李景专中医病例阑尾炎.doc

新 沂 市 人 民 医 院 入 院 记 录姓名李景专床号26科别外二病区02住院号200485姓 名李景专身份证号-民 族汉农是 性 别男工作单位-年 龄60岁住 址新沂市窑湾镇臧许村1组职 业-联系电话-出生地江苏新沂联 系 人患者本人婚 姻已婚联系人电话-供史者李景专住院日期2011-10-04发病节气秋分记录日期2011-10-04主诉：转移性右下腹痛18小时余。 现病史：患者18小时前食生冷食物后出现上腹部疼痛，恶心，无呕吐，无腹泻无发热，4小时后转移至右下腹，呈持续性，阵发性加剧，在当地卫生所诊断为胃炎，给予对症处理，具体用药不详，经治疗无好转，转诊本院，收入院治疗。刻下患者低热，腹痛持续，小便黄，无恶心，无呕吐，食欲差。 既往史：既往否认糖尿病、高血压、心脏病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认有长期大量吸烟饮酒史，否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，否认有家族遗传病史。 家族史：无家族性遗传性疾病。 其它情况：无。 望、闻、切诊： 神清，精神欠振，两目有神，面色红黄隐隐，舌质红，苔黄腻，脉弦。呼吸均匀，节律规整，口中未及明显异味，脉弦，腹部叩击痛、反跳痛及压痛。 体 格 检 查 T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg 神清，精神一般，表情痛苦，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见有肿大。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光反射存在，眼耳鼻口未见异常。颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，心率77次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，右下腹压 病 历 副 页 痛反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，包块未及。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢活动灵活，肌张力正常，腱反射（-），双侧巴氏征(-)。无深浅感觉障碍及共济失调。舌红,苔黄腻,脉弦。 辅 助 检 查 本院2011-10-05血常规： WBC:10.7*109/L HGB:122g/L PLT:1197*109/L 外院2011-10-04彩超：右下腹包块 入 院 诊 断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性化脓性性阑尾炎 主治医师：康复笑 病 历 副 页 病 程 记 录 2012-10-04 14：00 患者李景专，男，60岁,农民，江西新建人，转移性右下腹痛18天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。 患者18小时前午饭后感觉上腹部疼痛，4小时后疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，饮食欠佳。查体:T ：38.3，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音, 肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 辅助检查: 本院2011-10-05血常规：WBC:10.7*109/L，外院2011-10-04彩超：右下腹包块 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为：肠痈。 中医辩证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等，辩为：湿热壅滞证。 病因病机分析：暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻,脉弦数等均为湿热壅滞之象。 中医病证鉴别：肠痈是指发生在肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹痛是指胃脘一下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。肠痈初起虽有上腹部疼 病 历 副 页 痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹疼加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。西医诊断依据： 转移性右下腹痛18小时。 查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。 实验室检查：院2011-10-05血常规：WBC:10.7*109/L，外院2011-10-04彩超：右下腹包块 。 西医鉴别诊断：本病需与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁流至右下腹，类似急性阑尾炎的转移痛。但患者既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛可资鉴别。 诊断： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞 西医诊断：急性阑尾炎 治则治法：通腑泻热，利湿解毒排脓 方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减 大黄10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝冲兑6g 红藤30g 连翘15g 紫花地丁15g 乳香6g 没药6g 生薏苡30g 败酱草15g 白花蛇舌草30g 3剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。 西医治疗： （1）一般治疗：清淡饮食，忌辛辣油腻。 （2）方药：1）NS 250ml加入头孢哌酮3.0g静脉点滴，每日一次。 2）替硝唑针200ml静脉点滴，每日一次。 3）左氧氟沙星针0.4g静脉点滴，每日一次。 4）5% GS 250ml加入盐酸山莨菪碱10mg及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。 辨证调护： 病 历 副 页 饮食宜清淡。 诊断明确告知患者建议早期外科手术治疗，患者拒绝手术治疗。 康复笑 2011-10-05 09:00 患者现仍感右下腹疼痛，恶心呕吐，低热，纳呆，小便可，大便秘。查体：表情痛苦。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛右下腹仍有压痛，反跳痛不明显，无肌紧张。患者拒绝手术治疗，治疗同上。 康复笑 2011-10-06 09:30 患者现感右下腹疼痛症状缓解，无恶心呕吐，无发热，纳差，小便可，大便未解。查体：表情痛苦，舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。右下腹