病历管理的体会.ppt

核医学门诊病历管理的体会 XXXXXXX医专附院核医学科 目前 绝大多数医院核医学科的门诊病历均由患者本人保管 虽然省去了管理上的麻烦 但核医学的患者大多病程较长 患者自行保管门诊病历 经常会出现病历忘带或丢失现象 使病历不能完整 治疗不连续 同时易造成随访率低 一些有价值的病历得不到充分利用 给临床和科研工作带来诸多不便 为了更好地管理好门诊病历 自1998年起 我科开始执行门诊病历统一管理 至今管理的门诊病历档案将近三万本 我们认为此项管理在提高核医学科的医疗质量 服务于患者及教学 科研工作以及防范医疗纠纷中发挥了较大的作用 病历保管方法 1 1建立门诊病历档案对每一位到本科就诊的患者 首先建立门诊病历档案 登记患者姓名 性别 年龄 地址邮编 电话号码等详细资料 编写病历号 发就诊卡给患者 就诊卡上有病历编号 患者姓名 科室联系电话的等 不仅方便患者复诊时好取病历 也方便患者随时打电话咨询 1 2计算机管理运用计算机进行病历资料保存 根据核医学科特点 自行设计一套适合本科使用的病案信息保管系统 可输入患者所有资料 既便利于查阅病历 又可进行回顾性调查 统计和临床分析工作 不仅能节省大量人力 时间 提高统计分析质量 而且可进行经验总结 为医疗 科研 管理提供方便 1 3专人负责设病案室 由专人负责管理 及时输入病历资料 可避免要工作中放错位置或遗失造成查找困难及损失 避免工作遗漏 4定期检查整理定期检查病历是否完整 资料是否齐全 存放是否规范 电脑管理是否同步 经常清洁 防止灰尘堆积 做好防潮 防虫蛀 防火 防盗等工作 2门诊病历统一管理优点 2 1有利于患者整体系统治疗核医学科患者大多病程长 需长期治疗 如甲亢 甲状腺癌 骨癌患者 有的甚至要终生服药 如甲减患者 门诊病历统一管理后 病情 检查 治疗记录连续完整 能动态连续观察疾病的转归情况 医生可根据前后检查结果 治疗效果 给患者提供一个连续的诊疗方案 减少重复检查 避免不规范治疗 充分保护患者权益 2 2有利于证据保存 医疗事故处理条例 的出台 举证倒置的实施 确定了门诊病历在医疗纠纷中的重要作用 重大检查治疗同意书 拒绝检查治疗的签字记录 患者就诊时的病情 诊断 处理 治疗 检查的记载 可提供重要的证据 是澄清医疗责任的凭证 例如 我科有一例甲亢患者 其隐瞒糖尿病病史 医生要求其检查血糖 患者拒绝检查 经患者签字后就未做该项检查 服131碘后2周死亡 其家属来医院要求赔偿 经查实 该患者是死于糖尿病酮症酸中毒 我科保管了死者的门诊病历 病历上有死者拒绝做血糖检查的签字记录 后来我科无需负责任 不用赔偿 2 3有利于健康教育及咨询工作的开展患者在检查治疗期间 有疑问或病情有变化 或身体不舒服 打电话来咨询时 而患者又常常说不清楚病情及治疗情况 这时可先查看患者病历 了解患者病情 诊断 检查 治疗 用药情况 再给予针对性的健康教育及指导 避免因不了解情况而错误解答 耽误患者 2 4有利于随访联络与沟通需随访的患者 可按门诊病历上的地址或电话号码进行信函或电话随访 我科对于131碘治疗的 甲亢 甲癌 患者均采取该方法进行随访 对于未按时来医院复查者 及时提醒患者前来复查 不仅提高了复诊率 而且便于疗效的观察 对于忘记检查者 比如做甲状腺吸碘率测定 患者常常忘记检查时间 可及时通知其前来检查 确保检查准确性 2 5有利于疾病复发后的再次治疗有些疾病容易复发 如甲亢使用抗甲状腺药物治疗者 亚甲炎等 有了原始的病情记录 检查结果 治疗方法 将有利于制定新的治疗方案 2 6有利于提高医生的业务水平门诊病历是一面镜子 可反映医生的技术水平及诊治水平的高低 通过检查病历资料 对医生的诊治起到促进作用 从而促进医生多学习 以提高业务水平 提高医疗质量 而对年轻医生来说 查阅病历资料 可直接获取前人的经念 对提高自身业务水平有很大帮助 2 7有利于疗效总结 积累科研资料门诊病历记录下门诊各种治疗方法的的应用过程 治疗结果及疾病转归情况 门诊病历统一管理后 可经常对门诊病历进行归类总结比较 就能总结出各种治疗的优缺点 积累经念 杨长避短 同时 保管好门诊病历 为科学研究工作积累真实 可靠 客观的资料 2 8有利于提高教学质量在临床教学过程中 可让学生查阅病历 从而更加直接了解本学科疾病的临床症状体征 病理特点 诊断与鉴别诊断及治疗方法 病情转归情况等 使学生理论与实践相结合 更加巩固专业知识 提高教学质量水平 2 9有利于提高医院信誉建立永久的门诊病历档案 充分表明了医院对患者终身健康负责的态度 从而提高了医院