巨大胎儿,滞产,结扎.doc

停经40+2W，下腹闷痛4小时。患者平素月经规则，14岁，5-6/28天，色量正常，无痛经史。LMP：2010.6.6，持续5天干净，色量同平素。停经40+天自查尿HCG阳性，孕早期无早孕反应，孕4+个月自感胎动，孕13W开始在我院行常规产检，未发现明显异常，整个孕期无至畸药物及放射线接触史。EDC：2011.3.13。三天前受寒，次日感觉咽部痒，咳嗽、咳痰，痰粘，不易咳出，昨日见红，现停经40+2W，4小时前无明显诱因出现下腹部不规则疼痛,无阴道流水，无头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等不适，现来我院，门诊以“G2P1孕40+2W宫内妊娠ROA”收住院。自妊娠以来，精神、食欲好，睡眠可，大、小便正常，体力稍下降，体重随孕月生理性增加。过去史：否认“糖尿病、肾炎、高血压”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，未发现药物、食物过敏史，无输血史，有按时预防接种史。个人史：出生并生长于本地，否认疫地、疫水接触史。无不良嗜好。平素月经规则，14岁，5-6/28天，色量正常，无痛经史。LMP：2010.6.6。22岁结婚，1-0-0-1，2005年7月顺娩一男婴，出生情况好。产后上环避孕，去年取出。家族史：否认家族性遗传病史，母亲近年发现高血压病，父亲及1个哥哥、一个姐姐身体健康。爱人及儿子身体健康。体 格 检 查T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP120/80mmHg发育正常,营养中等, 自动体位，神志清楚,语言流利，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部红，扁桃体无肿大。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形。乳房发育可，乳头凸。呼吸运动自如，双侧语颤正常。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤，心脏浊音界无扩大，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。下腹膨隆，呈孕足月腹型。腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。双侧漆腱反射正常，未引出病理反射。产科检查：腹围 106cm,宫高 39cm，胎心音 136次/分，宫缩不规则，胎头入盆，ROA,骨盆测量：IS 24cm, IC 27cm ，EC 19cm ，IT 9cm，肛诊：宫颈管存，质硬，位置偏后，宫口开1.5cm,胎头位置S-2,胎膜未破。骶骨形态中弧行，骶骨岬趋势不突，骶尾关节不突，尾骨活动，两侧坐骨棘不突，坐骨切迹可容两指。辅助检查： 血常规：WBC 13.7109/L,L 10.4%,N 82.4%,HB 107g/L,RBC 3.711012/L，PLT 242109/L。尿、粪常规：正常。ABO血型：B型；RH：阳性；PT：11.6”；APTT：29.8”。B超（3.14）:晚孕，单胎，头位存活（胎儿双顶径约9.8cm）；脐带绕颈。出院诊断： 初步诊断： 1.G2P1孕40+2W宫内妊娠ROA 2.巨大儿 3.脐带绕颈 4.上感 2011-3-15，10：00首 次 病 程 记 录2011-3-15 08：00 病例特点：1.青年女性患者，已婚，平素月经规则，14岁，5-6/28天，色量正常，无痛经史。LMP：2010.6.6，EDC：2011.3.13。2.三天前受寒，次日感觉咽部痒，咳嗽、咳痰，痰粘，不易咳出；昨日见红，停经40+2W，4小时前无明显诱因出现下腹部不规则疼痛，无阴道流水。3.查体：生命征平稳，咽部红，扁桃体无肿大，心肺听诊正常。下腹膨隆，呈孕足月腹型，产检：腹围 106cm,宫高 39cm，胎心音 136次/分，宫缩不规则，胎头入盆，ROA,骨盆测量：IS 24cm, IC 27cm ，EC 19cm ，IT 9cm，肛诊：宫口开1.5cm,S-2,胎膜未破。4.B超（3.14）:晚孕，单胎，头位存活（胎儿双顶径约9.8cm）；脐带绕颈。初步诊断：1.G2P1孕40+2W宫内妊娠ROA 2.巨大儿 3.脐带绕颈 4.上感。诊断依据：1.停经40+2W，下腹闷痛4小时。2 三天前受寒，次日感觉咽部痒，咳嗽、咳痰，痰粘，不易咳出，体检：咽红。 3.下腹膨隆，呈孕足月腹型。产检：腹围 106cm+宫高 39cm140，提示巨大儿可能，胎心音 136次/分，宫缩不规则，胎头入盆，ROA,骨盆测量：IS 24cm, IC 27cm ，EC 19cm ，IT 9cm，肛诊：宫口开1.5cm,S-2,胎膜未破。4.B超:胎儿双顶径约9.8cm提示巨大儿可能；脐带绕颈。诊疗计划：1.完善辅助检查。2.密切观察胎心音变化及产程进展情况。3.视病情变化决定分娩方式。2011-3-16 08：30 孕妇昨日下午开始有规律宫缩，今晨01:00查胎心音148次/分，宫缩：强度中，30”/5；肛查：宫口开3cm, S-2，胎膜存。胎方位LOA。04:30查胎心音136次/分，肛查：宫口开3cm, S-2，胎膜存。07：30胎心音136次/分，宫缩：强度中，40”/4-5肛查：宫口开4cm, S-2，胎膜存。胎方位LOA。金淼生副主任医师示：孕妇活跃期停滞，胎头无下降，考虑胎头偏大导致，建议患者立即行剖宫产术终止妊娠，患者及家属同意，并要求结扎。告知剖宫产术的并发症及风险，患者及家属了解，签字表示同意。嘱孕妇暂禁饮食，做好术前准备：行术野备皮、上留置尿管，肌肉阿托品 0.5mg。待术。2011-3-16 09：00 术 前 小 结 患者，陈美云，女，27岁，已婚，以“停经40+2W，下腹胀痛4小时”为主诉入院。三天前受寒，次日感觉咽部痒，咳嗽、咳痰，痰粘，不易咳出，入院查体：生命征平稳，咽红，心肺听诊正。下腹膨隆，呈孕足月腹型。产科检查：腹围 106cm,宫高 39cm，胎心音 136次/分，宫缩不规则，胎头入盆，LOA,骨盆测量：IS 24cm, IC 27cm ，EC 19cm ，IT 9cm，肛诊：宫口开1.5cm,S-2,胎膜未破。辅助检查：血常规：WBC 13.7109/L,L 10.4%,N 82.4%,HB 107g/L,RBC 3.711012/L，PLT 242109/L；尿、粪常规：正常；ABO血型：B型；RH：阳性；PT：11.6”；APTT：29.8” ；B超（3.14）:晚孕，单胎，头位存活（胎儿双顶径约9.8cm）；脐带绕颈。因“巨大儿、活跃期停滞”决定行剖宫产术加结扎。辅助检查无手术禁忌症。术前诊断：1.G2P1孕40+3W宫内妊娠LOA 2.巨大儿 3. 活跃期停滞 4.脐带绕颈 5.上感。拟在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。告知术中可能出现麻醉意外、诱发隐性疾患、大出血、羊水栓塞、损伤周围脏器，新生儿窒息、产伤，吸入性肺炎等，术后可能出现肠粘连，肠梗阻，深静脉血栓，切口感染，及一些不可避免或无法预料的意外，患者及其家属表示理解，并签定手术同意书。做好术前准备。术中必须精细操作，分清解剖层次，及时结扎出血，配合麻醉师作好抢救工作，术后抗炎彻底、全面等。视病情变化改变治疗方案。2011-3-16 12：00 术 后 记 录 患者今日09：20在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术，麻醉就序后听胎心音 140次/分，手术过程顺利。术中见子宫如足月妊娠大小，子宫下段形成尚可，羊水清亮，量中等，于10：03以LOT位取出一体重4.15Kg的男活婴，Apgars评10，胎盘、胎膜娩出完整，探双附件正常，行抽心包埋术结扎双侧输卵管。术中出血约200ml，补液1000ml，尿液300ml。安返病房，BP128/79mmHg。术后诊断：1.G2P2孕40+3W宫内妊娠ROT难娩 2.巨大儿 3.活跃期停滞 4.绝育 5.上感。术后继续予补液、抗炎、止血、促宫缩、止咳化痰治疗，密切观察生命征变化，切口出血渗血、子宫复旧情况及阴道流血量，视病情变化改变治疗方案。2011-3-17 08：00 术后第一天，今晨随金淼生副主任医师查房，患者诉腹部伤口疼痛，可忍受，无腹涨，咽部痒，咳嗽、咳痰，痰较之前易咳出，黄，无畏冷、寒战、头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，精神、睡眠可，肛门未排气。查体：T 36.7，P 78次/分，R 19次/分，BP118/70mmHg，心肺听诊正常，乳房软，乳汁分泌少，腹部伤口无渗血、渗液，子宫收缩可，宫底P+14，质硬，恶露少，双下肢无水肿，四肢活动自如，尿管引流通畅，尿色清亮，余征无特殊。金医师示：患者病情稳定，继续原方案治疗，倡导纯母乳喂养，指导正确哺乳姿势，液体输完后拔尿管，密切观察病情变化。2011-3-18 08：00 术后第二天，今晨随金淼生副主任医师查房，患者诉腹部伤口稍有疼痛，咽部不痒，偶有咳嗽、咳痰，痰少、稀，易咳出，无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，精神、睡眠好转，小便正常，肛门已排气。查体：T 36.8，P80次/分，R 18次/分，BP120/70mmHg，心肺听诊正常，乳房饱满，乳汁分泌多，腹部伤口无红肿、硬结，子宫收缩好，宫底P+13，质硬，恶露少，余征无特殊。金医师示：患者恢复好，今停一级护理改为二级护理，嘱进普食,停用止血药物，继续予抗炎、促宫缩、止咳化痰治疗，密切观察病情变化。2011-3-19 08：00 术后第三天，今晨随金淼生副主任医师查房，患者诉腹部伤口起身、坐下时有轻微疼痛，偶有轻咳，无明显咳痰，无畏冷、寒战、头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，精神、睡眠、食欲好，大、小便正常。查体：T 36.7，P80次/分，R 18次/分，BP110/70mmHg，心肺听诊正常，乳房饱满，乳汁分泌好，腹部伤口无红肿、硬结，子宫收缩好，宫底P+12，质硬，恶露少，余征无特殊。金医师示：患者恢复情况好，停用促宫缩、止咳化痰药物，继续予抗炎治疗，密切观察病情变化。2011-3-21 08：00 今晨随金淼生副主任医师查房，患者未诉不适，无明显咳嗽、咳痰，精神、睡眠、食欲好，大、小便正常。查体：生命征平稳，咽不红，心肺听诊正常，乳房饱满，乳汁分泌好，腹部伤口愈合好，无红肿、硬结，子宫收缩好，宫底P+11，质硬，恶露少，余征无特殊。复查血常规示：WBC 7.4109/L，L 16.1%，N 79.7%，HB 123g/L，HCT 3