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【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)25-0188-02【摘要】 目的 总结新生儿应用呼吸机的护理经验，提高机械通气治疗效果。方法 通过对本院2006年10月-2008年7月共27例新生儿呼吸衰竭行呼吸机机械通气进行护理经验总结。结果 治愈18例，因经济原因放弃治疗5例，因原发病死亡3例，因气道管理不善死亡1例。结论 严密观察病情，及时正确处理呼吸机报警状态，加强呼吸道管理及消毒隔离工作，做好各项基础护理是保证呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭成功的关键。【关键词】新生儿 呼吸机 护理 急性呼吸衰竭是新生儿常见的急重症，病死率很高，及时使用机械通气治疗新生儿呼吸衰竭是提高抢救成功率的重要手段，而密切观察病情，及时正确处理报警状态，加强呼吸道管理和消毒隔离工作，做好各项基础护理是提高机械通气成功率的关键。现将我科2006年10月-2008年7月共27例新生儿呼吸衰竭行机械通气的护理体会介绍如下： 1 临床资料 本组27例，早产儿原发性呼吸暂停9例，新生儿肺透明膜病4例，新生儿窒息7例，肺出血4例，胎粪吸入综合征3例。 2 方法 2.1 备齐用物 呼吸机、电源、氧气插头、消毒好的管路、模拟肺、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等。将无菌蒸馏水加入湿化器中，设定温度为34-36。 2.2 操作 呼吸道分泌物较多者先清理呼吸道，加压给氧，患儿取仰卧，肩部垫高，头低位，协助医生插管，插管后，一边固定插管位置一边加压给氧，观察胸廓起伏情况，协助医生听两肺呼吸音是否相同，然后协助医生用蝶形胶布固定好气管插管，打开呼吸机，由医生调好参数后接于患儿。 3 护理 3.1 专人护理 密切观察患儿生命体征的变化：面色、皮肤、体温、心率、呼吸、血氧饱和度、血压、血气分析、胸片等，做到五及时：巡视、观察、报告、处置、抢救及时。床旁备简易呼吸气囊、吸氧、吸痰装置并且性能良好。 3.2 应用呼吸机时的观察 3.2.1 观察胸廓起伏大小是否对称，监测呼吸机的运行情况，观察参数的变化，及时正确处理呼吸机报警。几种常见的报警情况如下：高压报警：a痰液阻塞；b管道折叠；c人机对抗；d报警设置不当。低压报警:a管道漏气；b管道、接头连接不紧；c报警调置不当。低容量报警：a管道脱落或漏气；b患儿憋气（吸气时间延长）；c湿化器漏气；高容量报警：a参见高压报警；b潮气量过高；c呼吸机设置不当/调节不当。 3.2.2 观察患儿有无自主呼吸，是否与呼吸机同步，否则应设法调整。 3.2.3 观察有无脱管、堵管及气胸的发生，调节呼吸机支架或给病人翻身时，应妥善固定好人工气道，躁动者应及时遵医嘱给予镇静剂。 3.3 保持呼吸道通畅 3.3.1 翻身拍背 每2-4小时翻身拍背一次，必要时每半小时1小时翻身拍背一次，每次5-10分钟，用小号橡胶面罩代替拍击器或五指并拢成构状手掌自外向内，自下而上轻轻叩拍，叩拍前后应加压给氧，安抚患儿至安静，健侧卧行体位引流10-15分钟后再吸痰，肺出血、颅内出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背。 3.3.2 气道湿化 临床上最常用的湿化液是蒸馏水或0.45%盐水250ml，另加氟米松5mg，糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万u或根据痰的细菌培养，药敏试验结果换相应抗生素。传统的湿化液是将药物加入生理盐水中，而实验证明，生理盐水进入支气管水分蒸发后，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管水肿，不利于气体交换1。气道湿化的方法有4种：气管套管外口敷料的湿化;超声雾化吸入或湿化器加温湿化,根据患儿的肺部体征和痰液粘稠度调节湿化器的温湿度,一般温度设定在34-36，湿度设定在60%-70%,及时添加湿化液至所需刻度。正确气管内滴药，如果痰液粘稠，先提高氧浓度10%-20%吸氧3分钟，取患侧卧位，在呼气末吸气初沿气管套管壁向气管内滴入湿化液0.5-1ml，用复苏气囊加压6-8次，体位引流后吸痰。根据痰液的粘稠度和痰量选择滴药和吸痰的次数。肺出血者则用湿化液5-10ml加肾上腺素1mg，每次0.5-1ml2。微量注射泵持续推注湿化液湿化呼吸道。将50ml注射器用延长管连接静脉头皮针（剪去针头），然后将头皮针软管直接插入气管套管内2-4cm，并用胶布固定其外周。再将注射器装载于注射泵，调整好速度持续推注，并每隔1-2小时变动软管固定位置，以利于气道湿化均匀。可根据室内温湿度、病人呼吸道分泌物的粘稠度及量随时调整速度，一般每小时4ml左右3。 3.3.3 正确有效吸痰 取仰卧位，垫高颈肩部2-2.5cm，使头部稍微后倾，以保持气道通畅。选择质地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有弹性的吸痰管，吸痰管的外经不超过气管导管内经的1/2，并开有侧孔。两人配合操作，吸痰前2-3分钟提高氧浓度10%-20%，吸痰动作轻、稳、快无菌、无损伤，吸痰管插入深度长于气管导管端，碰到阻力后往上提0.5-1cm，再提供负压，将吸痰管边旋转边退边吸引，慢慢向外提出。气管内吸痰完毕后，再吸口鼻腔，在行气管内吸引时应先吸净浅部的，再吸深部痰液，口鼻腔内吸痰应先吸口腔再吸鼻腔，每次吸引持续时间不超过10秒，每次抽吸不超过3次，总时间不超过10分钟，取平卧、左侧、右侧卧位吸痰，吸引负压不超过60-100mmHg（8-13.3RPa）过小，效果差，使操作时间延长；过大，则易损伤气管粘膜引起出血或缺氧。吸痰后，给予高浓度氧气吸入，并听诊肺部，评价吸痰效果，确定两侧呼吸音对称，气管导管未脱落，待血氧饱和度回升后将吸氧浓度逐步调回吸痰前浓度，吸痰同时应观察病情变化，特别是血氧饱和度，如发现血氧饱和度大幅度下降，心率增快或减慢明显时，应立即停止吸痰，连接呼吸机或复苏囊通气，待血氧饱和度上升至90-95%或者恢复到吸痰前水平，方可再次吸痰。 4 预防感染 接触患儿需要洗手或用75%的酒精棉球擦手，谢绝探视，有呼吸道感染的医护人员应尽量不接触患儿，医护人员应戴帽子、口罩、换专用的衣服和拖鞋进入监护室，外来人员应穿上隔离衣，套上鞋套。病室每日用紫外线消毒2次，地面、桌椅等每日用消毒液擦拭。用物严格消毒灭菌，气管内滴药现配现用，不超过24小时，无密闭式吸痰装置时在吸痰后将气管插管与呼吸机接头处用碘伏消毒后再连接，及时倾倒呼吸机管路内积水，使用中的呼吸机管路应每周更换一次，管道定期采样做细菌培养，过滤网每天清洗，机表面每日用75%酒精擦拭。 5 其他 5.1 登记呼吸机使用时间及性能，整机功能每年测试一次。 5.2 监护病房温度24-26，湿度55%-65%，定时开窗通风。 5.3 加强基础护理，特别是口腔护理、皮肤护理。 5.4 保证营养及热量供给，遵医嘱用药并控制好速度。 6 停止使用呼吸机拔管的护理 患儿病情改善呼吸循环稳定，自主呼吸良好，用氧浓度在30%-50%，PaO26.67-8kPa，遵医嘱给予适量的地塞米松和阿托品，1h后在负压吸引下拔除气管插管，将气管插管的尖端用无菌剪剪下做培养，拔管前应备好氧气装置及婴儿头罩、吸痰设备、抢救用药及再次插管的用物，拔管后注意观察呼吸情况，保持呼吸道的通畅并常规给予雾化吸入，拍背吸痰，清洗用物，消毒备用。 新生儿是一组特殊人群，为了适应新的环境而独立生存，但是各个功能器官发育都还不成熟，所以易患病。新生儿重症监护室在对患儿的治疗除了抗感染，纠正水、电解质紊乱，营养支持，保暖外，呼吸机治疗是重要必须的手段。应用呼吸机治疗患儿护理的做法 1 气管插管的配合 1.1 插管时护士做好医生的助手，至少有两名护士分工协作，复苏囊加压给氧同时使病儿仰卧位，肩背部垫高，头低位，口腔中痰多影响插管时，立即给予吸痰，协助医生插管。 1.2 插管后，保持好插管位置并加压给氧，观察胸廓起伏情况，听两肺呼吸音是否相同，然后协助医生用碟型胶布固定好气管插管，打开呼吸机待医生调好参数接于患儿。 2 病情观察及护理 2.1 患儿应用呼吸机时注意观察 胸廓起伏大小是否对称，患儿神志、面色、周围循环，如患儿有紫绀、烦躁、出汗、摇头等变化时，应注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸机发生故障，需及时处理。观察患儿有无自主呼吸，是否与呼吸机同步，否则应及时调整。注意避免脱管、堵管及气胸的发生，躁动者应及时应用镇静剂。 2.2 气管内吸痰的护理 吸痰前先用100氧予以通气45次或先加大氧流量一分钟，操作者戴口罩和无菌手套，用一次性无菌吸痰管插入气管，吸痰管选择软硬适度，快速开闭负压吸引器，作间歇性吸引，可减轻对气管组织创伤，抽出吸痰管时左右捻转，慢慢向上提出导管，每次吸痰时间不宜超过10秒。原则是：“准确、快速、无菌、无损伤”。若痰液过多需多次吸引，在间歇期用复苏囊替病人通气45次后，再作吸引，这样可避免病人缺氧。根据气管感染菌种选用气管内滴药，根据痰粘稠程度及痰量选择吸痰和滴药次数，每次往气管内滴药时应使患儿侧卧，在呼气末吸气初滴药、吸痰时还注意观察痰量、颜色、粘稠度并报告医生，吸痰后摆好患儿体位，防止气管内插管意外脱出。 2.3 防止交叉感染 2.3.1 谢绝探视，有呼吸道感染的医护人员应尽量不接触患儿。 2.3.2 医护人员应戴帽子、口罩、换专用拖鞋进入室内，外来会诊人员应穿上隔离衣。 2.3.3 病室每日按时消毒。 2.3.4 呼吸机管道、湿化罐及时更换，用后消毒。 2.3.5 气管内滴药最好现用现配，放入无菌盒中不能超过24小时。 2.3.6 口腔护理 气管插管患儿每日用生理盐水做2次口腔护理，必要时给予制霉菌素每日涂23次。 2.4 一般护理 注意远红外线治疗台的温度调节在患儿体温维持于3637之间。加强皮肤护理，防止感染，每4小时翻身，随时更换湿污的衣物，每日用生理盐水擦洗双眼，必要时用红霉素眼药水点眼每日23次。注意输液速度，使用输液泵根据患儿血糖调节输液速度及糖的浓度。 3 停用呼吸机拔管的护理 患儿病情改善循环功能稳定，自主呼吸良好，用氧浓度在3050%，PaO26.678KPa，可遵医嘱给予适量的地塞米松和阿托品，1小时左右在负压吸引下拔出气管插管。拔管前备好吸氧吸痰装置，抢救用药及再插管用物。拔管后注意观察呼吸情况，保持呼吸道通畅并常规给予雾化吸入，拍背吸痰。清洗用物，消毒备用。 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。 呼吸机的适应症是：(1)各种原因引起