韩国签证肺结核健康诊断书样式.xls_第1页
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文档简介

附件 健康诊断书照片 Certificate of Health Photo 3 4 姓名 Name 性别 Sex M 男 F 女 钢印或骑缝章 出生日期 Date of Birth 电话号码 Phone Number 护照号码 Passport Number 地址 Address 检检 查查 内内 容容 Physical examination and Chest X ray 身高 Height 体重 Weight 血压 Blood Pressure cm Kg mmHg 检查日 Date of Chest 1 胸部X线检查 2 痰结核菌检查 3 结核菌素试验 4 血液检查 I I 结果 1 1 Result 非特异所见 Non specific 非活动性结核 Inactive TB 活动性结核 Active TB 3 1 传染性 Infective 非传染性 Non infective 3 2 敏感性结核 Drug sensitive TB 耐多药结核 MDR TB II II 治疗结果 2 2 Treatment Outcomes For person who has TB history 治疗中 Under treatment 治愈 Cured 治疗完成 Completed Treatment 治疗失败 Failed 治疗中段 Defaulted 对上述项目进行了检查 The examination was performed as above 执照号码 License No 医生姓名 Name of Physician 签章 检 查 结 果 Summary of the examination 对受检者停留的意见 Remarks about examinee s domestic stay 仔细检查的必要性 Additional close examination 以上是对受检者健康状态的结果与评估 We hereby certify that the examinee s heath
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