1、避免劳累、俯卧及过度躬曲运动，防止导管打折致心包损伤或引流不畅。 2、保持导管通畅：根据心包积液的量及性质定时开放引流，每日开放引流2-6次，每次引流30-60分钟，引流完毕遵医嘱将药物经导管注入心包腔，给药后应使用2-4ml(浓度为12.5-25U/ml）肝