宫腔粘连临床诊疗及指南最新版

宫腔粘连的临床诊疗 级研究生 Part1 Part2 Part3 Part4 Part5 诊断 定义 分类 治疗 预防 主要内容 定义 Part1 宫腔粘连 intrauterineadhesions IUA 是妇科常见 对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病 严重影响女性生殖生理及身心健康 1948年 Asherman详细描述了29例流产或产后刮宫所致IUA病例 并将其定义为 损伤性闭经 traumaticalamenorrhea 又称为Asherman综合征 Ashermansyndrome Asherman综合征 和IUA通常可以互换使用 尽管 综合征 一般需要存在相关的体征和症状 如疼痛 月经不规则甚至闭经和不孕等 病因病机 IUA的确切发病机制尚不清楚 纤维细胞增生活跃学说 任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍 新生血管形成受阻 成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等 均可导致纤维结缔组织增生 瘢痕形成 神经反射学说 其他与发病相关的因素 认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域 宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态 可能引起宫腔积血 闭经 月经过少等临床症状 同时 还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应 1 ER表达异常 2 子宫内膜干细胞增殖分化异常 3 宫腔微环境改变与纤维化微环境增强 4 信号通路调节异常 5 其他 如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应 IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附 其修复过程包括炎症期 组织形成期 组织重建期3个短暂重叠的时期 由于子宫内膜的修复多为不完全再生 其功能受损 最终形成瘢痕 IUA的诊断 诊断指南 GuidelinesforDiagnosisofIntrauterineAdhesions 宫腔镜 HSG和SHG 核磁共振 宫腔镜检查是诊断IUA最准确的方法 应该在条件允许的情况下首选 B级 如果没有宫腔镜检查 子宫输卵管造影 Hysterosalpingography HSG 和宫腔声学造影 Sonohysterography SHG 是合理的选择 B级 除临床研究外 不应将磁共振成像用于诊断IUA C级 A级 有良好和连贯的科学证据支持 B级 有限的或不连贯的证据支持 C级 主要根据专家共识 推荐等级 IUA诊断技术 宫腔镜检查 宫腔镜已被确立为诊断IUA的标准 与放射学检查相比 宫腔镜检查可以更准确地确定子宫内膜粘连的存在 范围 形态特征以及子宫内膜的质量 它提供了一个实时的腔体视图 能够精确描述IUA的位置和程度 分类 并能同时进行治疗 IUA诊断技术 子宫输卵管造影 HSG 与宫腔镜在对IUA的诊断上相比 使用造影剂的子宫输卵管造影 HSG 敏感性为75 81 特异性为80 阳性预测值为50 高假阳性率 高达39 限制了它的使用 并且其没有检测到子宫内膜纤维化或IUA的性质和程度 因此其使用应限于筛查试验 IUA诊断技术 宫腔声学造影 SHG Sonohysterography SHG 也称为生理盐水输注超声 SIS 或凝胶输注超声检查 GIS 与HSG一样有效 据报道与宫腔镜相比 敏感性为75 阳性预测值43 与标准宫腔镜相比 三维SHG具有87 的高特异性 但灵敏度低于70 IUA诊断技术 超声检查 核磁共振 超声检查简单 无创伤 可多次重复实施 与宫腔镜检查相比 其对无积血形成的周边型粘连诊断的敏感度仅为52 经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性 能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流 能量多普勒超声可能在Asherman综合征女性的初始评估和预后中起作用 可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况 粘连部位在T2加权像上表现为低信号 但由于其价格昂贵 应用于IUA诊断的报道甚少 尚不能评价其应用价值 IUA分类分级 我国的IUA分级评分标准 轻度 总分0 8分 中度 总分9 18分 重度 总分19 28分 我国参照美国生育学会 AFS 与欧洲妇科内镜学会 ESGE 提出的评分量表 结合IUA治疗效果及影响因素 同时 纳入与治疗结局密切相关的临床指标 提出中国IUA分级评分标准 推荐等级C IUA分类分级 不同资料对IUA的分类 重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后 对其进行分级评分有必要性 由于现有的文献报道采用多种分级评分标准 使得不同研究之间诊断标准不尽统一 缺乏可比性 目前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的采纳 反映出每种评分标准均存在自身缺陷 不同来源的资料对宫腔粘连的分类 IUA治疗 1 期待治疗 2 宫颈扩张 4 宫腔镜 3 刮宫术 6 非宫腔镜技术 5 其他宫腔镜技术 由于宫腔粘连并不威胁生命 因此只有在患者出现疼痛 不孕 反复流产或者月经不规则 包括闭经 等症状才进行治疗 各种治疗的目的就是恢复宫腔的正常容积 重建宫腔和宫颈管的正常形态 促进宫颈管 宫腔和输卵管之间的沟通 从而确保正常月经和精子流动及输卵管着床 IUA治疗 期待治疗 目前有限的支持期待治疗的研究发表在1982年 数据表明会有多达78 的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经 有45 5 的患者能在7年内怀孕 刮宫术 刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段 有报道显示有大约84 的病人能重新恢复正常月经 但宫腔镜出现之后 因其存在进一步损伤内膜的可能 刮宫术就不再是诊断治疗宫腔粘连的最佳手段了 宫颈扩张 宫腔以及内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导 或者没有超声引导 下宫颈扩张进行治疗 目前所有的关于宫颈扩张的可靠数据都是宫腔镜出现之前的数据 并且有盲探造成子宫破裂的报道 因此 目前这项技术的使用十分局限 01 02 03 IUA治疗 宫腔镜 宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位 范围 性质以及子宫角与输卵管开口状态 避免手术操作的盲目性 减小损伤风险 提高治疗效果及手术安全性 宫腔镜宫腔粘连分离术 transcervicalresectionofadhesion TCRA 的原则是分离 切除瘢痕组织 恢复宫腔解剖学形态 有效保护残留子宫内膜 04 有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中不可忽视的环节 残留子宫内膜的面积 取决于粘连的范围 程度 即粘连分级评分 直接影响手术效果 TCRA能量器械的选择 机械分离法 能量介入分离法 优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤 减少创面渗出 降低术后再粘连形成 VS 优点是简单易行 止血效果确切 是中 重度IUA治疗 特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择 对于肌性周边型粘连的分离 不仅操作困难 并且不易创面止血 此法不适用于中 重度IUA手术 组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏 甚至还有可能大片破坏残留内膜 进一步减少宫腔内膜的余量 重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出 增加术后再粘连及瘢痕形成风险 IUA治疗 其他宫腔镜技术 当无法使用经典的宫腔镜技术或者使用宫腔镜技术并不安全的时候 可以结合使用一些其他的宫腔镜技术 如当宫腔粘连十分严重的时候 可以使用Collins电刀来扩大子宫腔 宫腔镜引导下使用Tuohy针在透视引导下进行严重宫腔粘连钝性分解 但其技术昂贵 并且会使患者暴露于电离辐射之下 腹腔超声可用来引导宫腔镜下宫腔粘连松解 除了起到辅助引导作用 还能同时检查盆腔其他器官 在腹腔镜引导下使用宫腔镜进行松解 但由于数据有限 并发症发生率高 因此并不推荐使用 非宫腔镜技术 开腹手术 子宫切开术等因其创伤大 并发症多 现在已极少使用 仅适用于其他技术不实际或者其他可能的严重情况 05 06 IUA治疗 指南推荐 GuidelinesfortheSurgicalManagementofIntrauterineAdhesions 手术治疗IUA的指南推荐 IUA预防措施 预防措施 宫内节育器的放置 宫腔支撑球囊的应用 生物胶类材料的应用 促进子宫内膜再生修复 IUA预防 支持IUD的观点 IUD可在一定程度上阻隔宫腔创面贴附 减少再粘连形成 随机对照研究发现 使用IUD可使IUA分离手术后的整体自然妊娠率和活产率达到47 2 和28 0 证据等级 中 重度IUA术后放置IUD可将再粘连形成率降到35 证据等级 反对IUD的观点 放置的IUD是宫腔异物 不仅可能引起过度的炎症反应 还有发生异常出血 宫腔感染 嵌顿及子宫穿孔等的风险 证据等级 c 1项研究发现 放置IUD的患者总体妊娠率仅22 5 并且术后重复治疗率也明显升高 证据等级 a 使用宫内节育器的利与弊 IUA预防 优点 不足 支撑球囊置入宫腔后不仅能够阻隔创面和子宫肌壁之间相互贴附 同时 可以引流宫腔内出血 炎性渗出液 减少感染机会 进而降低再粘连形成率 研究发现 TCRA术后使用宫腔支撑球囊可使月经改善率达到81 4 95 0 并且与放置IUD相比 宫腔支撑球囊可明显降低治疗后的IUA评分 减少再粘连形成 目前临床所用球囊的形态与宫腔并不适宜 很难达到完全阻隔创面的效果 仍需研发适合宫腔形态的球囊 另外 若对球囊内注液或注气量掌握不当 还有可能造成宫腔内压力过高 过度压迫子宫内膜 造成内膜缺血坏死 影响内膜再生修复 并且 由于球囊放置的原因还将增加住院时间等 VS 宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附 能够降低IUA分离手术后再粘连的形成 推荐等级B 推荐放置宫腔支撑球囊预防再粘连形成 通常球囊内注液或注气量 5ml 留置时间5 7d 推荐等级C IUA预防 生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用 但其对妊娠率的影响尚不清楚 推荐级别B 临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等 一方面 通过抑制炎性细胞的激活和聚集 减少创面渗出 达到局部止血作用 另一方面 能够抑制成纤维细胞生成 减少胶原纤维的增生 减少瘢痕形成 多数临床研究报道 生物胶类材料应用于宫腔手术后 对于降低IUA发生率及再粘连严重程度均有积极作用 证据等级 b 但是荟萃分析的结果在肯定其疗效的同时 却认为纳入的相关研究的证据级别较低 有待进一步高质量研究的证实 生物胶类材料的作用及疗效 IUA预防 雌激素能够促进子宫内膜生长与再生 有助于创面修复 IUA分离手术后使用雌激素 加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成 降低复发概率 新鲜羊膜或冻干羊膜对于IUA分离手术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据 尚不足以说明其使用价值 药物和局部物理治疗能否改善IUA分离手术后子宫内膜的再生有待进一步研究的证实 干细胞治疗有可能为治疗IUA提供有效的辅助途径 然而 目前证据是非常有限的 雌激素 羊膜 干细胞 其他 促进子宫内膜再生修复 IUA预防 雌激素的应用 临床上雌激素的使用剂量尚不统一 常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2 4mg d或等效激素 可同时联合其他辅助治疗措施 推荐等级C 方案选择 剂量与时限 治疗效果 专家观点或推荐 给药途径 1 雌 孕激素序贯疗法 雌激素连续用药 后半周期加用孕激素 目前多数研究倾向于此种治疗方案 2 单用雌激素疗法 小剂量雌激素连续用药 不加用孕激素 激素治疗时限通常为2 3个周期 目前临床常用的雌激素剂量是戊酸雌二醇4mg d或等效激素 连续使用21d 后7 10d加用孕激素周期用药 AAGL指南推荐 IUA手术后使用结合雌激素2 5mg d 相当于戊酸雌二醇8mg d 2 3个周期用于预防再粘连形成 激素治疗可以口服 经阴道给药或经皮给药 目前对于雌激素的治疗效果整体是乐观的 但是 相关研究对其提高妊娠率和活产率的结果差异大 IUA预防 指南推荐 GuidelinesforSecondaryPreventionofIntrauterineAdhesions 宫腔粘连的二级预防指南推荐 术后随访 目前 对于TCRA术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识 AAGL推荐 术后2 3个月进行宫腔形态的再次评估 也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道 评估内容还应包括月经周期及经期 月经量的评估参考月经失血图 pictorialbloodlossassessmentchart PBAC 进行随访评估 IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术 明确宫腔形态 子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素 推荐等级C 与生育的衔接 子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素 IVF过程中 子宫内膜厚度 9mm时临床妊娠率明显增加 但依据子宫内膜厚度实施辅助生殖技术时不能一概而论 应遵循个体化原则 1 轻度IUA 未合并子宫腔以外的原因和男方因素时 可尝试自然受孕或人工授精 伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗 推荐等级C 2 中 重度IU