中医内科学-痢疾.docx

第四节 痢 疾 痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代有称之为“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥脱昏迷而导致死亡，故而必须采取有效措施，积极防治。有地区观察到痢疾的流行与苍蝇消长期相一致，因此灭蝇对控制本病的传播有积极的意义。中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，更能收到显著的效果。 内经称本病为“肠辟”，对其病因、症状、预后等方面有原则性的论述，指出感受外邪和饮食不节两个致病的重要环节，并从症状、脉象表现判断痢疾的预后。如素问太阴阳明论说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则滇满闭塞，下为殆泄，久为肠辟。”伤寒论、金匮要略书中，对痢疾进行了初步的分类，如赤白痢、赤痢、血痢、脓血痢、冷痢、热痢、休息痢等。备急千金要方称本病为“滞下”，宋代严氏济生方正式启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。丹溪心法进一步阐明痢疾的流行性、传染性，*时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。 本节讨论的内容以临床常见的痢疾各证候为主，西医学中细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本节辨证处理。 (证候特征) 痢疾为外感传染疾病，临床上以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便等为主要证候。一般起病较急，以发热伴有呕吐而开始，继而腹痛，呈阵发性，腹泻大便次数每日约1020次，粪便性状呈赤白粘冻样、脓血状，里急后重感显著。常为同一地区多人发病，也有呈散在发病者。其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出。由于人体正气强弱不一，故临床症状表现多种多样，急慢轻重差异亦较大。轻者不发热，腹痛不著，里急后重不明显，大便次数每日在10次以下，或被误诊为泄泻；重者常在泻痢未出现之前，即有高热、神疲、面青、肢冷以致昏迷惊厥，因此必须引起高度的重视。还有的呈慢性迁延状态，病程在2月以上，或至数年，反复不愈。 (病因病机 1外感时邪疫毒 这是痢疾的主要病因之一，又可分为两个方面。其一是感受湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。其二是感受疫毒之邪。疫毒者，指具有强烈传染性的致病邪气，这种邪气之产生及其致病流行，往往与反常气候有关。所谓“疫气乃异气也，不在六气正化之中”；“疫痢之一方独感者，疫气独盛于一身也”。疫毒邪气，混杂伤人，相互传染，造成痢疾流行。 2饮食不节 亦有两个方面的含义，一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；二是因食用不清洁的食物，疫邪病毒从口而入，积滞腐败于肠间，发为痢疾。 痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食不节与饮食不洁，邪从口入，滞于脾胃，积于肠腑。饮食、湿热积滞其中，与气血胶结，传导失常，脂络受伤，遂成痢疾。痢疾病位在肠腑，肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收。邪客大肠，传导功能失司，通降不利，气血凝滞腐败，因而痢下赤白脓血。脾胃主受纳、运化之职，升清降浊。饮食不节，脾胃受损，运化失职，饮食积滞阻之于肠腑。医碥痢说：“不论何脏腑之湿热，皆得入肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”由此可知，脾胃损伤，可直接影响于肠，所以痢疾病变与脾胃有密切的关系。 痢疾的病机主要是邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。由于时邪疫毒或饮食不节而积滞于大肠，以致气血壅滞，与病邪相搏结，肠腑气机阻滞，通降不利，因而产生腹痛、大便失常之症。热郁湿蒸，气血凝滞，腐败肠间，以致肠腑脂膜血络受损，化为赤白脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。 肠腑传导失司，由于气机阻滞而不利、肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于通降不利、大肠传导功能失调之故。 由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者，湿从寒化，寒湿内蕴，再加之饮食不洁，邪气食积于肠中，遂为寒湿之痢。素体阳盛者，湿热内蕴，食用不洁之物，从热而化，乃成湿热之痢。不过，“痢因暑热者多，寒者少”；“种种痢疾，总由湿热入胃(肠)，此一句便可悟病形矣”，所以临床上以湿热痢为多见，实证为主。 再者痢疾因治疗不及时，或素体中焦虚弱，正虚邪恋，或治疗不当，苦寒太过，收涩过早，或患者兼其他病如胃痛、胁痛等，以致迁延日久不愈，或时愈时发，反复不休，转为慢性；或正虚邪留，虚实并见，寒热错杂；或正气疲惫，由脾及肾，使病情复杂而缠绵。 (诊 断) 1发病前有不洁饮食史，或疫痢患者接触史。流行季节在夏秋之交，具有传染性，疫毒从口而入。 2临床表现起病急骤，畏寒发热，初期有食欲减退、恶心呕吐之表现，继而腹部阵痛，痛而欲便，便而不爽。腹泻开始有稀溏粪便，而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑，或沾有“赤膜薄血”，随后为赤红色胶冻样物，每日大便次数1020次不等，甚则数十次，里急后重感显著，病程一般在2周左右。 疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见。急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。 3实验室粪便检查对本病诊断确立，很有帮助。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项必要时作X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。 (鉴别诊断) 本病应与泄泻鉴别。两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发病，症状都有大便次数增多，然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。痢疾大便次数虽多而量少，排出赤白脓血便，里急后重感明显，便而不爽，甚则滞涩难下。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，泻而不爽，甚则滑脱不禁，而无赤白脓血便，亦无里急后重感。痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠。泄泻为湿邪内停，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下，病机关键在于脾胃功能障碍，病位在脾胃。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利后滞者难治”。 (辨证论治 辨证要点 1辨实痢、虚痢 痢疾者，最当察虚实，辨寒热。一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 2识寒痢、热痢 大便排出脓血，色鲜红，赤白甚于紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。 治疗原则 痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。总的来说，热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者通涩兼施。痢疾初起之时，以实证、湿热证较为多见，肠中有邪，与气血相搏结，而产生脓血便，因此，清除肠中之湿热疫毒、饮食积滞，颇为重要，清肠、清热、解毒、化湿、燥湿就成为实证初痢的常用之法。即使是久痢，若见虚实夹杂、寒热并见者，亦需要兼以清化。其次是调气和血。痢疾者，气血凝滞于肠间，脂膜血络损伤，大肠通降不利，气机阻滞，出现里急后重、痢下赤白脓血。刘河间指出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，这已成为治疗痢疾的常用法则之一。调气，是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机；和血，是行血和血凉血，以消血液之凝滞，修复血络之损伤。再者是温中理脾。 虚证久痢，中焦气虚，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，故而应用温养之法，兼以收涩固摄，温补中焦，健运脾胃，固摄肠腑。“人以胃气为本，而治痢尤要”，说明顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。由于治疗实证初痢、湿热痢、疫毒痢的方药之中，苦寒之品较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊，因此，应该注意药物的调配。 此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯温补，则滞积不去，贸然予以通导，又恐伤正气，此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正驱邪，权衡运用。 分证论治 湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 本方以黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；木香、槟榔理气导滞；少佐肉桂，辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。另外，可加金银花、穿心莲加强清热解毒之效。若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。证属湿重于热者，痢下白多赤少，舌苔白腻，可去当归、黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。证属热重于湿者，痢下赤多白少，口渴喜冷饮，加白头翁、黄柏、秦皮等直清里热。痢下鲜红者，加地榆、苦参、丹皮、侧柏叶等凉血止痢。 。 痢疾初起，兼见表证恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。 疫毒痢 症状：起病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著，更甚者津液耗伤，四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，呕吐频繁，：晾厥频频，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。 治法：清热，解毒，凉血。 方药：白头翁汤合芍药汤。 本方以白头翁清热解毒凉血，配黄连、黄芩、黄柏、秦皮清热解毒化湿，用当归、芍药活血，木香、槟榔行气。加金银花、丹皮、地榆、穿心莲，加强解毒的功效。若发生厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉微细欲绝，加用生脉(参麦)注射液、参附青注射液静脉推注或滴注，以益气固脱。若发生神昏烦躁，惊厥，面色灰白，瞳仁大小不等，呼吸不均者，加清开灵注射液等静脉滴注，并加神犀丹、紫雪丹灌服。若厥脱、神昏、惊厥同时出现者，则最为险候，必须采用综合性抢救措施，中西医结合治疗，以挽其危。 寒湿痢 症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温中燥湿，调气和血。 方药：不换金正气散。 本方藿香芳香化湿，苍术、厚朴、法半夏运脾燥湿，陈皮、木香、枳实行气导滞，桂枝、炮姜温中散寒，芍药、当归和血。若湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，改用胃苓汤加减，以温中化湿健脾。 虚寒痢 症状：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 治法：温补脾胃，收涩固脱。 方药：附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。 附子理中汤，用附子、干姜温补脾胃之阳，人参或党参、白术、甘草益气健脾。重者用桃花汤合真人养脏汤，以干姜、肉桂温补脾胃阳气，赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，人参或党参、白术益气健脾，归、芍调血，木香行气，两方合用，温补、收涩、固脱力强，颇合病情。 休息痢 症状：初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常遇饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 治法：温中清肠，佐以调气化滞。 方药：连理汤。 本方用人参、白术、干姜、甘草温中健脾，黄连清除肠中余邪，加木香、槟榔、枳实调气行滞，加当归和血。另外，还可用鸦胆子仁治疗，成人每服15粒，每日3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服710日，可单独服用或配合上述方药使用。 休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，治宜温中导下，用温脾汤加减。若久痢伤阴，或素体阴虚者，阴液亏虚，余邪未净，阴虚作痢，痢下赤白，或下鲜血粘稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，治宜养阴清肠，用驻车丸加减。 临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，主要是胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降，泄热化湿，陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃，开噤升清。或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者以脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不食，或食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。 (其他疗法 治疗痢疾可用成药，如热痢者用香连丸、穿心莲片；寒痢者用藿香正气丸；虚证久痢者可用理中丸、归脾丸等。另外，外治法，尤其是灌肠疗法，亦常用于痢疾的治疗。可用苦参、马齿苋以1；2之比例，水煎成150ml保留灌肠，用于大便次数多，下痢赤白脓血者；或用蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等份，黄柏适量，水煎成150ml，温度在30C40时作保留灌肠，能保留8小时以上者效佳。 (转归预后) 痢疾的转归与预后取决于患者体质、正气的强弱与感邪的轻重。体质强，正气尚足者一般预后良好。经过正确、及时治疗，一般在两周左右痊愈；发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状一般在37天消失。感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营、热动肝风或内闭外脱的危证，须积极抢救。体质较差，正气不足，或素体脾胃虚弱者，可迁延日久，转为慢性痢疾。 (预防与调摄) 痢疾是一种急性传染病，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，对于控制痢疾的传播和流行，是十分重要的，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。另外，药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次13瓣，每日23次，或将大蒜瓣放入菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细末，大蒜瓣捣泥拌和，入糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服1周。 (结 语) 痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口入，湿热疫毒蕴结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。初起多为实证、湿热证，日久不愈转为虚寒证、虚实夹杂之证。临床常以腹痛腹泻、排赤白脓血便、里急后重为主要表现。至于疫毒痢，因病势凶险，应积极救治；对于日久迁延不愈的各类慢性痢疾，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。 文献摘要 景岳全书痢疾：“凡五色之辨，如下痢脓垢之属，无非血气所化。” 类经肠游：“以治法言之，则当必求其所感之邪，所受之脏，以明致病之本。其他所变，皆为标也。如因于湿热者，去其湿热则愈；因于积滞者，去其积滞则愈；因于气者，调其气；因于血者，和其血；新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，当以塞因塞用。” 医学心悟痢疾：“古人治痢，多用坠下之晶，如槟榔、枳实、厚朴、大黄之属，所谓通因通用，法非不善矣，然而效者半，不效者半，其不效者，每至缠绵难愈。予因制治痢散，以治痢症初起之时。方用葛根为君，鼓舞胃气上行也；陈皮、苦参为臣，清湿热也；麦芽、山楂为佐，消宿食也；赤芍药、广陈皮为使，所谓行血则便脓自愈，调气则后重自除也。制药普送，效者极多。” 类证治裁痢疾：“痢多发于秋，即内经之肠游也，症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色，腹痛呕吐，口干，溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。” 研究进展 细菌性痢疾的临床研究 据有关资料分析，急性菌痢的辨证分型以湿热型居多，临床治疗应根据偏湿或偏热的不同而予以辨证用药。谌氏选用菌痢方(白头翁、葛根、槟榔、秦皮、黄柏、黄芩、白芍、黄连、木香、甘草)为主加减，治疗急性菌痢250例，结果临床治愈245例，有效4例，无效1例。平均住院时间59天湖南中医杂志1986；(6)：15)。常氏用黄