湖北省住院病历质量考核评分标准(2016版).xls

湖北省住院病历质量考核评分标准 2016年版 项项 目目 缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分值值扣扣分分理理由由 扣扣分分 1 病案首页 1 1缺首页或首页空白5 5 1 2填写缺项或不规范 错误1 项 1 3诊断填写不完整 规范1 项 1 4签名不清1 项 2 出院 死亡记录 2 1出院 死亡记录 2 1 1缺记录或未在患者出院 或死 亡 后24小时内完成 丙 10 2 1 2缺项或记录有缺陷 1 处 2 1 3缺医师签名2 2 1 4死亡记录无死亡原因 死亡时间1 处 2 2死亡病例讨论 记录 2 2 1缺记录丙 2 2 2记录不规范1 处 3 入院记 录 再次 入院记录 3 1基本要求 3 1 1缺记录或未在患者入院后24小 时内完成 丙 2 3 1 2无执业医师资质人员书写的病 历 未在72小时内经本院医师审签 2 3 2一般项目3 2 1缺项或错误或不规范0 5 项1 3 3主诉 3 3 1超过20个字 未导出第一诊断2 3 3 3 2不规范或用诊断名称代替1 3 4现病史 3 4 1与主诉不相关 不相符2 5 3 4 2起病时间描述不准确或未写有 无原因或诱因 1 3 4 3部位 时间 性质 程度及伴 随症状描述不清楚 1 项 3 4 4缺有鉴别诊断意义的重要阴性 症状与体征 1 项 3 4 5一般情况未描述或描述不全1 3 4 6入院前的检查及诊治经过未描 述或描述有缺陷 1 项 3 5既往史 3 5 1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相 关的疾病史 1 项 3 3 5 2缺传染病史 预防接种史 手 术外伤史 输血史 1 项 3 5 3缺药物 食物等过敏史或描述 有缺陷 或与首页不一致 1 3 6个人史 3 6 1缺个人史 或遗漏诊治相关的个人史0 5 项 1 3 6 2婚姻 月经 生育史缺项或不规范 0 5 项 3 7家族史 3 7 1缺遗传史1 1 3 7 2家族中有死亡者 死因未描述 或未记录父母情况 0 5 3 8陈述者签名 3 8 1缺陈述者签名或不一致2 3 3 8 2未注明签名时间1 3 9体格检查 3 9 1不齐全 填写不完整 不规范1 项 5 3 9 2专科检查不全面 应有的鉴别 诊断体征未记录或记录不全 2 项 3 10辅助检查 3 10 1结果未记录或记录有缺陷 外 院检查未注明医院名称及检查编号 11 3 11病史小结3 11 1缺病史小结11 3 12初步诊断3 12 1缺初步诊断11 4 病程记录 4 1首次病程记录 4 1 1缺记录或未在患者入院后8小时 内完成 丙 5 手 7 非 4 1 2未归纳提炼 条理不清 照搬 入院病史 体检及辅助检查 2 4 1 3缺分析讨论 无必须鉴别诊断2 4 1 4诊疗计划用套话 无针对性 无具体内容 2 4 2上级医师首次 查房记录 4 2 1缺记录或未在患者入院后48小 时内完成 10 3 手 5 非 4 2 2缺分析讨论 缺鉴别诊断2 4 2 3分析讨论不够 或与首次病程 记录中的内容雷同 2 4 3上级医师首次 查房记录 4 3 1主治医师日常查房无内容 无 分析 无处理意见或其它缺陷 1 3 5 手 8 非 4 3 2副主任以上医师查房无分析及 指导诊疗意见 1 3 4 3 3缺上级医师查房1 5 次 3 入院记 录 再次 入院记录 3 5既往史3 4 4日常病程记录 4 4 1未及时记录患者病情变化 观 察记录无针对性 对新发现的阳性无 分析及处理措施等 1 次 10 手 15 非 4 4 2未按规定记录病程记录 病危 随时记至少每天1次 病重至少每2天1 次 病情稳定至少每3天1次 1 次 4 4 3未记录影响诊治的异常检查结 果 或无分析 判断 处理的记录 1 次 4 4 4未记录重要诊疗措施 未对更 改的药物 治疗方案进行说明 1 次 4 4 5对病情危重患者 病程中未记 录向患者近亲属告知的相关情况 2 4 4 6缺会诊意见或在发出申请后48 小时内未完成 急会诊未在10分钟内 完成 2 次 4 4 7会诊记录单缺会诊申请理由及 目的 缺会诊意见 会诊记录有缺陷 1 项 4 4 8病程记录中缺会诊意见及执行 情况 1 次 4 4 9缺有创诊疗操作记录或未在操 作结束后即刻书写 10 4 4 10有创诊疗操作记录 缺操作过 程 有无不良反应 注意事项及操作 者姓名 1 项 4 4 11输血或者使用血液制品当天病 程中无记录或记录有缺陷 1 4 4 12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢 救结束后6小时内完成 3 4 4 13抢救记录内容有缺陷1 项 4 4 14开具的抢救医嘱与抢救记录内 容部一致 2 4 4 15缺交 接班记录 转科记录 阶段小结 3 4 4 16未在规定时间内完成交 接班 记录 转科记录 阶段小结 2 4 4 17交 接班记录 转出与转入记 录雷同 2 4 4 18缺出院病程记录2 4 4 19病程书写有其他缺陷 缺项 漏项 酌情 4 5围术期记录 4 5 1缺术前小结 术前讨论丙 12 手 4 5 2术前小结 术前讨论记录有缺项 漏项 0 5 处 4 5 3缺 急诊抢救手术记录 丙 4 病程记录 4 5 4缺手术前一天病程记录2 4 5 5缺手术前 后麻醉医师查看患 者访视记录 2 4 5 6缺手术记录或术后24小时内完 成 丙 4 5 7非手术者或一助书写的手术记 录 10 4 5 8手术记录缺陷或写错或不规范0 5 处 4 5 9一助书写的手术记录缺手术者 冠签 5 4 5 10缺麻醉记录单或麻醉记录丙 4 5 11未记录麻醉中的病情变化和处 理措施 1 项 4 5 12麻醉记录缺项或写错或不规范0 5 项 4 5 13缺术后首次病程记录或非手术 医师书写 2 处 4 5 14术后首次病程记录缺项或写错 或不规范 0 5 项 4 5 15缺术后3天中某一天的病程记 录 1 次 4 5 16术后3天内无手术者或上级医 师查看患者的记录 1 4 5 17缺手术安全核查记录单5 4 5 18手术安全核查记录单缺陷 医 师部分 0 5 处 4 5 19缺手术风险评估表5 4 5 20手术风险评估表填写缺项 医 师部分 0 5 处 5 知情同意及授权委托 5 1手术或特殊检查 治疗无患者 代 理人签名的知情同意书 丙 10 5 2知情同意书缺项 错误或不规范0 5 项 5 3使用自费项目缺患者签名的知情同 意书 1 5 4放弃抢救时 缺患者近亲属签署意 见并签名的医疗文书 1 5 5非患者签名或缺授权委托书丙 5 6非授权委托人代理人签署的知情同 意书 丙 5 7授权委托书填写内容及人数与代理 人签名内容及数量不一致 1 4 病程记录 4 5围术期记录 12 手 6 医嘱单 及辅助检 查 6 1医嘱单 6 1 1医嘱开具 停止 取消不规范0 5 项 5 6 1 2医嘱内容不规范或有非医嘱内 容 0 5 项 6 1 3医嘱无执业注册医师签名或冠 签 0 5 项 6 2辅助检查 6 2 1住院48小时以上缺血尿常规化 验结果 也未转抄门诊化验结果 1 6 2 2缺输血前9项检验报告单或化验 结果记录 或缺拒绝时患者或委托人 签字 2 3 6 2 3未完成术前常规检查0 5 项 6 2 4辅助检查报告单不全或丢失1 处 7 书写基本原则 7 1有涂改或伪造病历等行为丙 5 7 2修改不规范1 处 7 3日期和时间未使用阿拉伯数字和 24小时制记录 0 5 项 7 4缺记录医师签名1 处 7 5医师签名代签3 处 7 6各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误 1 处 7 7病历中记录内容相互矛盾2 处 7 8拷贝或抄袭行为导致的严重错误10 医技科室 1 1辅助检查报告单修改不规范 1 2检验报告单 输血交叉配血单未双 签 值班时间除外 1 3缺麻醉 特殊检查治疗知情同意书 或缺项 或缺少授权 1 4手术安全核查表麻醉部分缺项 手 术风险评估表麻醉分级记录缺项 1 5其他问题例如手术风险评估表中手 术持续时间缺项 说明 1 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价 2 终末病历评价总分100分 甲级病历 90