吉林社会资本举办医院定级评审标准.doc

精品文档吉林市社会资本举办医院定级评审标准评价项目评价要点考核要素一、医院管理（20分）（一）依法执业（15分）（二）病案管理（5分）二、医疗质量（25分）（一）医疗技术管理（5分）（二）医疗质量与安全管理核心制度（15分）（三）门诊医疗管理（5分）三、护理管理（15分）（一）护理管理组织体系（10分）（二）护理质量与安全管理（5分）四、药事管理和药物使用（10分）五、医技管理（10分）（一）检验质量管理（5分）（二）医学影像质量管理（5分）六、医院感染管理 (20分)1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（5分）2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（5分）3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（5分）1. 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（5分）1.医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合本院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。（2分）2.医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术需按规定报批。（3分）1. 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制。（15分）1. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊的诊疗质量进行评估。（2分）2. 建立门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，对每一位就诊的门诊病人均应写好门诊病历，并符合书写规范和质量控制要求。（3分）1. 有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准。（2分）2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。并实施依护理工作量配置护士的方式，鼓励实行弹性人力资源调配。（3分）3.有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。（7分）4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。（6分）5. 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期进行质量评价。（2分）1. 根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。（2.5分）3. 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。（2.5分）1.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（2分）2.正确、安全的贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（4分）3.建立处方点评制度和程序，对开具处方、用药医嘱、审核处方和用药交代进行规范与指导。（4分）1. 贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法，为病人提供满足临床诊疗需求的临床检验服务。（1分）2.严格遵守相关技术规范和标准。（1.5分）3.重视临床实验室生物安全管理，有实验室安全制度及标准操作程序，按规定妥善处理医疗废物。（1分）4检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。（1.5分）1医学影像服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求，满足临床诊疗需要。（1分）2根据医院规定及时提供医学影像诊断报告，严格审核制度。（2分）3. 有包括放射废物处理在内的放射安全管理程序，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）1所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章的要求。（3分）2对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。（3分）3严格执行“手卫生”的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。（3分）4.消毒工作符合医院消毒技术规范，隔离工作符合医院隔离技术规范的要求。（3分）5.重点部门和重点部位的感染管理符合要求。（4分）6. 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。污水管理和处置符合规定。（4分）1.1医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本齐备，并进行培训，培训率达100%。（5分）2.1 开展的诊疗科目与执业许可证核准的全部相符。（2.5分）2.2 医院及科室命名规范，符合医疗机构管理条例实施细则的要求。（2.5分）3.1制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，（5分）1.1建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责。 （2分）1.2 建立健全病历书写、管理、使用等方面的制度，要求门诊有病历，住院书写病历规范，甲级病历80%，杜绝丙级病历。（3分）1.1依法开展医疗技术服务，医疗技术服务项目符合本院核准的诊疗科目范围，院长对开展医疗技术承担领导责任。（0.5分）1.2 新技术应用通过医院医学伦理委员会和相关部门讨论审核，实行回避程序，报相应卫生行政部门审批。（0.5分）1.3所开展的医疗技术与医院功能和任务相适应，应当是执业诊疗科目内的成熟、安全、有效的医疗技术，各专科按照诊疗疾病范围收治患者。（1分）2.1 建立并落实新技术准入、应用、监督、评价制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。（2分）2.2 新技术应用档案资料完整。（1分）1.1 建立并落实医疗质量和医疗安全的核心制度，相关人员知晓制度内容与要求。（5分）1.2 职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制。（10分）1.1出诊医师需知晓与遵循门诊相关的规章制度（处方书写规定、门诊病历书写规定、毒麻限剧药的使用规定、开具证明的规定、劳动纪律要求、门诊医生轮换制度、门诊医生请销假制度；专家门诊有停诊、补诊制度，专家会诊制度）。（0.5分）1.2 质控部门对全部处方进行检查，对超范围超剂量用药、不合理用药，及时通报，限期改正。（1分）1.3 定期进行门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量、疗效作持续监测，改进门诊工作，提高诊疗质量。（0.5分）2.1 建立门诊医疗文书质量管理制度。（1分）2.2 门诊病历书写符合要求，诊断与诊疗内容吻合，有无过度医疗，并及时通报检查结果，作为医师业绩的考核内容之一。（2分）1.1有明确的护士管理规定和新护士录用办法，实施护理部统一管理，建立监督评价和档案管理相关制度和各级护理人员岗位职责。（2分）2.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划，确定所需护士人数、种类和相应的资格，配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。（3分）3.1建立基础与专科护理质量控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。（1分）3.2定期对危重病人和其他住院病人的基础与专科护理措施落实情况进行检查，对护理督查中发现的问题、反馈意见和改进措施有记录。（1分）3.3 公开基础护理服务项目。（1分）3.4 病室环境安静、整洁，物品放置有序，床单位清洁平整，每日湿式扫床至少1次。（1分）3.5 患者面部、头发、足部清洁，指趾甲长度适当，口腔无异味、无残留物质，病服及内衣清洁，各项基础护理服务项目达标。（1分）3.6护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。（1分）3.7 熟练掌握临床基本护理操作技能，体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力。（1分）4.1制定院级重点护理管理流程及制度，有重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。（1分）4.2对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。（1分）4.3 依据科室专业特点，建立并落实管理制度、护理常规及操作规范（安全输血规范、护理缺陷上报制度与流程等），各级护理人员知晓，定期检查并有记录。（1分）4.4 病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。（1分）4.5 病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。（1分）4.6 有护士职业基本防护规范，科室有护士职业防护流程及实施记录、化疗药品配置有防护措施及规范，妊娠、哺乳期护士不从事化疗药物配置等相应制度。（1分）5.1 根据医疗事故处理条例、病历书写基本规范，制定护理文件书写标准和文件书写检查考核标准，及时完善修订，定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。（1分）5.2 护理记录内容客观、实际，关键时间点与医疗一致，护理记录反映病人病情动态情况，为护理措施的实施提供依据，护理记录交接体现连续性和专科护理特点，不得涂改护理观察记录，应有记录者的亲笔签名。（1分）1.1 执行综合医院分级护理指导原则(试行)，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准及护理措施。（2分）1.2 患者的护理级别与病情相符，有相应的级别标识。（2分）1.3 护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容。（2分）1.4 护理部及科室定期检查分级护理落实情况，记录详实。（4分）3.1 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务，有各级护理管理部门对药品管理进行检查的记录。（6分）3.2护士掌握所给药物的药理作用、用药治疗后的观察要点、用药治疗可能出现的不良反应及意外情况的处理措施。（4分）1.1 药品遴选合理（1分）1.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。（1分）2.1药库面积与布局符合标准（0.5分）2.2根据药品的分类、性质和特点分别设置低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区，草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。（0.5分）2.3 按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三基管理和“五专”管理要求。（1分）2.4 药品应标明失效日期，高危药品单独存放，并设有醒目标识。（1分）2.5应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静脉用药调配和制剂工作。（0.5分）2.6处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质符合规定，应接受无菌技术操作教育与岗位培训。（0.5分）3.1医师开具处方、用药医嘱必须按照处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）的要求，填写处方点评工作表，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，对临床不合理用药进行有效干预。（1分）3.2 与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。（1分）3.3 医院应按处方管理办法的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。（1分）3.4 对病人进行发药交代和安全用药指导。（1分）1.1开展的临床检验项目应满足临床需要，符合法定要求。（1分）2.1 建立较完善的文件管理体系，包括规章制度、质量手册、程序性文件、标准化操作规程（SOP）、记录档案等。（1.5分）3.1建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项安全活动。（0.25分）3.2明确实验室废弃物的处理程序和责任人，废弃物的处理符合相关要求。（0.25分）3.3建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。（0.25分）3.4应协助相关部门定期检查各种用电器、电路是否存在安全隐患，指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。设立警示标识，对实验室生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。（0.25分）4.1 建立并落实检验报告发放制度、审核制度，所有检验报告单格式应规范、统一。审核除发现检测中的潜在问题外，应重点识别检验前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。（1分）4.2 建立并落实“危急值”报告制度。（0.5分）1.1医院提供的医学影像服务项目，均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求。（0.5分）1.2依法取得放射诊疗许可证。（0.5分）2.1医学影像诊断报告由具备资格的专业医师拟写。（0.5分）2.2对提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告的内涵和书写符合基本规范，叙述表达清楚，不使用非专业用语。（0.5分）2.3建立并落实医学影像诊断报告逐级签字审核制度。（0.5分）2.4建立并落实集体读片制度和临床会诊制度,对存在的质量缺陷有记录、有分析、有改进。（0.5分）3.1 制定完善的放射诊疗和放射安全管理制度、环境保护工作制度和完整的放射服务安全方案,并认真落实。（0.5分）3.2医学影像室入口设置电离辐射警告标志和其它射线危害提示及一些温馨告知。（0.5分）3.3配备放射防护器材与个人防护用品。尤其要求对患者的射线防护要规范，对其敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知病人和受检者辐射对健康的影响。（0.5分）3.4员工应接受射线安全防护培训，定期进行健康体检，有上岗合格证。（0.5分）1.1感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院感染管理和业务工作。（3分）2.1感染管理专职人员必须经过培训，医院全员培训每年不少于1次。（3分）3.1 落实“手卫生”相关制度，定期开展“手卫生”知识与技能的培训，并有记录。（1.5分）3.2 医务人员洗手方法符合医务人员手卫生规范要求。（1.5分）4.1 根据国家相关法规和医院的具体情况，建立全院和不同部门的消毒与隔离制度，制定具体落实措施。（1.5分）4.2 手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用品的消毒、皮肤与黏膜的消毒、室内空气的