copd的机械通气治疗(ppt课件)

慢性阻塞性肺病及其无创通气策略 山东省千佛山医院重症医学科 COPD的定义 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 病因不十分清楚 但认为与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关 GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2001 1 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 到2020年死亡人数可达到350万人 2 根据2003年WHO资料 估计在2020年COPD將从現在的全球死因的第4位攀升至第3位 3 每年COPD可能影响多达6亿人 4 目前整个亚太地区的COPD患病率已经达到6 3 在台湾 40岁之后的患病率是16 流行病学资料 Lancet 1997年 349卷 1269 1276頁 CentersofDiseaseControl 2001 冠心病 脑血管意外 COPD 0 其它 1965 1998年美国死亡率变化 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位 13 89 在农村居第一位 20 04 全国每年因COPD死亡100万人 COPD致残500 1000万人 流行病学资料 COPD治疗 1 支气管扩张药物2 抗生素3 祛痰剂4 脏器功能支持5 营养支持6 呼吸机辅助呼吸 COPD病情进展到哪一步需要机械通气 专家共识 COPD急性加重期 AECOPD 需要呼吸机的治疗 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 中华医学会重症分会 COPD诊治指南 2006 COPD治疗 2004指南将COPD急性加重定义为 COPD患者的呼吸困难 咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急性加重 需要调整治疗方案 AECOPD定义 ATS ERSpositionpaper EurResirJ 2004 23 932 造成AECOPD的原因 N 1016patients Infection51 3 Pulmonary47 4Nonpulmonary3 9Heartfailures25 7 Othercauses12 0 Cardialarrhythmias4 8Pulmonarythrombemboli1 4Pneumothorax1 0Postoperativestatus1 6Lungcarcinoma3 3Unknowncauses29 9 ConnorsAFetal AJRCCM1996 154 959 1 急性高碳酸血症呼吸衰竭 PaCO2 50mmHg并pH 7 3 低PaO2呼吸过慢过浅 嗜睡 昏迷 肺性脑病 换气不足和通气血流比值降低 低氧血症 中枢神经系统抑制 神经肌肉疾病 例如 pH7 20PaCO263mmHgPaO248mmHgHCO3 24mmol LSaO272 型呼吸衰竭机械通气的指证 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 什么情况需要机械通气 PaCO2 50mmHg由于肾脏的代偿作用 pH接近正常不是机械通气的绝对指证 例如 pH7 38PaCO270mmHgPaO262mmHgHCO3 41mmol LSaO290 2 慢性高碳酸血症呼吸衰竭 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 什么情况需要机械通气 3 慢性呼吸衰竭急性发作 PaCO2 50mmHgpH 7 3 肾脏不能代偿严重低氧血症COPD加重 通常见于合并肺炎机械通气的指证 例如pH7 25PaCO282mmHgPaO235mmHgHCO3 35mmol LSaO240 型呼吸衰竭 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 什么情况需要机械通气 4 病理生理恶化 当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 肺泡通气功能严重受损 肺膨胀不良 出现肺不张 呼吸肌力量不足 呼吸疲劳 呼吸频率增快 呼吸功增加 泵功能衰竭 换气功能不稳定 出现顽固性低氧血症 其他重要脏器功能障碍 因COPD所致 什么情况需要机械通气 1 急性高碳酸血症呼吸衰竭 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 2 慢性呼吸衰竭急性发作 3 病理生理恶化 超出正常范围 4 慢性高碳酸血症呼吸衰竭 不是机械通气绝对指证 机械通气绝对指证 什么情况需要机械通气 无创通气 NPPV 有创通气 IPPV 采用何种机械通气类型 下列情况考虑NPPVAECOPD呼吸性酸中毒 pH7 25 7 35 无论氧合合多么理想气道通畅有意识并能配合 血流动力学稳定无法气管插管气道分泌物较少并能排出 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease NPPV与IPPV的选择 下列情况考虑IPPV气道梗阻或开放困难有危及生命的低氧血症同时患有其他严重的疾病 如心梗或心衰 意识模糊或过度亢奋 肺性脑病 气道分泌物较多胸片显示局部实变影严重酸中毒 pH 7 25 患者无牙齿营养状况极差 NPPV与IPPV的选择 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease NPPV的优点 减少镇静剂的应用 患者有较好的舒适感 允许间歇应用 易于实施 易于解除 避免气管切开 易于口腔护理 减少鼻肠饲管的需求 保留有效咳嗽 保留讲话和吞咽功能 避免气管插管的并发症 减少呼吸机相关性肺损伤 气胸08胃胀气1 51 4低血压04 5肺炎112鼻窦炎012直接损伤1132 NPPV与IPPV并发症比较 并发症NPPV IPPV 俞森洋 现代呼吸治疗学 2003 NPPV 使脱机更容易 缩短机械通气时间改善60d存活率减少镇静剂的使用减少VAP的发生较IPPV NPPV脱机更加容易 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 为什么AECOPD要用NPPV 降低气管插管率降低住院死亡率无插管相关并发症降低住ICU时间降低住院花费 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease NPPV的缺点 1 较IPPV起效慢 病变纠正需要时间比较长2 容易漏气3 消化道胀气 面部皮肤坏死4 深部分泌物难以排出 易误吸5 难以实施有效镇静 增加患者的恐惧和紧张 TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease 推荐意见1 NPPV是AECOPD的常规治疗手段 A级 推荐意见2 对AECOPD患者应用NPPV时 应注意意识 咳痰能力 血流动力学状态和主观及客观配合能力 E级 推荐意见3 对于病情较轻 动脉血pH 7 35 PaCO2 45mmHg 的AECOPD患者宜早期应用NPPV C级 推荐意见4 对于出现轻中度呼吸性酸中毒 pH 7 25 的AECOPD患者 推荐应用NPPV A级 推荐意见5 对于出现严重呼吸性酸中毒 pH 7 25 的AECOPD患者 在严密观察的前提下可短时间 1 2h 试用NPPV c级 推荐意见6 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV D级 权威指南推荐 中华医学会重症分会 COPD诊治指南 2006 NPPV的禁忌症 绝对禁忌症 误吸危险性高及气道保护能力差 如昏迷 呕吐 气道分泌物多且排除障碍等 心跳或呼吸停止 面部 颈部和口咽腔创伤 烧伤 畸形或近期手术 上呼吸道梗阻等 相对禁忌证 无法配合 如紧张 不合作或精神疾病 神志不清者 严重低氧血症 严重肺外脏器功能不全 如消化道出血 血流动力学不稳定等 肠梗阻 近期食道及上腹部手术 中华医学会重症分会 COPD诊治指南 2006 神志清楚 能够配合治疗 自主呼吸良好 气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力 面部没有畸形 没有创伤等影响无创通气的因素 患者生命体征稳定或基本稳定 实施NPPV的条件 怎样实施NPPV 向患者解释选择合适的面罩体位 上身高30度以上坐位或半卧位更好设置呼吸机参数接血氧饱和度监测开始NPPV 将面罩固定在患者面部 1 2h后复查动脉血气分析并评价治疗效果必要时调节呼吸机设置教会患者怎样移除面罩计划好NPPV失败的备选方案 NPPV的设定 选择合适的通气模式常用BiPAP PSV PEEP AVAPS SIMV PSV等呼气压 EPAP 3 5cmH2O吸气压 IPAP 8 12cmH2O呼吸频率 14 20次 min吸呼比 I E 1 2 3潮气量 VT 6 8ml kg BiPAP模式 PSV PEEP CPAP 设PS水平 时间 sec 流速L min 压力cmH2O 容量ml SIMV模式 设PC水平 时间 sec SIMV PSV 压力控制通气 设PS水平 PEEP水平 SIMV PSV 容量控制通气 设PS水平 PEEP水平 时间 sec AVAPS模式 自动调整保证达到目标潮气量所需的压力 PaCO2过高氧流量设置过高回路泄漏重复呼吸 检查呼出阀 人 机不协调调节呼吸频率 吸气压力支持 PaCO2基本正常但PaO2低增加氧流量增加EPAP NPPV的调节 COPD的通气管理 COPD对肺脏的影响肺内气体潴留 形成内源性PEEP PEEPi 气道阻力增加 通气困难主要处理改善肺的通气功能 合理设置呼吸机的参数限制分钟通气量 低f和VT 增大呼气时间使用支气管舒张药物适当增加PEEP COPD 肺内气体潴留 吸气 呼气 时间 sec 流速 L min 吸气 呼气 容量 ml 流速 L min 未回到基线 正常异常 COPD 肺内气体潴留 压力 cmH2O 正常PPlat 顺应性正常 PIP增加 经气道压 PTA 增加 Raw增加 COPD 气道阻力增加 吸气 呼气 容量 ml 流速 L min 呼气最大流速 PEFR 降低 正常异常 Scoopout pattern COPD 气道阻力增加 压力 cmH2O 高经气道压力 PTA NormalSlope 容量 mL 斜度降低 COPD 气道阻力增加 正常异常 内源性PEEP问题 呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压 正常情况下压力为零 COPD时肺通气功能发生异常 肺泡排空障碍 使呼气末肺容积在功能残气量的基础上进一步增加 导致呼气末肺泡内压增高 高于大气压而形成PEEPi PEEPi产生机制 气道陷闭气道阻塞 PEEPi PEEPi 下游气道临界压上游气道肺泡 下游气道阻塞区上游气道肺泡 PEEPi的临床意义 使呼气减少 实际呼气时间小于正常需求的呼气时间 增加胸腔内压力 使回心血量减少 影响血流动力学的稳定 影响了吸气肌的形态和功能 使吸气肌开始收缩时处于长度 张力比的不正常状态 吸气肌肉负荷加重 张力及收缩能力下降 在使用呼吸机的情况下 为产生气道负压以触发呼吸机工作 PEEPi作为吸气阈值负荷 必须靠吸气肌收缩来抵消 较正常情况下呼吸肌做功明显增多 容易导致呼吸肌疲劳 PEEPi的监测 呼气末暂停测量呼吸机内设PEEPi检测装置自主呼吸的患者检测困难PEEPi压力约3 13cmH2O PEEPi的治疗 1 调整呼吸机或参数增加呼气时间 减少呼吸频率 减少潮气量2 降低患者的通气需求减少碳水化合物的摄取 减小通气死腔 治疗焦虑 寒战 痛疼 发热等3 减低呼吸阻力用大口径的气管导管 经常吸痰以避免呼吸道的阻塞 应用支气管扩张药物4 加用外源性PEEP 一般小于PEEPi 俞森洋 现代呼吸治疗学 2003 PEEP与PEEPi 肺泡内压 PEEPi 临界压 85 PEEPi 设立的PEEP 75 PEEPi即可 俞森洋 现代呼吸治疗学 2003 PEEPi PEEP治疗PEEPi机理 常用支气管扩张剂 肾上腺素能支气管舒张药沙丁胺醇左旋沙丁胺醇Metaproteranolsoln MDI比托特罗复合制剂异丙托溴铵 沙丁胺醇 抗胆碱能支气管舒张药异丙托溴铵皮质醇倍氯米松布地奈德氟尼缩松氟替卡松Triamcinalone TimOp tHolt Ed D R R T MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入 喘息严重时可适当加大药物剂量 如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250 500ug吸入 或可必特气雾剂1mg 2mlbid 以缓解症状 对严重者可静脉滴注小剂量茶碱类药物 常用支气管扩张剂 支气管扩张药反应 之前 Time sec 流速 L min 最大呼气流速 PEFR 之后 LongTE HigherPEFR ShorterTE NPPV疗效判断 疗效判断指标 临床表现 血气指标治疗有效判断标准 临床 呼吸困难改善 呼吸频率减慢 血氧饱和度增加 心率减慢等血气分析 PaCO2下降 16 pH 7 30 PaO2 40mmHg 中华医学会重症分会指南 2006 对下列患者应中断NPPV 推荐意见9 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气 根据患者治疗反应调整治疗方案 2 4h仍无改善 则考虑改换其他治疗方法 D级 病情明显恶化 呼吸困难和血气指标无明显改善 出现新的症状或并发症 如气胸 误吸 痰液严重潴留且排除障碍等 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化 中华医学会重症分会指南 2006 1 人机对抗 加强患者教育 加强人机同步性选择同步触发性能较好的呼吸机 如Trilogy100 BiPAPVision等 选择同步性能较好的呼吸模式 如AVAPS BiPAP PSV等 合理使用PEEP 给予足够的压力支持 尽量避免面罩漏气 严密监测及时发现人