肺癌的护理

肺癌的护理肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。近年来，全世界肺癌的发病率明显增高，发病年龄大多在40岁以上，以男性多见，男女之比约35：1.但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。【临床表现】 肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。1、早期： 特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现：（1）刺激性咳嗽：当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有浓性痰液，痰量也较前增多。（2）血性痰，痰中可带血点、血丝或继续地少量咯血；大量咯血则很少见。（3）部分肺癌病人，由于肿瘤造成较大支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。2、晚期：除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象：（1）压迫或侵犯隔神经：同侧膈肌麻痹。（2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。（3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。（5）癌肿侵犯胸膜及胸壁:有时可引起持续性剧烈胸痛。（6）侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难。（7）上叶顶部肺癌：亦称Pancoast肿瘤。可侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征等。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。少数病人可出现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。【护理要点】 术前护理1、改善肺泡的通气与换气功能（1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。因为呼吸会刺激肺、器官及支气管，使器官支气管分泌物增加，妨碍纤毛的清洁功能，使支气管上皮活动减少或丧失活力而致肺部感染。（2）保持呼吸道通畅：若有大量支气管分泌物，应先行体位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，必要时经支气管镜吸出分泌物。同时注意观察痰液的量、颜色、粘稠度及气味；遵 医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）机械通气治疗：对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。（4）预防几治疗并发症：注意口腔卫生，若有龋齿或上呼吸道感染应先治疗，以免手术后并发肺部感染。遵医嘱给予抗菌药物。（5）手术前指导： 1）练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合。2）练习使用深呼吸训练器，以便在手术后能有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生。3）介绍胸腔引流的设备，并告诉病人在手术后安放引流管的目的及注意事项。（6）加强手术后呼吸道护理 1）氧气吸入。 2）观察呼吸频率、幅度及节律，双飞呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常及时通知遗失予以处理。 3）的术后带器官插管返回病房者，应严密观察导管位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。4）鼓励并协助病人深呼吸几咳嗽：每1-2小时1次。定时给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管中并咳出。病人咳嗽时，固定胸部伤口，减轻疼痛。手术后最初几日由护士协助完成，以后可指导病人自己固定。方法有两种：1.护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下支托胸部协助。当病人咳嗽时，护士的头转向病人身后，以避免被咯出的分泌物溅到。2.护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口。固定胸部时，手掌张开，手指并拢。指导病人先慢慢轻咳，在将痰咳出。5）稀释痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗菌药物行药物超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。 2、纠正营养和水分的不足（1）建立令人愉快的进食环境、提供色香味齐全的均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。（2）伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，以改善其营养状况。（3）术后维持液体平衡和补充营养 3、减轻焦虑，做好心理护理。术后护理1观察生命体征手术后23小时内，每15分钟测量生命体征1次;脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次;次日24小时测量1次;生命体征平稳者改为每日测量3次,连续观察1周。定时观察呼吸并呼唤病人,防止因麻醉副作用引起的呼吸暂停。注意观察有无呼吸窘迫,若有异常,立即通知医师。肺癌术62436小时病人血压常会有波动,需严密观察肢端温度,甲床、口唇及皮肤色泽,周围静脉充盈情况等。若血压持续下降,应考虑是否存在心功能不全、出血疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。2.予以合适体位(1）一般体位:病人未清醒前取平卧位,头偏向侧,以免呕吐物、分泌物吸人而致窒息或并发吸人性肺炎。清醒且血压稳定者可改为半坐卧位,以利于呼吸和引流。避免采用头低足高仰卧位,以防因横膈上升而妨碍通气。若有休克现象可抬高下肢或穿弹性袜以促进下肢静脉血液回流。(2)特殊情况下病人体位:肺段切除术或楔形切除术者,尽量选择健侧卧位,以促进患侧肺组织扩张;一侧肺叶切除者,如呼吸功能尚可,可取健侧卧位以利于手术侧残余肺组织的膨胀与扩张;如呼吸功能较差,则取平卧位,避免健侧肺受压而限制肺的通气功能;全肺切除术者,避免过度侧卧,可取1/4侧卧位,以预防纵隔移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍;血痰或支气管瘘管者,取患侧卧位3.维持呼吸道通畅（1)给氧:肺切除术后病人会有不同程度的缺氧,主要由肺通气量和弥散面积减少麻醉不良反应、伤口的疼痛及肺膨胀不全等原因引起。常规给予鼻导管吸氧4in,可根据血气分析结果调整给氧浓度。(2)观察:观察呼吸频率、幅度及节律,双肺呼吸音观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况,若有异常及时知医师。术后带气管插管返回病房者,严密观察气管插管的位置和深度,防止滑出或移向一侧支气管,造成通气量不足（3)深呼吸及咳嗽:病人清醒后立即鼓励并协助深呼吸和咳嗽,每12小时1次。咳嗽前给病人叩背,叩背时由下向上,由外向内轻叩震荡,使存在于肺叶肺段处的分泌物松动流至支气管中。而后嘱病人作数次深呼吸,再慢慢轻咳,将痰咳出。病人咳嗽时,固定胸部伤口,以减轻震动引起的疼痛。手术后最初几日由护士协助固定,以后可指导病人自己固定。(4)稀释痰液:呼吸道分泌物黏稠者,可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱等药物行超声雾化,以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。(5)吸痰:对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的病人,随时吸净呼吸道分泌物。全肺切除术后,因其支气管残端缝合处在隆凸下方,行深部吸痰时极易刺破,故操作时吸痰管进入长度以不超过气管的2为宜。支气管袖式切除术后的病人,因支气管上皮纤毛功能暂时丧失和气管或支气管吻合口反应性充血、水肿等原因,造成呼吸道分泌物潴留,在协助病人咳嗽后仍不能将呼吸道分泌物清除者,尽早行纤维支气管镜吸痰。4.维持胸腔引流通畅（1)病情观察:定时观察胸腔引流管是否通畅,注意负压波动定期挤压,防止堵塞。观察引流液量、色和性状,一般术后24小时内引流量约500ml,为手术创伤引起的渗血、渗液及术中冲洗胸腔残余的液体。（2)全肺切除术后胸腔引流管的护理:一侧肺切除术后的病人,由于两侧胸膜腔内压力不平衡,纵隔易可手术侧移位因此,全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态以保证术后患侧胸壁有一定的渗液,减轻或纠正纵隔移位。随时观察病人的气管是否居中,有无呼吸或循环功能障碍。若气管明显向健侧移位应立即听诊肺呼吸音,在排除肺不张后,可酌情放出适量的气体或引流液,气管、纵隔即可恢复中立位。但每次放液量不宜超过100l,速度宜慢,避免快速多量放液引起纵隔突然移位,导致心搏骤停。（3)拔管:术后2472小时病人病情平稳,暗红色血性引流液逐渐变淡、无气体及液体引流后,可拔除胸腔引流管。5.伤口护理:检查敷料是否干燥、有无渗血,发现异常及时通知医师。6.维持液体平衡和补充营养（1)严格掌握输液量和速度:因肺组织可储存大量的血液,切除部分肺组织后会使得心脏前负荷增加,因此输液时应注速度和量,防止前负荷过重而导致急性肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量,24小时补液量控制在2000ml内速度宜慢,以2030滴/分钟为宜。记录出入液量,维持液体平衡。（2)补充营养:当病人意识恢复且无恶心现象,拔除气管插管后即可开始饮水。肠蠕动恢复后,可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜为高蛋白高热量、丰富维生素、易消化,以保证营养,提高机体抵抗力,促进伤口愈合。左肺切除术后的病人,因胃体升高而影响其消化和排空功能,甚至出现胃扩张,因此木后可子禁食12待胃肠功能恢复后进食清淡流质。胃扩张明显影响呼吸者,安置胃管并持续胃肠减压,解除病人的呼吸困难症状。7.活动与休息(1)早期下床活动:目的是预防肺不张,改善呼吸循环功能,增进食欲,振奋精神。术后第1日，生命体征平稳后，鼓励及协助病人在床上坐起，坐在床边、双腿下垂或在床旁站立移步。术后第2日起可扶持病人围绕病床在室内行走35分,以后根据病人情况逐渐增加活动量。活动间,应妥善保护病人的引流管,严密观察病人病情变化,出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时,立即停止活动。一般术后3日内(年老体弱、有心脑血管疾病者术后7日内)蹲便易引起体位性低血压,应协助病人在床上使用便器或坐位排便。（2)手臂和肩关节的运动:目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。病人清醒后,可协助其进行臂部、干和四肢的轻度活动,每4小时1次;术后第1日开始作肩、臂的主动运动,如术手臂上举、爬墙及肩关节旋前旋后运动,使肩笑节活动范围逐渐恢复至术前水平,防止肩下垂。全肺切除术后的病人,鼓励取直立的功能位,以恢复正常姿势,防止脊椎侧弯畸形。运动量以不引起疲倦及疼痛为度,帮助病人逐步适应肺切除术后余肺的呼吸容量。8.并发症的观察与护理（1)出血:手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎线脱落,胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察病人的生命体征,定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况,胸腔引流液的量、颜色和性状。当引流的血性液体量多(每小100200m)、呈鲜红色、有血凝块,病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足表现时,应考虑有活动性出。需立即通知医师,在监测中心静脉压下加快输血、补液速度,遵医嘱给予止血药,保持胸腔引流管的通畅,确保胸内积血能及时排,注意保温。必要时做好开胸探查止血的准备。（2)肺炎和肺不张;由于麻醉药的副作用使病人的膈肌受抑制,病人术后软弱无力及疼痛、胸带包扎过紧等,限制了病人的呼吸运动,不能有效咳嗽排痰,导致分泌物滞留堵塞支气管,引起肺炎、肺不张。病人表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状,血气分析显示为低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励病人咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超声雾化,必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰,病情严重时可行气管切开,以确保呼吸道通畅。(3)心律失常多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。病人术前合并糖尿病、心血管疾病者术后更易并发心律失常。全肺切除术后的病人约有20%可出现心动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等心律失常表现。术后应持续心电监护,如有异常,立即报告医师。遵医嘱酌情应用抗心律失常药密切观察心率、心律,严格掌握药物剂量、浓度给药方法、速度,观察药物的疗效及副反应;控制静脉输液量和速度。（4)支气管胸膜瘘:是肺切除术后严重的并发症之一,多发生于术后1周多数由于支气管缝合不严密、支气管残端血运不良或支气管缝合处感染、破裂等引发。表现为术后314日仍可从胸腔引流管持续引出大量气体,病人有发热、刺激性咳嗽、痰中带血或咳血痰、呼吸困难、呼吸音减低等症状。可用亚甲蓝注入胸膜腔,病人咳出带有亚甲蓝的痰液即可确诊。支气管胸膜瘘可引起张力性气胸、皮下气肿、脓胸等,如从瘘孔吸入大量胸腔积液则会引发窒息。一旦发生,立即报告医师;并置病人患侧卧位,以防漏液流向健侧;使用抗生素以预防感染;继续行胸腔闭式引流。小瘘口可自行愈合,但应延长胸腔引流时间。必要时再次开胸手术修补。（5)肺水肿:与病人原有心脏疾病或病肺切除、余肺膨胀不全或输液量过多、速度过快,使肺泡毛细血管床容积明显减少有关,尤以全肺切除病人更为明显。病人表现为呼吸困难、发绀心动过速、咳粉红色沫痰等。一旦发生,立即减慢输液速度,控制液体入量给予吸氧氧气以50%乙醇湿化;注意保持呼吸道通畅;遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静及激素治疗,安抚病人的紧张情绪。【护理诊断】1.气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关。2.营养失调：低于机体需要量 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。3.焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。4.潜在并发症:出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。【健康教育】1、早期诊断：对40岁以上者应定期进行胸部X线普查；尤其是反复呼吸道感染、久咳不愈或咳血痰者，应提高警惕，做进一步检查。2、戒烟，使病人了解吸烟的危害，建议戒烟。3、疾病康复：指导病人出院回家后数周内