周围神经损伤的康复.docx

周围神经损伤的康复神经元神经系统基本结构和功能单位：神经元功能：感受刺激、传导兴奋共同组成：细胞体及突起髓鞘：圆筒状厚膜防止兴奋扩散和绝缘外层由Schwann细胞包绕成被膜此种纤维：有髓鞘纤维，如运动纤维、感觉纤维轴索外无髓鞘，直接被Schwann鞘包绕称无髓鞘纤维，如交感纤维神经干组成：神经纤维、支持组织和营养血管神经纤维支持组织：神经外膜、神经束膜和神经内膜营养血管：营养血管从神经系膜进入，主支在神经干表面沿纵轴行进，之后分支深入，分布在束间及束内。神经系膜及外膜应尽量保护周围神经：紧密排列在一起的轴索形成神经纤维束，同样的神经纤维束由脊髓内发出到四肢及躯干者称之为周围神经 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 二、周围神经损伤的定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。 神经损伤的原因切割伤弹伤牵拉伤压迫伤缺血性损伤电烧伤放射线伤化学药物损伤神经损伤的种类根据神经结构的损伤情况及创伤病理改变(seddon 1943)一、神经传导功能障碍 神经暂时失去传导功能，可持续数 小时、天或月，后逐渐自行恢复二、轴索中断 伤处轴索及髓鞘失去连续性，损伤处远段神经纤维发生退行性变，但由于Schwann鞘及神经支持组织，再生的轴索可沿原路长入末梢三、神经断裂2、Sunderland分类(1968)(1) 第一度损伤 暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性，其功能可于34周内很快地获得完全恢复。(2) 第二度损伤 轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以12mm的再生速度向远瑞生长。(3) 第三度损伤 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian变性，神经内膜管遭到损伤、不完整； 神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导致功能上并不能完全恢复。(4)第四度损伤 神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。 损伤神经远段仍发生Wallerian变性。 再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。(5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。 神经损伤后的退变与再生周围神经断裂后，远端神经在34天内 轴索及髓鞘先后崩解成碎片，5天后吞噬 细胞出现，只留下中空塌陷的Schwann鞘若远断端未于近断端缝合，可形成球形膨大断裂修复后，两断端的成纤维细胞及Schwann细胞增生，远端较活跃，生长较快，将断端的支持组织连接愈合，沟通Schwann管；近端神经轴索开始再生，长入远端。神经纤维再生速度：每天约3mm周围神经的再生(一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍 (三)疼痛 (四)皮肤营养性改变 (五)血管功能障碍 (六)骨质疏松 (一)病史 外伤史、注意易损伤的部位、 询问有无障碍。(二)体征 有无畸形(三)扣击试验(Tinel征) 按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。(四)汗腺功能的检查： 1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。(五)神经电生理检查 康 复 评 定一、运动功能的评定(一)运动功能的评定 望诊 肢体周径测试 肌力和关节活动范围评定（二）运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级 二、感觉功能评定(一)感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。 (二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级三、电生理评定(一)强度-时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。(二)肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。(三)神经传导速度的测定l 利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。 l 可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。(四)体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。 （五）直流感应电检查法四、ADL能力评定周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。周围神经损伤的治疗周围神经损伤的临床治疗修复时机1.闭合性神经损伤2.开放性神经损伤修复的基本原则 将损伤后神经经过修复措施，使其再生轴突沿着远端神经内膜管延伸生长，与原有的效应器的功能联系建立起来。周围神经损伤的临床治疗方法1.手术2.镇痛3.促神经生长药物影响神经修复的因素神经损伤的类型和性质神经损伤的部位损伤距修复时间的长短缺损长度和移植神经的来源缝合方法年龄神经恢复期间，是否及时、持续地辅以康复治疗周围神经损伤的康复治疗主要解决的问题： 防治并发症、促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍等1.短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。2.恢复期康复目标是促进神经再生，防止肌肉萎缩、增强肌力、预防粘连、挛缩和继发畸形、改善感觉功能、提高生活质量3.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。 (一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。 2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 常见周围神经病损及其矫形器的应用二、恢复期的康复（三）增强肌力，促进运动功能恢复运动疗法：根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法，运动量由助力运动主动运动抗阻运动顺序渐进，与温热疗法、水疗配合。 电疗法：用NES或肌电生物反馈疗法，肌力达到4级时，停止电刺激治疗，改为抗阻运动。 作业疗法：ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。 （四）促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等。 感觉过敏 脱敏治疗包括两方面：一是教育病人使用敏感区。二是在敏感区逐渐增加刺激。 具体方法有： 旋涡浴 按摩 用各种不同质地不同材料的物品刺激 振动 扣击 感觉丧失： 早期训练： 对固定的触觉或压力觉的训练。 对移动觉的训练。 后期训练：在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体。(五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手术治疗 原则上越早修复越好手术治疗神经缝合神经松解术神经移植神经移位游离肌肉移植 三、常见并发症的处理 （一）肿胀抬高患肢：将肢体抬高至心脏水平以上。 向心性按摩和被动运动 顺序充气式四肢血液循环治疗热疗：温水浴、蜡疗、电光浴等，避免烫伤。 高频透热疗法：短波、超短波、微波等。 低中频电疗：如TENS、干扰电疗、正弦调制中频电疗等。 其它：可用弹力绷带压迫，但压力不能太高。（二）关节挛缩和僵硬被动运动和牵伸手法（stretching）：对增加关节活动范围（ROM）效果最好。 器械锻炼和牵引：利用重锤、沙袋、弹簧、机器的力量持续地或间歇地牵拉挛缩的组织。 主动运动：用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 矫形器：对挛缩的组织产生持续的、缓慢的、温柔的牵引，增加其活动性。 关节松动术：对关节内的粘连、挛缩特别有效。 物理治疗：温热疗法、超声波疗法、音频电疗、直流电碘离子、透明质酸酶导入。 （三）继发性外伤局部治疗： 清创、换药，防止伤口感染。 物理治疗，如紫外线疗法、激光、TDP照射等。 全身综合治疗：如改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等 臂丛神经损伤的康复解剖组成：C5T1脊神经根前支组成上干（C5、6） 中干（C7） 下干（C8、T1）各干分出前后两股 外侧束（上、中干前股） 后束（三干后股） 内侧束（下干前股）臂丛神经的主要分支按其部位1.根的分支 C2345 根 发出 膈神经（膈肌）C345 根 发出 肩胛背神经（肩胛提肌、大小菱形肌）C567 根 发出 胸长神经（前锯肌 还受3-7肋间神经支配）C5678 根 发出 斜角肌肌支 颈长肌肌支 2.干的分支 上干C56 发出 肩胛上神经（冈上肌、冈下肌）上干C56 发出 锁骨下神经（锁骨下肌） 3.束的分支外侧束 发出 胸前外侧神经（胸大肌锁骨部C567）内侧束 发出 胸前内侧神经（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）后束 发出 肩胛下神经（肩胛下肌、大圆肌）C56 后束 发出 胸背神经（背阔肌C7） 4.臂丛神经终末支 a.腋神经 b.肌皮神经 c.尺神经 d.正中神经 e.桡神经损伤机制和类型绝大多数为闭合损伤1.根性损伤的外力：臂丛神经的牵拉力2.束部损伤：多见于直接暴力撞击锁骨下区、肩部、腋部及锁骨下区的锐器刺伤诊断临床查体电生理检查影像学检查临床查体五大神经功能肩关节-外展-三角肌-腋神经-纤维主要来自C5神经根-单纯肩关节不能外展-腋神经损伤肘关节-屈曲-肱二头肌-肌皮神经-C6神经根-单纯肘关节不能屈曲-肌皮神经损伤；当屈肘、外展都不能-C5、6神经根或上干损伤腕关节-背伸-桡侧腕长、短伸及尺侧腕伸肌-桡神经-C5、6,C7、8-腕不能背伸-桡神经干或C58神经根同时损伤拇、手指屈曲-指浅、深屈肌及拇长屈肌-正中神经-C8-拇、手指不能屈曲-正中神经损或C8神经根损伤手指、拇指内收、外展及指间关节伸直-骨间肌、蚓状肌-尺神经-T1-上述功能丧失-尺神经损伤 合并拇、手指屈曲受限-C8T1神经根损伤或下干损伤或内侧束损伤有下列情况之一者，应考虑臂丛神经损伤上肢五大神经中任何两组联合损伤手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障碍手部三大神经任何一根合并臂内侧皮神经损伤Hornor综合征交感神经节接受C8,T112，L1L2脊神经前根的节前纤维，C8T1至颈上交感神经节，支配瞳孔开大肌、上睑提肌及面部血管和汗腺受损：同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、眼裂变窄及面部无汗和潮红-提示下臂丛的根性损伤减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养药、维生素、改善微循环等药物治疗。 止痛治疗：TENS、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。 感觉重建 增强肌力：肌力在3级以下，用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动；肌力达3级以上时，用抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用神经肌肉电刺激治疗。 防治软组织挛缩和关节僵硬：被动活动、超声波、温热治疗、中频电疗、矫形器（对上臂丛损伤，用外展支架，对下臂丛损伤，用腕手夹板）。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。 正中神经损伤的康复由臂丛内、外侧束分出的正中N内、外侧头组成先行于肱动脉外侧，继而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行，降至肘窝正中神经在上臂无分支从肘窝继续下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指浅、深屈肌之间到达腕部之后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌走行在肘及前臂发出许多肌支，其中沿骨间膜前下行的骨间前神经前臂分布广泛，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌屈肌支持带下方-返支-除拇收肌以外的鱼际肌群手掌区-指掌侧总神经-固有神经正中神经在手部的分布运动纤维-第1、2蚓状肌和鱼际肌（拇内收肌除外）感觉纤维-桡侧半手掌、桡侧3个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤损伤机制肘部骨折脱位-正中神经损伤-多为牵拉伤-神经支配的前臂屈肌及手部肌肉均可麻痹-拇指不能外展，感觉支分布区感觉减退或消失多见于切割伤（正中神经位置表浅），数条肌腱与神经同时损伤治疗肘部骨折脱位所致牵拉伤-非手术治疗可恢复感觉及运动功能切割伤-神经束膜缝合晚期神经修复但功能未恢复者-肌腱移位重建功能康复要点支具使受累关节于功能位重要任务为恢复感觉功能 （消失/过敏）作业疗法：随着功能进展恢复，三点抓握 刺绣、写字、绘画。治疗后期阶段：增加能够增强肌力的活动：如提重物等腓总神经损伤的康复腓总神经沿股