1月异位妊娠(王改的).doc

专 病 查 房时间：2011年01月内容：异位妊娠 主讲人：翟秀 专病查房（一）时间：2011年01月10日主持人：胡长珍主讲人：翟秀参加人员：文晓红 何爱娇 韩云霞 祝继荣 吴 婷 项红英 翟 秀廖 群 龙 凤 许国姣 王艳萍 赵琴芳 周业娥 施銀香 查房内容：12床 胡爱华 异位妊娠简要病情：患者,女,33岁。因“停经42天，引道出血2天，伴下腹痛2天”，以“腹痛待查、异位妊娠”收治院。1月5日在武汉友好医院出血HCG1091 g./l,彩超提示宫腔内未见：孕囊回声，宫颈肥大，左附件区混合性包块，盆腔积液。1月6日来我院就诊，入院时体温36.3，血压110/75mmHg，脉搏100次/分，呼吸20次/分。因孕卵胀破脉络，血溢脉外，血不归经而大量出血，失血耗气，气随血脱可致气血虚脱，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔白，脉细弱无力。患者近两天突然下腹坠胀，伴阴道出血少许，色暗红。于1月6日在急诊连硬外麻下行剖腹探查术，腹腔积血加血凝块约300ML，左附件与盆壁轻度粘连，左侧输卵管伞端周围有血凝块，伞端见血液从输卵管内流出，行左侧输卵管切除术，术中经过顺利，出血约80ML，术中补液约1000ML，腹腔生理盐水冲洗未见胎物组织。术后返回病房，血压103/83mmHg，脉搏106次/分，腹部伤口干燥，尿管引流通畅，尿色淡黄，质清。患者术后行抗炎补液治疗，1月7日口服排气汤后肠功能恢复，1月7日拔除导尿管后能自行排尿。现面色无华，舌淡苔薄，能下床活动，纳可，活动后偶感神疲气短。讨论记录：1.护士长提问：该异位妊娠已破损型患者入院时应如何安置？许国娇：绝对卧床休息，少活动。指导病人尽量避免增加腹压和突然改变体位的动作。保持病室安静，温度适中。疼痛尚未明确诊断者，禁用止痛剂。做好备皮、备血等术前相关准备。赵琴芳：尽量避免不必要的阴道检查，禁灌肠。密切观察生命体征，建立静脉通道，给予氧气吸入，行心电监护。暂时禁饮食。2.护士长提问：该患者在情志护理方面应注意什么？项红英：该患者入院时不愿意与人交谈。护理人员应注意观察患者的举止言行，多接近患者，教患者心态要平和，帮助其打消顾虑，积极配合治疗。在与患者沟通时要掌握语言的技巧，帮助其正确认识疾病，使其树立信心。廖 群：在手术前由于该患者对本病缺乏认识，又看到家属面对突如其来的变化难以接受。而出现极度紧张、惊恐不知所措的，再加上面临手术的选择，担心手术、麻醉意外的发生、担心影响以后再次妊娠等表现出焦虑、悲观、极度恐惧等心理反应。对患者及家属强调手术的必要性，简单说明手术步骤，及手术成功的例子，减轻其对手术的恐惧，解释术后康复还有机会再次妊娠，解除患者及家属的顾虑，尽量满足患者身心需求，使其积极配合手术。施銀香：手术后该患者最迫切的心情是了解自己的手术是否与诊断相符，是否成功，会不会影响生育。我们应如实告知其手术情况，让患者安心治疗。3.护士长提问：对该患者如何行膳食指导？龙 凤：术前指导患者禁饮食。 术后肛门未排气前禁食。肛门排气后进半流质饮食，逐渐过渡到普食。饮食应以清淡、易消化、富于营养为原则，禁辛辣、生冷之品。4.护士长提问：对异位妊娠行破损型的患者如何进行病情观察？王艳萍：严密观察患者生命体征,如神志、体温、脉象、呼吸、血压、舌苔、皮肤、出汗、大小便。密切观察腹痛、腹胀、阴道出血、阴道排出物、肛门有否坠胀感等,并予记录。卵管破裂，出血量多，少腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为气虚血脱之危证。应及时报告医生，并配合医生进行抢救。5.护士长提问：异位妊娠破损型患者气血虚脱证的主证有哪些？文晓红：突发下腹剧痛，面色苍白，头晕昏厥，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。6.护士长提问：对该患者如何进行出院宣教？赵琴芳：注意休息，劳逸结合，避免过度劳累和剧烈运动。注意避孕。如受孕应及时到医院检查。一周后复查HCG值，一月后复查B超。注意经期卫生，保持心情舒畅。祝继荣：膳食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。门诊随访：告诉患者有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，同时对于还有生育要求的患者，应定期门诊随访。护士长总结：以上讨论非常好。通过这次学习加深了我们对此疾病的认知，更好的指导我们临床的实践。通过基础护理检查，各项护理到位，健康教育及时，存在的问题已有效解决，潜在问题未发生。基础护理检查合格，措施到位。希望各位继续努力。按中医理论，本病在破损前主要因胎块阻络致瘀血内阻之实证。在破损后则离经之血瘀于少腹，在辨证时我中心根据腹痛轻重与亡血耗气的程度，再结合西医检查来判断属什么阶段，病情是轻是重。及时做好处理。开展系统完善的出院指导，改变了那种患者一出院护理工作就结束的短期护理行为，这是适应新的护理模式及理念的需要。让患者充分认识到七分护理的重要性，掌握疾病护理的要点，调动患者主观能动性，从而做好自我调护，避免疾病复发和并发症的发生。通过这次学习希望大家能对异位妊娠有一个深刻的认识，对患者多关心体贴，精心护理，安心治疗。解除顾虑，并做好入出院的相关健康指导。希望大家在今后的实习工作中能够做得更细致些，为患者提供优质服务。 专 病 查 房（二）科别：妇产科 床号：12床 住院号；17209 入院时间：2011.01.06 姓名：胡爱华 性别：女 年龄：33岁 婚姻状况：已婚 一.简要病情：患者,女,33岁。因“停经42天，引道出血2天，伴下腹痛2天”，以“腹痛待查、异位妊娠”收治院。1月5日在武汉友好医院出血HCG1091 g./l,彩超提示宫腔内未见：孕囊回声，宫颈肥大，左附件区混合性包块，盆腔积液。1月6日来我院就诊，入院时体温36.3，血压110/75mmHg，脉搏100次/分，呼吸20次/分。因孕卵胀破脉络，血溢脉外，血不归经而大量出血，失血耗气，气随血脱可致气血虚脱，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔白，脉细弱无力。患者近两天突然下腹坠胀，伴阴道出血少许，色暗红。于1月6日在急诊连硬外麻下行剖腹探查术，腹腔积血加血凝块约300ML，左附件与盆壁轻度粘连，左侧输卵管伞端周围有血凝块，伞端见血液从输卵管内流出，行左侧输卵管切除术，术中经过顺利，出血约80ML，术中补液约1000ML，腹腔生理盐水冲洗未见胎物组织。术后返回病房，血压103/83mmHg，脉搏106次/分，腹部伤口干燥，尿管引流通畅，尿色淡黄，质清。患者术后行抗炎补液治疗，1月7日口服排气汤后肠功能恢复，1月7日拔除导尿管后能自行排尿。现面色无华，舌淡苔薄，能下床活动，纳可，活动后偶感神疲气短。2. 病因病机：气血虚脱（休克型）异位妊娠的病因病机为：因有先天肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉，导致胞脉不畅或阻滞，使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。随着胚胎渐长，胀破脉络，血溢脉外，则有少腹蓄血；若失血量多耗气，可致气虚血瘀或气血虚脱之证。瘀血不散，积久成症，则致瘢块瘀结胞脉或少腹。 3. 理化检查：HIV:正常 HCV：正常凝血全套：PTT 38.3秒 PT 13.4秒 TT14.1秒肝肾功能：正常血HCG:763.9IU/L血常规：WBC: 5.7 血红蛋白：113G/L四.诊断：中医诊断：异位妊娠 分型：气血虚脱(休克型) 西医诊断：异位妊娠五.治疗原则：西医治疗：手术治疗，行抗炎止血补液治疗。中医治疗：活血化瘀、益气固脱六.护理要点和依据： （一）手术前的护理1、严密观察病情变化：严密观察患者生命体征,如神志、体温、脉象、呼吸、血压、舌苔、皮肤、出汗、大小便。密切观察腹痛、腹胀、阴道出血、阴道排出物、肛门有否坠胀感等,并予记录。卵管破裂，出血量多，少腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为气虚血脱之危证。若卵管破损，出血不甚，血瘀于腹腔，又因出血致气血虚弱，故为气虚血瘀之虚实夹杂之证。破损日久，血积成症，或胚块已殒，停于胞脉日久，瘀血成症，则为症块瘀结之实证。2、配合医生完善检查，做好抢救准备，血压脉搏是反映休克的可靠指征，休克可表现为脉数，血压下降，脉压差低，必要时给予氧气输入。按医嘱建立静脉通路 根据病情需要调整输液速度，协助医生做好各项诊断，做好术前准备。3、情志护理：在手术前由于该患者对本病缺乏认识，又看到家属面对突如其来的变化难以接受。而出现极度紧张、惊恐不知所措的，再加上面临手术的选择，担心手术、麻醉意外的发生、担心影响以后再次妊娠等表现出焦虑、悲观、极度恐惧等心理反应。对患者及家属强调手术的必要性，简单说明手术步骤，及手术成功的例子，减轻其对手术的恐惧，解释术后康复还有机会再次妊娠，解除患者及家属的顾虑，尽量满足患者身心需求，使其积极配合手术。4、做好紧急术前准备：在抢救的同时提前做好备皮，血常规，出凝血时间，血交叉，皮试，留置尿管等术前准备。5、膳食指导：指导患者禁饮食。6、生活起居指导：绝对卧床休息 取平卧位，不准随意搬动患者及按压下腹部，因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。（二）手术后的护理1、起居护理：麻醉后去枕平卧位6小时，头偏向一侧，以免呕吐物，分泌物呛入气管引起吸入性肺炎。68小时后取半卧位，以利于炎症局限和吸收；术后24小时拔除尿管后，可下床活动，可先坐起，如头不晕，再下床活动，活动宜循行渐近，鼓励患者尽早下床活动，防止腹腔或盆腔粘连。保持患者会阴清洁和舒适，协助患者勤换纸垫。每日用2%活力碘消毒棉球擦拭，每日两次，连续三天。2、术后观察：患者送回病房后，应和手术室护士认真进行床边交班，了解术中状况及处理措施，心电监护监测患者的生命体征并有记录。注意观察切口敷料，有无渗血，渗液，及阴道流血情况。发现异常，立即报告医生。3、术后预防伤口出血：术后根据医嘱给予伤口压沙袋12小时，嘱患者和家属不要随意移动沙袋，以免影响止血效果。指导减张咳嗽法，避免咳嗽引起伤口疼痛或震裂伤口，引起出血。4、腹部胀满不适的护理： 术后6h后协助患者取半卧位，鼓励其勤翻身，早下床活动，以促进肠功能恢复。患者术后腹部胀满不适给其按摩足三里、三阴交、关元穴、气海穴、内关穴等穴，并给其口服排气汤，促进肠功能恢复，经以上处理后患者腹胀明显减轻。5、伤口疼痛护理：术后4小时患者出现伤口疼痛，并越来越强烈，这时教会患者分散注意力的方法。指导患者翻身、咳嗽时轻按腹部两侧以减轻疼痛。通过腹部系腹带，降低切口张力。遵医嘱采用耳穴埋豆法：取相应部位的敏感点神门、皮质下，将菜子用胶布贴压该点，协助患者按压l-3分钟，2小时后患者疼痛较前明显减轻。6、保持尿道管通畅：观察导尿管是否通畅及尿量和尿颜色。若发现尿少，无尿，血尿等情况。应立即报告医生，术后24小时后拔除尿管。并观察第一次排尿。导尿管拔除前，每日尿道口及会阴用0.1%碘伏棉球消毒擦洗两次，拔尿管后，鼓励其排尿。7、密切观察输液管：术后给予输液、抗炎、止血、支持疗法，观察输液管是否通畅，局部是否肿胀疼痛，要经常巡视病房及输液情况，保证液体顺利输入。如发现输液渗漏一个及时停止输液，拔针后重新静脉穿刺。渗漏部位可以采用金黄膏涂擦治疗。8、膳食指导：术后禁饮食，肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭，肉末面条等细软易消化的食物，逐渐过渡到汤饭、馄钝；排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，忌暴饮暴食，忌辛辣煎炸之品。患者目前气血两虚，宜吃补气补血，富含铁蛋白多的食物，如西洋参炖鸡、动物肝脏、黑木耳、绿叶蔬菜、豆类等，以增加抵抗力，利于机体的恢复。9、用药护理：休克型异位妊娠需服用回阳固脱、活血化瘀方。方药：参附汤生脉散合宫外孕号方。人参50g，附子10g，麦冬20g，五味子20g，人参15g，赤芍15g，桃仁9g。药物应温服。10、情志调护：该患者手术后最迫切的心情是了解自己的手术是否与诊断相符、手术是否成功、会不会影响生育等问题。术后护理人员要实事求是地告知其手术成功，让患者安心治疗。要主动与家属沟通，做好家人的解释工作，减轻家人的心理压力。让家人探视、关心、体谅病人，帮助病人树立信心，促进了患者全身心的早日康复。七、出院宣教：1、输卵管妊娠的预防在于防止输卵管损伤和感染。向患者宣讲妇女健康，保健工作、防止盆腔感染，一旦发生盆腔炎，应彻底治疗。慢性盆腔炎病史在怀孕前宜做输卵管通水试验，以减少