外科无菌术.doc

实验一 外科无菌术【目的要求】 1. 认识无菌术在外科手术中的重要性。2. 熟练掌握外科无菌操作的原则和方法。【学时安排】 4学时 【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）3. 郭晓惠主编临床医师实践技能考试（北京大学出版社）【实验教具】1. 无菌毛刷、肥皂或肥皂水，酒精或新洁尔灭的泡手桶，无菌小毛巾。2. 干手套，消毒手术衣，消毒液，消毒器械，各种手术铺巾、模型。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】第一部分 手术人员术前准备一、 传统的肥皂水洗手法：1. 做好洗手的准备手术人员换上手术室准备的清洁衣裤和鞋子。剪短指甲，去除积垢。手部、前臂有破损或感染时不能参加手术。2. 先用肥皂作一般洗手，再用无菌刷蘸肥皂水刷洗手和臂部，从指尖到肘上l0cm处，两臂分段交替刷洗。3. 同样的方法和顺序共进行三次洗刷，每洗一遍约需3分钟，三次共需约10分钟。4. 取无菌小毛巾擦干两手、前臂、肘关节和部分洗刷过的上臂，注意对摺毛巾的技巧和擦干顺序。5. 将双手，前臂和肘部浸泡在70的酒精桶内5分钟或1:1000新洁尔灭（浸泡5分钟），或1:2000洗必泰（浸泡3分钟），浸泡范围应达肘上6cm处。6. 浸泡好的双手必须上举，不可下垂，保持双手上举，作拱手姿势。 二、新型灭菌剂的刷手法：1. 碘尔康刷手法的操作技巧：2. 灭菌王刷手法的操作技巧：3. 目前应用的消毒液品种很多，还有如活力碘、碘伏等，使用方法基本相同。 三、穿消毒手术衣1. 取出消毒手术衣，提住衣领二角并轻轻抛起，两手迅速插入袖管，两臂前伸，让巡回人员帮助穿上。2. 向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带向后递，由巡迥护士在身后将腰带系紧。3. 如为全遮盖式手术衣，腰带由巡回护士持无菌钳或洗手护士解开，从背面环绕至前面，交由术者自己系紧。四、脱手术衣1. 由护士协助松解手术衣系带，先脱下手套，然后脱去手术衣。2. 如术者须继续接台做手术时，则应脱手术衣同手套一并脱出。五、 戴干手套法：1. 穿好手术衣后，接着戴干手套（注意技巧及无菌原则）2. 无菌盐水冲去手套外面的滑石粉，以防手术时滑石粉带入手术区。第二部分 病人手术区的准备一、 手术区消毒1. 手术区皮肤有油脂或胶布残迹用乙醚、松节油或汽油擦净；毛发应予剃除。2. 病人进入手术室应穿干净衣裤和鞋子。3. 手术区的消毒一般由洗好手的第一助手执行，注意消毒剂的选择。4. 消毒的顺序和范围、消毒的技巧和消毒过程中的无菌原则。二、铺无菌手术巾1. 铺巾顺序的顺序和技巧。2. 铺巾过程中的无菌原则。3. 常见部位的铺巾方法。三、手术中的无菌原则实验二 外科打结、缝合法【目的要求】 1. 掌握方结、三重结、外科结的打结技巧。2. 掌握器械打结的方法和技巧3. 掌握外科常用的缝合方法和技巧4. 掌握剪线的方法和技巧。【学时安排】 8学时 【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）3. 郭晓惠主编临床医师实践技能考试（北京大学出版社）【实验教具】1. 示教用的双色细线（长约5060cm），练习丝线一卷。2.手术剪、缝针、缝线、持针器等。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】打结的技巧和方法1. 徒手打结法和器械打结法。2. 方结、三重结、外科结的打法。3. 避免假结和滑结。外科打结1. 结的种类：按结的形态，可分为单结、方结、三重结、外科结、假结和滑结。常用的结有方结、三重结和外科结三种，而假结和滑结为错误结，一般不用。（1）单结：为基本结，是各种结的基础。（2）方结（square knot）：又称平结，为外科手术中最常用的结。（3）三重结（triplication knot）：又称三叠结。 （4）外科结（surgical knot）：牢固、可靠。此外，尚有两种因打结手法错误产生的错误结，一般不用。特点如下：（5）假结（false knot）：又名十字结，此结容易滑脱，应该避免。（6）滑结(slide knot)：又名易脱结，此结也易滑脱，应该避免。2. 打结方法：（1）徒手打结法：单手打结法：双手打结法：单手，双手混合打结法。 （2）器械打结法：一般用持针器或血管钳打结，方便易行。3. 打结的注意事项： 剪线剪线用“靠、滑、斜、剪”四个动作来完成。剪线的方法和技巧。组织内的线结长度。 缝合缝合（suture）是将切开或切断的组织、器官或者因损伤而破裂或断裂的组织、器官进行再对合，重建其连续性，恢复功能，保证其良好愈合的手术操作;缝合亦用于病理性破损器官（如消化道穿孔等）的修复。根据缝合后切口边缘的形态可分为单纯缝合、内翻缝合及外翻缝合三种。每种缝合又分间断和连续缝合两种。1. 单纯缝合法： （1）间断缝合（interrupted suture）：又称结节缝合，常用于皮肤、皮下、筋膜等组织的缝合。（2）连续缝合（continuous suture）：用于腹腔小切口，胃肠、血管吻合的缝合。（3）“8”字缝合：缝针斜着交叉缝合呈“8”字形，有内8字和外8字缝合两种，可用于腹腔、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。（4）减张缝合（relaxation suture）：常用于组织愈合能力较差、张力过大的切口，亦用于腹壁切口裂开的再缝合。（5）毯边缝合（blanket suture）：又称锁边缝合。缺点和单纯连续缝合法基本相同。由于其止血较好，一般用于缝合阴囊鞘膜切缘和胃肠吻合的后壁全层缝合。 2. 内翻缝合法：（1）垂直褥式内翻缝合：又称Lembert缝合，用于胃肠吻合或肠吻合时的浆肌层缝合。（2）间断水平褥式内翻缝合：又称Halsted缝合。用于缝合浆肌层或修补胃肠道穿孔。 （3）连续水平褥式内翻缝合：又称Cushing缝合。多用于肠壁浆肌层连续缝合。（4）连续全层水平褥式内翻缝合：又称Connell缝合。多用于胃肠道前壁全层缝合。（5）荷包缝合：用于缝合阑尾残端、胃肠道小穿孔或固定空腔器官造口的插管。3. 外翻缝合法：（1）间断水平褥式外翻缝合：常用于血管或减张缝合。（2）间断垂直褥式外翻缝合：常用于松弛皮肤的缝合。（3）连续外翻缝合：多用于腹膜缝合或血管吻合。实验三 手术基本操作【目的要求】 1. 熟练掌握切开、分离、结扎、止血、缝合及常用打结方法。2. 在已有认识基础上，进一步熟悉常用器械的正确使用方法。【学时安排】 5学时【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）3. 郭永章主编外科总论及手术学（昆明医学院）【实验教具】1. 离体标本、人造皮或动物（家兔），注射器、麻醉药品等。2. 手术刀、手术剪、血管钳、组织钳、手术镊、拉钩、缝针、缝线、持针器等。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】任何手术，都是通过各种基本操作技术来完成，且直接影响手术效果。因此，要求外科基本操作技术必须做到熟练掌握、动作准确、迅速、轻柔。手术基本操作包括切开、止血、作结、分离等。切开和显露1. 选择切口：表浅部位的手术，切口可直接选择在病变表面的皮肤上；深部手术，切口除照顾到易于显露外，还必须考虑到局部的解剖关系，不致造成组织过多损伤。2. 切开的原则：按正常的局部解剖结构；不损伤重要的神经、血管；不影响局部的生理功能。3. 具体操作：（1）切口的长短的选择。（2）切开的方法和技巧。（3）切开和显露的无菌原则。 解剖和分离分离是显露深层组织、切除病变的重要操作步骤。解剖和分离组织时，尽量在正常组织间隙进行。但对炎症、粘连、疤痕和肿瘤组织解剖分离时，层次掌握比较困难，必须谨慎操作。解剖和分离方法可分锐性和钝性两种，手术过程中，往往是锐性和钝性分离的综合运用。1. 锐性分离：是用手术刀或剪刀直接在组织间隙内进行剪割，对组织损伤少，但必须在直视下进行，且要求动作精细、准确、解剖熟悉。适用于较致密的鞘膜、腱鞘、瘢痕等组织的分离。2. 钝性分离：是用血管钳、刀柄、剥离子（如花生米大的小纱布球）或手指进行。适于疏松组织、腹膜后间隙或良性肿块与正常组织有间隙的分离。止血完善的止血（hemostasis）不仅可以防止过多失血，而且还可保证手术野清晰，便于进行解剖，不致误伤重要组织器官;良好的切口止血，可防止术后血肿形成，从而保证愈合过程正常进行，避免感染的危险。1. 压迫止血法：2. 填塞止血：3. 结扎止血法：（1）单纯结扎。（2）贯穿缝扎。4. 电凝止血法：5. 局部药物止血：6. 血管修补法：7. 其他止血法：实验四 阑尾切除术【目的要求】1. 掌握阑尾切除术的基本方法。2. 进一步熟悉无菌术、外科基本操作。【学时安排】5学时【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 黎介寿等主编普通外科手术学第二版（人民军医出版社） 【实验教具】1. 家兔、注射器、麻药、2.5碘酒、70乙醇等。 2. 手术刀、手术剪、镊子、拉钩、血管钳、持针器、缝针、丝线、阑尾钳。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】阑尾切除术（Appendectomy）是普通外科最常做的手术，是急性阑尾炎和复发性慢性阑尾炎的主要治疗方法，也是实习医师、初年外科医师从事腹部外科的一个入门手术。阑尾切除术，手术虽然不大，但由于解剖变异（如异位阑尾），手术中常会遇到困难，有时手术也相当复杂，因此切勿轻视阑尾切除术，必须予以高度重视。1. 阑尾的解剖：2. 适应证和禁忌证3. 术前准备：4. 麻醉与体位：5.手术的步骤：（1）顺行阑尾切除术: 切口的选择；开腹并护创；正确寻找阑尾；处理阑尾系膜；处理阑尾残端；切除阑尾、关闭腹腔。（2）逆行阑尾切除术：切口的选择；开腹并护创；正确寻找阑尾；处理阑尾根部系膜；切除阑尾、处理残端；逆行处理阑尾系膜；切除阑尾、关闭腹腔。6.术后处理： 实验五 小肠部分切除术【目的要求】1. 掌握小肠部分切除术的适应证及其操作步骤。2. 熟悉肠吻合方法（间断/连续全层内翻缝合，间断浆肌层缝合等）。3. 进一步熟悉无菌术及外科的基本操作。【学时安排】5学时【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 黎介寿等主编普通外科手术学第二版（人民军医出版社） 【实验教具】 1. 家兔、注射器、麻药、2.5碘酒、70乙醇等。 2. 手术刀、手术剪、镊子、拉钩、血管钳、持针器、缝针、丝线、肠钳。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】小肠部分切除术（Partial excision of small intestine）是腹部手术中常用的一种独立术式，同时也是许多外科手术术式的组成部分。可用以治疗小肠的良、恶性肿瘤、肠损坏及肠炎性病变等。1. 适应证2. 术前准备：3. 麻醉与体位：4. 手术的步骤：（1）切口的选择。 （2）开腹并护创。（3）确定切除范围及切除方向。（4）肠吻合、缝合系膜裂孔。（5）关闭腹腔。 5. 术后处理： 实验六 清创术【目的要求】 1. 熟练掌握外科清创和换药的规范操作。2. 强化无菌概念，进一步练习手术器械的正确使用。【学时安排】 5学时【教材与参考书】1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）3. 吕宪玉主编临床执业医师通关宝典（人民军医出版社）【实验教具】1. 实验动物（家兔），注射器、麻醉药品、3双氧水、2.5碘酒、70乙醇、肥皂水、无菌生理盐水等。2. 手术刀、手术剪、血管钳、组织钳、手术镊、持针器、拉钩、缝针、缝线、引流条、无菌纱布等。【实验方法】1. 带教老师讲解和示范。2. 学生在老师的指导下进行操作练习。【实验内容】 清创术（debridement)就是用手术的方法处理污染的新鲜伤口。清除伤口内的污物和异物，切除因损伤而失去活力的组织、彻底止血，将已污染的伤口变成或接近清洁的伤口，并作初期缝合或延期缝合。1. 清创时机：2.术前准备： 3. 麻醉选择： 4. 清创步骤:（1）清洗除污 （2）清理伤口 （3）各种组织损伤的处理原则 （4）缝合伤口5. 清创术后的处理：（1）包扎和固定。（2）根据情况，选用抗生素。酌情使用止血、止痛药。（3）伤后24小时内肌肉注射破伤风抗毒素1500U。（4）注意伤口引流情况，有无出血，引流物有无恶臭等。（5）注意观察伤口情况，如出现局部严重感染、化脓或引流不畅，应及时扩大伤口引流。实验七 兔（或狗）脾切除术【学习目的和要求】 1.强化训练无菌操作技术。 2.学习开腹和关腹的手术操作方法。3.学习处理大血管的方法。 4.学习实质性脏器切除的方法。 【器材】 手术刀、手术剪、手术镊、拉钩、蚊式血管钳、中号血管钳、布巾钳、组织钳、持针钳、缝针、丝线、纱布、手术巾等。 一.操作步骤 1.腹腔麻醉成功后，将动物仰卧平放、绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5碘酊和75酒精常规消毒、铺巾，布巾钳固定四角后，加盖孔巾或剖腹巾。 2.取前腹部正中切口，切口从剑状软骨向下延伸,长810cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。 3.助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。 4.在脾胃