间质性肺疾病.ppt

弥漫性间质性肺疾病 吉林大学第一医院呼吸科徐建国 弥漫性间质性肺疾病 一 概述1 概念 间质性肺疾病 interstitiallungdisease ILD 是一组主要累及肺间质 肺泡和 或 细支气管的肺部弥漫性疾病 通常亦称弥漫性肺实质性肺疾病 diffuseparenchymallungdisease DPLD 2 发病情况 ILD并非少见病 患病率尚无确切统计数字 美国统计20 40 10万人国内十家医院对1990 2003年间DILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果 分别由1990年的1 98 和0 11 2003年上升到4 66 和0 25 发病率上升 致肺纤维化因素上升 认识提高 诊断意识增强 HRCT提供依据 特别是胸腔镜和开胸肺活检开展 相关因素 职业与环境 吸烟 感染 药物 胃 食管返流等 3 种类不是一种独立的疾病 共200多种 4 共性 1 症状 2 肺功能 3 血气 4 影像学 5 预后 肺间质概念 肺实质各级支气管和肺泡结构肺间质肺泡间 终未气道上皮以外的支持组织 包括血管及淋巴管组织 包括细胞及细胞外基质 一 细胞成分占75 1 间叶细胞占30 40 1 成纤维细胞 2 平滑肌细胞 3 血管周细胞2 炎症及免疫活性细胞 1 单核 巨噬细胞 占90 在致病因子刺激下产生多种炎症介质或细胞因子在ILD中发挥重要作用 2 淋巴细胞占10 T B细胞 自然杀伤细胞 3 肥大细胞 二 细胞外基质基质及纤维间质腔 肺泡间隔 毛细血管 淋巴管薄层腔 利于血液气体交换厚层腔 利于贮存 调节 发病机制 有共同规律炎症 肺间质 肺泡 小血管或末稍气道 在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成 炎症分型 1 中性细胞型肺泡炎 2 淋巴细胞型肺泡炎 炎症介质和细胞因子损伤与修复 分类 间质性肺疾病 ILD 或称弥漫性实质性肺疾病 DPLDs 的分类 ILD DPLDs 已知病因 如药物性或胶元血管病的肺表现 特发性间质性肺炎IIP 肉芽肿性DPLDs 如结节病 其他DPLDs 如淋巴管肌瘤病 郎格罕组织细胞增生症 特发性肺纤维化 IPF IPF以外的IIP DIP RB ILD AIP COP NSIP LIP 诊断 一 病史职业接触史 用药史 发病经过 伴发症状 治疗经过 二 胸部影像学检查1 双肺弥漫性阴影 网格条索状 弥漫磨玻璃状 结节状 以中下肺野为主2 多发片状或大片状3 肺容积减少4 区域性囊性改变 蜂窝肺 三 肺功能1 限制性通气障碍 肺活量 肺总量降低 残气量减少2 换气功能 弥散功能下降单位肺泡弥散量下降3 低氧血症 低碳酸血症 四 支气管肺泡灌洗检查细胞学 细菌学 生化 炎症介质检测 根据炎症免疫效应细胞分类 1 淋巴细胞增多型 2 中性细胞增多型 五 肺活检 支气管外科经皮 六 全身系统检查 特发性间质性肺炎 idiophathicinterstitialpnumoniaIIP 的病理和临床分类 各型IIPs病理特征比较 病理特征NSIPUIPDIP RBILDAIP时相 病理形态 单一变化多样单一单一间质炎症明显少少少间质纤维化 胶原 分散斑片状可弥漫 早期无纤维母细胞灶偶有 灶性通常有 明显无弥漫蜂窝肺很少有无无肺巨噬细胞聚集偶有斑片状偶有 灶性有 弥漫无透明膜无无无有 特发性肺纤维化 idiophathicpulmonaryfibrosis IPF IIP中最常见一种占47 70 病变局限于肺部引起弥漫性肺纤维化 肺功能损害 呼吸困难曾用名很多患病率随年龄增加男性多于女性 发病机制 可能因素接触粉尘或金属 自身免疫 微量胃内容物反复吸入 病毒感染 吸烟 遗传基因等 肺泡上皮 基底膜损伤破坏 成纤维细胞作用 炎症细胞及介质 纤维化 病理 肺内病变分布不均一 间质炎症 纤维增生 蜂窝肺 临床表现 1 起病2 症状3 伴随4 进展 辅助检查 1 X线 双下肺和外周胸膜下弥漫的网格状或网格小结节状浸润影 肺容积减少 磨玻璃样变化 多发性囊状透光影 蜂窝肺 2 HRCT IPF影像学 IPF影像学 A 65岁男性 B 20个月后 肺内不规线条网格样改变 小囊性气腔 胸膜下线3 肺功能进行性限制性通气功能障碍 弥散量减少4 实验室血沉 LDH 丙种球蛋白 类风湿因子 抗核抗体 诊断标准 一 确诊标准一1 外科活检2 同时具备 排除其他已知的可引起ILD的疾病 药物中毒 职业环境性接触和结缔组织病 肺功能 限制性通气功能障碍伴弥散功能的下降 常规X线胸片或HRCT示双下肺和胸膜下分布为主的网格改变或伴蜂窝肺 可伴少量磨玻璃样阴影 二 确诊标准二 无外科活检需符合下列4条主要标准和3条以上的次要标准 1 主要标准 除外已知病因的ILD 如药物毒性作用 职业环境接触史和结缔组织病 肺功能 限制性通气功能障碍 肺活量 VC 减少而FEV1 FVC正常或增加 和 或 气体交换障碍 静态 运动时P A a O2增加或DLCO降低 胸部HRCT双下肺和胸膜下网状改变或伴峰窝肺或伴有极少量磨玻璃样阴影 TBLB或BALF检查不支持其他疾病的诊断2 次要诊断标准 年龄 50岁 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 病程 3个月 双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音 IPF非创伤性诊断主要 次要条件 采用ATS ERS非创伤性诊断标准注意问题 特发性 非感染 非肿瘤 无环境 职业 药物接触或过敏史 肺功能出现非限制性通气功能障碍者 应评估老年 吸烟 COPD等混杂因素HRCT能显示间质 小叶间隔 优于胸片及CT 诊断UIP准确率达到90 但应注意排除混淆IPF的异常影像学所见 TBLB BAL对IPF诊断价值有限 但应发挥此项检查在排除其他疾病诊断的潜在能力 治疗 联合用药1 糖皮质激素 作用机制 抗炎抗过敏 调节免疫反应 抑制炎症免疫反应 减轻肺损伤 抑制 减少炎症细胞活化与炎性介质的释放 降低毛细血管通透性 减少肺渗出 肺 剂量0 5mg kg dp o4w 以后0 25mg kg dp o8w 以后0 125mg kg d或0 25mg kg隔日一次2 环磷酰胺2mg kg d开始25 50mg dp o每7 14天增加25mg至150mg d3 硫唑嘌呤2 3mg kg开始25 50mg d每7 14天增25mg至150mg d4 疗程至少6个月5 其他6 肺移植 肺功能不全 低氧血症恶化 心 肝 肾功能基本正常 年龄 60岁 非特异性性间质肺炎 NSIP Katzanstein及Fiorelli1994年提出 指不符合任一特定病理类型的IIP 预后较好 对皮质激素等治疗反应佳 型 病理改变以间质炎症为主 预后最好 型 兼有炎症及纤维化 型 以纤维化为主 预后差 NSIP临床表现 中位发病年龄40 50岁 较IPF约早10岁 可见于儿童渐进性起病 就诊前病程较IPF短 平均4 4个月气短 咳嗽 乏力 半数体重减轻 平均6kg 少数有发热 10 35 有杵状指两肺底湿罗音 吱吱样高调杂音肺功能改变较轻 50 以上BALF淋巴细胞显著增高 NSIP影像学所见 CXR 两下肺野片状肺实质影 兼有间质索条影CT HRCT 80 磨玻璃影 1 3为仅有异常 胸膜下 52 索条或网状影 少数有牵拉性支扩 27 肺实变影 仅4 蜂窝状影 NSIP影像学 NSIP病理组织学所见 不同程度的间质性炎症或纤维化 不具有UIP COP DIP或LIP的特征 纤维化改变均一 无成纤维细胞灶 肺泡隔以淋巴细胞 肥大细胞浸润为主 但不及LIP密集 无OP DAD和透明膜形成 无或极少嗜酸细胞诊断用排除法 病理定为NISP后 应再次评估病情 除外胶原血管病等已知病因的NSIP 治疗预后 隐源性机化性肺炎 COP COP由Davison等1983年提出 1985年Epler称本病为阻塞性细支气管炎伴肌化性肺炎 BOOP 病理特征为肺泡道 肺泡及细支气管的机化 临床表现平均发病年龄55岁 男女无差别 不吸烟者多 约2 1 就诊前病程 3个月咳嗽 气短 咳白色清痰 体重减轻 多汗 畏寒 间断发热 乏力等 酷似感染湿罗音 无杵状指血沉快 C RP升高 血WBC升高肺功能混合性通气障碍 BALF淋巴细胞增高 可达40 对皮质激素治疗反应好 极少发展为呼吸衰竭 COP影象学所见 CXR 双或单侧片状实变影 可见小结节影或 1cm结节影 少数有网状结节状影CT HRCT 90 肺泡实变 实变区空支气管征 多位于胸膜下和支气管周围 50 支气管束周围有小结节影 15 1cm 可有毛刺 60 磨玻璃影 与实变区并存 须与肺泡癌 淋巴瘤 结节病 肺炎等鉴别 COP影像学 COP病理组织学改变 累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎 细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞 息肉样阻塞性细支气管炎 PBO 构成X线结节影 肺结构基本保持 轻度间质炎细胞浸润 型上皮增生 巨噬细胞增多 泡沫化 急性间质性肺炎 AIP 急性进展性 特殊类型的间质性肺炎 病理为机化型弥漫性肺泡损伤 DAD 临床酷似ARDS 即HammanRich综合征临床表现平均发病年龄50岁 与吸烟无关 往往先有病毒性上感史畏寒 发热 肌痛 关节痛 乏力数日后进行性劳力性呼吸困难肺实变征及广泛湿罗音迅速出现低氧血症 呼衰 需MV维持多数病人符合ARDS诊断 病死率 50 1 2月内死亡 AIP的影像学所见 CXR 双肺实质性片影 伴空支气管征 两肋膈角透明 阴影扩大至全肺实变CT HRCT 早期 多发片状磨玻璃影 地图影 下肺和低垂部位 晚期 机化 支气管血管束扭曲变形 牵拉性支扩 胸膜下网状影和蜂窝状影 AIP影像学 AIP的病理组织学改变 弥漫性 轻重不一 急性期渗出为主 肺泡壁水肿增厚 透明膜形成 组织学标志 与UIP NSIP和COP鉴别 间质炎症 机化期肺泡隔纤维组织增生 肺小动脉血栓形成 终末期为蜂窝肺 呼吸细支气管炎伴间质性肺病 RB ILD 本病与吸烟关系密切 特征 级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞 即肺内呈广泛DIP表现 有认为RB ILD是DIP早期阶段临床表现40 50岁吸烟者 男女比2 1 症状轻 少数有呼吸困难和低氧血症 咳嗽咳痰 无杵状指 戒烟后病情好转 肺功能混合性通气功能减退 RV可增高 BALF中大量含棕黄 黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞 Neu可轻度增高 RB ILD的影像学所见 CXR 75 中央及外周支气管增粗及60 磨玻璃影CT HRCT 除以上表现可见小叶中心性小结节 呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞 上肺气肿 RB ILD影像学 RB ILD的病理组织学改变 片状分布 呼吸细支 肺泡道和邻近肺泡含成堆黄褐色巨噬细胞 胞浆丰富 支管粘膜下和细支旁淋巴细胞 组织细胞浸润 轻度纤维化并向肺泡隔延伸 型上皮及细支立方上皮增生 小叶中心性肺气肿 脱屑性间质性肺炎 DIP Liebow等原认为肺泡腔充填脱落的肺泡上皮细胞 定名DIP 现已证明是肺泡巨噬细胞临床表现患者均吸烟 发病情况同RB ILD 有渐进性呼吸困难及干咳 数周至数月内加重 半数有杵状指 肺功能及BALF所见同RB ILD 预后较好 10年生率70 DIP影像学所见 CXR 不够敏感 3 22 正常CT 全部有磨玻璃影 下肺野73 周围59 均一18 线网状影59 蜂窝状影 1 3DIP的病理组织学改变远端肺泡大量巨噬细胞聚集 肺泡隔增厚并有淋巴细胞 浆细胞等浸润 肺泡衬立方上皮 与RB ILD的区别无细支中心性改变 DIP影像学 DIP与UIP的临床病理比较 DIPUIP发病平均年龄4255自发性好转偶有无激素治疗反应 60 有效60 平均存活时间12年2 5 3 5年病变分布弥漫散在斑片状部位间质 肺泡腔间质病变一致性一致新老病灶并存纤维化 纤维母细胞灶仅少量纤维母细胞 不存在胶原斑痕 存在肺泡腔内巨噬细胞大量弥漫分布少量 局部蜂窝肺少数病例晚期可见常见 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP LIP由Liebow和Carrington于1969年提出 不少学者视LIP为淋巴增殖性疾病 尽管有争论 LIP仍归属于IIPs 表现为以间质为主的肺弥漫性淋巴增生 仅极少数发生恶性变 LIP影像学所见 肺下野或弥漫性片状磨玻璃影 血管周围束状或蜂窝状影 特征性 50 有网状影 偶见小结节或小片实变影LIP病理组织学改变肺间质和肺泡隔淋巴浸润 常见具有生发中心的淋巴滤泡 型上皮增生 巨噬细胞增多 可见蜂窝形成 非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化 难与淋巴瘤 胶原病鉴别 活检后仍需再评价 排除其他 LIP影像学 IIPs的治疗 皮质激素 对IPF仅少数有暂时进步 对其他IIPs效果良好 泼尼松30 40mg d 2 3个月 每次减5mg 维持2 3个月 直至5 7mg d 维持量可用1 2年免疫抑制剂 多用于IPF 硫唑嘌呤 口服25mg d起始 渐加量 最大100mg d 最小有效量4 6个月 环磷酰胺 剂量同硫唑嘌呤 3个月后方显疗效 环孢菌素A 很少选用 抗纤维化药物 秋水仙碱0 6mg d 口服 大环内酯类 N 乙酰半胱氨酸 NAC 0 6 3 d 干扰素200mg皮下注射 3 周 1年 吡啡尼酮 pirfenidone 抗凝剂 PGE2 ACEI 他汀类 洛伐他汀 正临床观察之中皮质激素 红霉素长期治疗COP中药 复方鳖甲软苷片 川芎嗪 丹参 黄芪辅助治疗 氧疗及止咳剂等对症治疗 戒烟对DIP RB ILD有益肺移植 50 60 可生存 5年 IPF 结节病 Sarcoidosis 结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病 可侵犯肺 双侧肺门淋巴结及全身器官 可有自限性 预后好 流行病学 发病率10 40 10万 寒冷地区 黑人 中青年多见 病因和发病机制 可能病因 特殊病原体 自身免疫 吸入有机物 特殊金属 发病机制细胞免疫和体液免疫功能紊乱 致病因素激活肺泡内巨噬细胞 T淋巴组织 释放细胞因子 炎症介质 单核细胞聚集 形成肺泡炎 在合成和分泌的肉芽肿激发因子等作用下形成非干酪性结节病肉芽肿 成纤维细胞增加 广泛肺纤维化 病理 非干酪样坏死性类上皮肉芽肿 临床表现 因人而异 80 以上病例肺及胸内淋巴结 50 病例无症状 于胸部X线检查发现 早期特点是临床症状轻 胸部X线异常明显 后期 肺纤维化导致呼吸困难 肺内 1 早期 似结核中毒症状 2 病变广泛 胸闷 气急 发绀 可闻及湿罗音或捻发音 肺外 1 皮肤改变 结节性红斑 冻疮样狼疮 斑疹 丘疹 2 眼部改变 虹膜睫状体炎 急性色素层炎 角膜一结膜炎3 外周淋巴结 肝 脾 骨关节 肌肉心脏 神经中枢 受累出现相应症状体征 实验室和其他检查 一 血液检查血沉 血清球蛋白 IgG C反应蛋白活动期淋巴细胞减少 血钙增高 血尿酸增加 血清碱性磷酸酶增多 SACE增加 IL 2R SIL 2R增高二 结核菌素试验 PPD 阴性或极弱反应三 X线检查 首要发现 90 有胸片改变 主要表现肺门 气管旁 纵隔淋巴结肿大 肺部浸润 典型改变 双侧对称性肺门淋巴结肿大 呈土豆状 边界清晰 密度均 肺部病变多为两侧弥漫性网状 网结节状 小结节状或片状阴影 后期肺间质纤维化或蜂窝肺 CT能准确估计结节病的类型 肺间质改变的程度和淋巴结肿大情况 分期 I II期常见0期 正常I期 肺门和 或 纵隔淋巴结肿大 II期 肺门淋巴结肿大 伴肺浸润影III期 肺部浸润影IV期 肺纤维化 肿大泡和肺囊肿的改变 四 BALFTLCCD4 CD8五 活体组织检查阳性率高皮肤支气管镜六 肺功能 诊断 必备条件 临床表现 X线与结节病相符 活检证实 非干酪样坏死类上皮结节 除外其他原因引起的肉芽肿性病变诊断 判断范围 分期 活动性活动期 起病急 临床症状明显 病情进展快 重要器官受累 血液生化指标异常 结节病的诊断标准 胸片 活检 抗原实验 PPD 血液 BALFSACE具备 或 可诊断 参考 鉴别诊断 一 肺门淋巴结结核 年龄 中毒症状 PPD阳性 单侧肺门淋巴结肿大 有原发灶 CT见淋巴结中心区有坏死二 淋巴瘤 发热 消瘦 贫血 胸腔积液 单侧或双侧不对称胸内淋巴结肿大 融合 常累及上纵隔 隆突下 肿瘤侵犯邻近器官 上腔静脉阻塞综合征 活检 三 肺门转移性肿瘤四 其他肉芽肿病外源性过敏性肺泡炎 铍肺 硅沉着病 感染性 化学性因素所致肉芽肿 治疗 1 无需立即治疗胸内型结节病病情稳定 无症状 肺功能正常 I III期2 无需治疗每3个月复查胸片 肺功能无进展3 需要治疗 累及重要器官 高钙血症 葡萄膜炎 垂体病变 肌病 脾肿大或脾亢乏力 体重下降 严重皮损 淋巴结肿大 糖皮质激素治疗症状明显的II III期 累及重要器官 高钙血症 累及重要器官泼尼松40 60mg d4w以后每天减10mg至20mg d缓慢减量 可隔日顿服 疗程 1年 未累及重要器官或单纯胸内淋巴结泼尼松30 40mg d2个月内减至20mg d缓慢减量同上4 免疫抑制剂 细胞毒药物5 禁用引起血钙 尿钙增高药物V D 预后 急性起病好慢性起病差死因 呼衰或心肌 脑受侵 外源性过敏性肺泡炎extrinsicallergicalveolitis EAA 概述 特点 1 吸入2 抗体3 病理4 过程 一 病因 1 有机抗原微生物孢子 生长于植物如干草 稻草 谷粒 蘑菇肥料 树皮 蔗渣 空调 湿化器动物蛋白 鸟 鸽子和鹦鹉等 2 无机抗原低分子量化合物 某些药品 3 易患因素 职业接触 农作 收获蔗糖 蘑菇 木工 污染的中心供暖气和湿化器嗜好 养鸟 鸽子 粉尘抗原颗粒 嗜热放线菌孢子 湿度35 50 温度50 600C数量 霉干草1600 106孢子 m3 吸入7 5 105 min大小 5 m 二 发病机制 III型 IV型变态反应病理 急性期肺泡 间质性肺炎亚急性期肉芽肿形成慢性期弥漫性肺间质纤维化 三 临床表现 1 急性型2 亚急性型3 慢性型发病迅速迁延隐袭发热有无无呼吸症状有有轻查体捻发音 发绀无罗音 杵状指脱离环境好转未未 四 实验室和辅助检查 1 血液2 影像学急性期中 下肺野弥散性 细小 边缘模糊的结节状阴影 治疗后可吸收 慢性期肺部弥散性间质纤维化 伴多发性细小 囊状透明区 蜂窝肺 3 肺功能VCFEV1PaO24 特异性抗体5 皮肤实验速发型反应6 肺胞灌洗液TLC 五 诊断诊断要点 1 吸入史2 临床3 X线4 肺功能5 血清特异抗体阳性6 BALF六 鉴别诊断1 ASTHMA 2 IPFEAAIPF过敏史有无杵状指无或轻多有环境诱发有无血清抗体有无病理肉芽肿UIPBALFLCNC 七 治疗 1 脱离过敏原2 一般治疗3 糖皮质激素泼尼松30 60g d 2 4w急性期较好 矽肺Silicosis 一 病因吸入二氧化硅 石英 发病率与矽尘速度 含量 时间成正比二 发病机制 二氧化硅巨噬细胞致纤维化形成因子组织间隙巨噬细胞肉芽肿巨噬细胞抗原抗体矽结节和弥散性间质纤维化 三 临床表现 分类按临床表现急性加速性慢性按X线特征IIIIII期症状胸痛呼吸困难全身查体III期叩诊浊音气管移位肺气肿 四 实验室和辅助检查 1 影像学圆形类圆形类圆不规则大阴影对称性纤维化钙化2 肺功能 五 诊断 前提标准 一 无尘肺 二 一期尘肺 两肺区 10处 两肺区不规则 可见肺纹理 三 二期尘肺 四肺区肺纹理部分或全部消失 四 三期尘肺长 2cm 宽 1cm大阴影阴影面积总和 右上肺区 六 鉴别诊断粟粒肺结核肺泡癌肺含铁血黄素沉着症七 治疗脱离环境一般治疗特殊治疗克矽平 药物性肺部疾病 druginducedlongdisease 发病机制 毒性反应与剂量成正比过敏反应与剂量及时间无关分类1 急性肺水肿2 哮喘3 弥漫性肺纤维化4 肺浸潤伴嗜酸性粒细胞增多症5 肺肉芽肿样反应6 肺血管炎7 肺动脉高压 诊断 病史及用药史 分析两者关系治疗关键早期发现及时诊断立即停药预防合理用药保持警惕宣传教育 其他弥漫性间质性肺疾病 肺泡蛋白质沉积症 是肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白物质的疾病 临床特征为隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影可