颅内动脉瘤护理查房.ppt

颅内动脉瘤护理查房 N外ICU5床孔祥贞 一 病例汇报 患者因头痛 发作性意识不清6小时来诊 颅脑CT示 SAH 门诊以SAH于2010 5 26收入神经内科病房 患者来院前6小时在田间劳作时突然出现头晕 头痛伴恶心 无呕吐 头痛呈隐性疼痛 随机出现呼之不应 大小便失禁 来院半小时醒来 自意识恢复以来 精神差 大小便失禁 患者既往高血压病史5年 最高收缩压200mmHg 未规律服用降压药物 15年前行双膝关节缝合及石膏外固定治疗 入院首次生命体征T36 3 P78次 分R18次 分BP146 90mmHg入院后查体 患者神志恍惚 精神差 语言流利 双瞳孔等大等圆 d 3 3mm 光反存在 四肢肌力 级 颈部抵抗 右巴氏征阳性 一 病例汇报 5 27血Rt示 WBC 10 85 109N 90 4 血生化示 k 3 42mmol L给予对症治疗5 30N 84 71 WBC正常空腹BS 7 6mmol L超声心动图 老年退行性主动脉瓣病变 主动脉少量返流 左室舒张功能降低X片示 心影大心电图 avF导联异常Q波会诊结论 冠心病OMI 下壁 入院后给予脱水降颅压 止血 改善脑细胞代谢 改善脑细胞痉挛 改善心肌供血及止痛治疗 一 病例汇报 5 28 16 00在局麻下行DSA 全脑血管造影术 术中示 右大脑中动脉动脉瘤 术毕16 45安返病房5 29为行外科手术治疗清醒转入我科 继续给予脱水降颅压 改善脑细胞代谢及脑血管痉挛扥对症治疗 5 31 14 00在全麻下行经右侧入路有大脑中动脉动脉瘤分叉部显微夹闭术 术毕清醒返室 目前病人意识瞳孔肌力生命体征血糖监测 疾病概述 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出 是造成蛛网膜下腔出血的首位病因 在脑血管意外中 仅次于脑血栓和高血压脑出血 位居第三 本病好发于40一60岁中老年人 青少年少见 动脉瘤出血形成较大血肿者 病情多急剧恶化 出现脑疝危象 据统计动脉瘤第一次破裂后 死亡率高达30 40 其中半数在发病后48小时内死亡 存活的病例 1 3可发生再次出血 检查 脑血管造影是最确切的辅助诊断方法 应行全脑血管造影 CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶 MRI检查不仅可显示出动脉瘤 有时尚可见到附壁血栓 一旦诊断为脑动脉瘤 应采取手术治疗 以求根治 避免大出血危险 采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法 尚可采用动脉内栓塞治疗 病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚 动脉壁先天缺陷学说认为 颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏 动脉壁后天性退变学说则认为 颅内动脉粥样硬化和高血压 使动脉内弹力板发生破坏 渐渐膨出形成囊性动脉瘤 此外 身体的感染病灶如细菌性心内膜炎肺部感染等 感染性栓子脱落 侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤 头部外伤也可导致动脉瘤形成 但临床均少见 疾病分类 1 依动脉瘤位置将其分为 颈内动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的90 包括颈内动脉 后交通动脉瘤 前动脉 前交通动脉瘤 中动脉动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的10 包括椎动脉瘤 基底动脉瘤和大脑后动脉瘤 2 按动脉瘤直径划分 1 0 5cm的属于小型 2 直径在0 6 1 5cm为一般型 3 直径在1 6 2 5属于大型 4 2 5cm的属于巨大型 直径小的动脉瘤出血机会较多 颅内多发动脉瘤也较为常见 以两个者较多见 亦有三个以上的动脉瘤 前交通正位 颈内动脉瘤 颈内动脉瘤3D显影 症状体征 症状 动脉瘤破裂时 常有前驱症状如头痛 继之发生出血症状 表现为剧烈头痛 烦躁 恶心呕吐等脑膜刺激征 随之出现颅内压增高 可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状 临床表现 1 动脉瘤破裂出血症状中 小型动脉瘤未破裂出血 临床可无任何症状 动脉瘤一旦破裂出血 临床表现为严重的蛛网膜下腔出血 发病急剧 病人剧烈头痛 形容如 头要炸开 频繁呕吐 大汗淋漓 体温可升高 颈强直 克氏征阳性 也可能出现意识障碍 甚至昏迷 部分病人出血前有劳累 情绪激动等诱因 也有的无明显诱因或在睡眠中发病 约1 3的病人 动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止 病情逐渐稳定 随着动脉瘤破口周围血块溶解 动脉瘤可能再次破溃出血 二次出血多发生在第一次出血后2周内 部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍 蛛网膜下腔出血后 红细胞破坏产生5 羟色胺 儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管 发生血管痉挛 发生率为21 一62 多发生在出血后的3 15天 局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近 病人症状不明显 只在脑血管造影上显示 广泛脑血管痉挛 会导致脑梗死发生 病人意识障碍 偏瘫 甚至死亡 2 局灶症状取决于动脉瘤的部位 毗邻解剖结构及动脉瘤大小 动眼神经麻痹常见于颈内动脉 后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤 表现为单侧眼睑下垂 瞳孔散大 内收 上 下视不能 直 间接光反应消失 有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前 被视为动脉瘤出血的前兆症状 如轻微偏头痛 眼眶痛 继之出现动眼神经麻痹 此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿 或其他部位动脉瘤出血后 脑血管痉挛脑梗死 病人可出现偏瘫 运动性或感觉性失语 巨大动脉瘤影响到视路 病人可有视力视野障碍 临床表现 Hunt五级分类法 动脉瘤出血后 病情轻重不一 为便于判断病情 选择造影和手术时机评价疗效 国际常采用Hunt五级分类法 一级无症状 或有轻微头痛和颈强直 二级头痛较重 颈强直 除动跟神经等脑神经麻痹外 无其他神经症状 三级轻度意识障碍 躁动不安和轻度脑症状 四级半昏述 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍 五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 诊断检查 1 确定有无蛛网膜下腔出血 出血急性期 CT确诊SAH阳性串极高 安全迅速可靠 出血一周后 CT不易诊断 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血 故一般不再作为确诊SAH的首选 2 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环 直径小于1 0C的动脉瘤 CT不易查出 直径大于1 0cm 注射对比剂后 CT扫描可检出 MRI忧于CT 动脉瘤内可见流空 MRA可提示不同部位动脉瘤 常用于颅内动脉瘤筛选 三维CT 3D CT 从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系 为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 3 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法 对判明动脉瘤的准确位置 形态 内径 数目 血管痉挛和确定手术方案都十分重要 DSA更为清晰 经股动脉插管全脑血管造影 可避免遗漏多发动脉瘤 病情在三级以下 脑血管造影应及早进行 三级和三级以上病人可待病情稳定后 再行造影检查 及早造影明确诊断 尽快手术夹闭动脉瘤 可以防止动脉瘤再次破裂出血 首次造影阴性 可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影 高度怀疑动脉瘤者 应在3个月后重复造影 治疗 应采取手术治疗 保守治疗约70 病人死于动脉瘤再次破裂出血 1 手术时机 病情一二级 应尽早造影 争取以周内手术 病情在三级或三级以上 提示出血严重 并有脑积水 血管痉挛 手术危险性大 则待数日病情好转后再形手术 2 手术方法 开颅动脉瘤蒂夹闭术最理想的首选方法 动脉瘤栓塞手术 导管技术可达部位的动脉瘤 可用气囊 弹簧圈栓塞的介入治疗 3 待手术期治疗 动脉瘤破后 病人应绝对卧床 尽量减少不良的声光刺激 便秘者加用缓泻剂 维持正常的血压 对于合并脑血管痉挛者 早期试用钙离子拮抗剂 如尼莫同 等扩血管治疗 同时为防止动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血 采用抗纤维蛋白溶解剂如常用的氨甲苯酸 进口瘤夹 介入栓塞前 栓塞中 栓塞后 护理诊断 1 疼痛头痛与SAH 颅内压增高有关2 有受伤的危险与意识障碍有关3 体液不足 有体液不足的危险与呕吐 高热 应用脱水剂有关4 排便失禁与SAH致意识障碍感觉障碍有关5 潜在并发症 颅内压增高及脑疝 颅内感染 胃出血 癫痫发作 高渗性酮症酸中毒 低血糖个人应对无效等6 有感染的危险与手术及留置各种引流管有关7 心输出量减少与冠心病有关8 舒适度改变与头痛 呕吐 感觉障碍 大小便失禁等有关 9 知识缺乏缺乏与所患疾病相关的知识10 焦虑 恐惧 预感性悲哀担心手术效果及预后有关11 个人应对无效12 角色改变等等 急性期护理 1 急性期 绝对卧床 防止情绪过于激动 防止便秘的发生 2 严密观察 意识瞳孔 生命征变化 神经系统阳性体征 意识瞳孔是判断有无颅内出血的重要依据 颅内压增高时癫痫生命征改变 BP增高 尤以收缩压增高明显 脉压增大 缓慢宏大有力 呼吸深慢 3 保持呼吸道通畅大脑是人体重要器官 大脑需氧量占全身25 对缺氧耐受性差 呼吸但梗阻加重脑水肿所以对于排痰不畅的病人或昏迷病人要加强翻身拍背 雾化吸入吸痰 4 对抗脑水肿 降低颅内压护士职责是遵照医嘱按时按量输入脱水剂等药物 减轻病人脑水肿症状 降低颅内压 5 营养支持出血急性期 病人呕吐 暂禁食 观察有无应激性溃疡消化道出血症状 病情平稳后逐渐流质开始 加强营养 并观察有无返流腹泻 消化不良等症状 6 做好基础护理对偏瘫视力障碍 语言障碍病人加强生活照料 7 保持病人及床单元的清洁干燥如呕吐物大小便即时更换衣物 出汗多者做好全身擦浴 增加舒适度 术前护理 1 对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项 消除其恐惧心理 对有意识障碍者 术前做好家属的心理护理 使他们了解手术的目的和意义 了解术前准备的内容 以达到配合好手术的目的 2 保持患者绝对卧床 避免一切外来的刺激 防止因躁动不安而使血压升高 增加再出血的可能 随时观察生命体征及意识变化 及早发现出血情况 3 给予合理饮食 勿食用易导致便秘的食物 必要时给予缓泻剂 保持大便通畅 保持室内通风适宜 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂 4 对于伴有癫痫者注意保证其安全 防止发作时受伤 保持呼吸道通畅 给予吸氧 并记录其抽搐时间 按医嘱给予抗癫痫药 5 对尿失禁患者留置导尿管 并做好护理 术后护理 1 一般护理 抬高床头15 30 以利静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 术后绝对卧床2天 限制体力活动3 4周 以防弹簧栓子移位 给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩 以防止下肢深静脉血栓形成 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 吸尽分泌物 定时翻身 拍背 以利痰液排出 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 保持大便通畅 做好口腔皮肤护理 按时翻身 按摩受压部位 留置导尿管者应保持其通畅 按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒 防止并发症发生 2 病情观察 观察生命体征 尽量使血压维持在一个稳定水平 避免一切可以引起颅内压增高的因素 如情绪激动 精神紧张 剧烈运动 用力排便或咳嗽等 注意观察病人瞳孔的大小 对光反射情况 动态观察意识的变化 并做好记录 3 穿刺点的护理 本组穿刺点均为股动脉 术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8h 严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度 颜色和末梢血运情况 观察穿刺局部有无渗血及血肿 瘀斑形成 4 癫痫的护理 减少刺激 防止癫痫发作 安装好床档 备好抢救用药 防止意外发生 尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小 术后护理 5 引流管的护理1 引流管的固定及保护对烦躁患者 四肢应加约束带 防止牵拉误拔引流管 适当限制头部活动 禁止因体位改变而使头部高度改变 术后翻身 搬动或更换敷料时 注意防止引流管移位 扭曲 粘连及被血块阻塞等情况发生 引流管内液面有波动说明引流通畅 若发现引流不畅应立即通知处理 2 引流液的观察注意观察引流液的量 颜色 性质变化 准确记录24小时引流量 硬膜外引流自然排液较缓慢 易发生堵塞 可用注射器抽吸或用生理盐水2ml缓慢注入冲洗 脑室引流量每日控制在300ml左右 正常脑脊液无色通明 无沉淀 苦突然有血性液体流出 即脑室发生再出血 脑脊液浑浊 有絮状物 可能脑室内有感染 在观察引流液的性状时 应了解手术方式 3 预防感染每日对病房进行紫外线空气消毒2次 每次1小时 引流装置应严格无菌 每天更换引流袋 定时挤压引流管 翻身及搬动患者夹闭引流管 防止引流液逆流入颅内 更换引流袋及放液时要严格执行无菌技术操作 随时观察引流创口皮肤是否有红肿等异常情况 必要时可取引流液做细菌培养 药敏实验 术后护理 4拔管的护理拔管前后的观察硬膜外引流排液