变态心理学-耿文秀讲义.doc

Jius Abnormal Psychology 变态心理学 学分 3 耿文秀 博士 华东师范大学心理与认知科学学院 变态心理学是心理学的基础学科之一，以心理学的基本理论和方法研究偏离常态的各类心理过程的发生、发展、对社会适应功能的损害及其干预、矫治和预防。目录第一章 研究和对待“异常”行为的历史进程第二章 心理异常、心理障碍或心理疾患的病因学研究第三章 研究方法、伦理与临床评估第四章 生活应激与应对第五章 焦虑障碍第六章 心境障碍第七章 与发展相关的障碍第八章 老化与认知障碍第九章 精神分裂症第十章 进食与睡眠障碍第十一章 化学物质成瘾障碍第十二章 同性恋、性别认同障碍与性变态第一章 研究和对待“异常”行为的历史演变进程History of Abnormal Psychology 第一节 对“异常”行为的界定 一约定俗成的社会文化认定 + 理想模式标准1. 特立独行/非“中庸之道” 1. 官方提倡2. 跨文化/跨时空差异 2. 社会主流文化的赞赏/认可3. 性别差异 3. 绝大多数人接受/模仿4.“异常”行为遭遇的羞辱/诋毁/排斥 4. 自我认同/遵从 二统计学标准1 心理测量/标准差2 所谓障碍/困惑/痛苦的发作频率3 所谓障碍/困惑/痛苦的持续时间4 所谓障碍/困惑/痛苦症状的项目多少三功能标准1.生理功能：生理检测指标2.心理功能：心理测量指标3.社会适应功能：社会操作标准第二节 从古代到中世纪的蒙昧与黑暗一人类早期对“异常者”的敬畏1“魔鬼附身”Demonic Possession2“通灵”沟通上天/凡世间/地府古代人认为月亮、星辰、潮汐、山川精灵、地狱魔鬼等都可能使人“发疯”二黑暗中世纪与文艺复兴1 驱魔残酷的人身折磨2 贫民收容所“疯人院” 3 巫之锤（降妖锤）（The Witches Hammer ），质疑巫/魔作祟第三节 近现代的变革与挑战 一皮内尔（1745-1826）的法国精神病院改革 1796年皮内尔获得批准在巴黎解除了49个精神疾病患者的锁链二 艰难而漫长的进步1 对心理疾患的迷信/偏见仍普遍存在2 心理疾病患者仍然是个人、家庭以及社区的污点和耻辱3 并不人道的治疗方法进步：紧身衣，“心理外科手术”，电击4 新药物的研制大剂量镇静药三催眠与精神分析1安东.麦斯麦（1734-1815），麦斯麦术 2. James Braid ( 1795 1860 ), an English physician, hypnotism, mesmerizedAmbrose-Auguste Libault ( 1823 1904 ), a French doctor, Nacy, FranceHippolyte-Marie Bernheim ( 1837 1919 ), 3沙可Jean-Martin Charcot ( 1825 1893 ), an esteemed neurologist in Paris, testing hypnosis in La Salptrire hospital 4 Sigmund Freud ( 1856 1939 )四行为主义的崛起五“反精神病学”运动1 Thomas Szasz （1920- ）沙茨2“神志健全者置身于非神志健全者之地”，备受批评的实验激发社会的反思六 “非住院”运动 De-institutionalization Movement 1“中途站” Halfway House 2家庭接纳和支持3社区防治，社区康复第四节 新千年曙光 一人道主义的新千年 1“以人为本”原则的重新定义 2“和平与发展”的世界共识a) 个人空间的扩展b) 更加尊重个人隐私权 二新药物的研制/开发1 积极利用生命科学、脑科学等多学科的最新研究成果2 强调人类功能的康复，重归主流社会3 最大限度减少副作用4 普通人群经济上能够承受 三心理健康服务面的扩展 1老人世纪对老人心理健康的特别关怀 2关注新千年儿童的特别问题：虐待、忽视、抑郁、性骚扰3社会弱势群体的心理健康问题：妇女、少数族裔、同性恋者、AIDS4信息社会新问题：网络成瘾、信息垃圾泛滥、社会退缩 四发展社区心理健康服务1 重在预防，以公众心理健康为主要目标2 整合社会环境、生态环境与社会文化，创造健康的生存环境3. 发展积极的家庭支持/社会支持网络，广泛应用家庭治疗、团体治疗等群体参与的治疗技术第二章 心理异常、心理障碍或心理疾患的病因学研究 Aetiology of Psychological Disorder第一节 生物学因素研究 一遗传因素1. 发生学的遗传2. 基因研究3. 遗传与环境的相互作用二神经系统与行为1 大脑功能研究大脑皮质，边缘系统，皮质下结构2 自主神经系统3. 内分泌系统 4. 社会心理因素影响着大脑的结构和功能三神经生化研究1. Neurotransmitter，第一信使：激素把信息由内分泌腺传递到被作用的细胞2Neurotransmitter运行过程第二节 环境因素研究 一家庭功能1 家庭氛围/家庭关系2 家庭交流模式3 父母榜样/亲子交流二社会文化1 社会行为规范对人的约束/压力2 社会习俗/舆论对人的塑造3 社会地位/经济收入4 街区/群体亚文化 三生态环境 第三节 文化、社会与人际关系的互动 一所有的环境条件都是通过在其中形成的文化、社会以及该社会文化的人际关系而作用于人类个体 二社会行为规范对人的约束和压力，社会习俗、舆论对人的濡染塑造 三人际关系是作用于个体的最直接的影响力1. 文化与社会濡染、侵润、发展着人际关系2.人际关系创造、改变着社会文化，并在社会文化的变动中变革第四节 人类个体的自我塑造 一个体的人格特征1 认知习惯2 情绪表达与调控3 意志品质 二个体的自我教育1 善于学习，紧跟时代前进步伐2 善于自我总结反思，主动把握人生目标3 勇于自我分析自我矫正4 自尊自信，乐观豁达，勇敢坚韧三个体的社会资源利用度/人际关系 自我塑造人格，性格决定命运1 个体的社会支持资源储备2 个体的社会资源利用度3 人际关系对个体的支撑和制约四个体的应激应付方式1 不逃避、正面迎战，动员自身全部潜能2 积极利用社会支持系统，主动求助3 自觉学习多种应付策略4 不怕失败，对抗挫折，坚持努力 五一生发展，终身学习1. 现代人类成熟前趋，老化后移2. 终身教育，终身学习3. 学会学习，自我教育4. 使学习成为人生的重要支撑5. 构建和谐社会，学习型家庭，学习型社区第三章 研究方法、伦理与临床评估及诊断Methodology, Assessment and Diagnosis 第一节 变态心理学的研究方法 一研究的基本概念假设 基于理论和经验推出的观点或命题，期望通过研究数据和材料获得支持、验证或拒绝、否定研究设计 检验假设的方案，受提出的问题、假设以及操作实践的影响自变量 其值在原则上独立于其它变量值而变化的变量因变量 其值在原则上依据一个或多个自变量值变化之结果的变量二. 个案研究深入研究一个或多个个体，研究其表现出来的行为模式或生理、心理模式。个案研究依赖于研究者的客观观察。研究者在观察中收集到尽可能多的信息以对被试的症状做仔细的描述。研究者的干预或治疗在该被试身上的反应是否能概括成普遍现象，其内在与外在效度都不能保证。弗洛伊德从O.安娜（1895）的个案中发展出“自由联想”法，沃尔普从200个案例发展出“系统脱敏”法。三. 相关研究相关 两个变量之间的统计学关系，而非因果关系。设计相关研究以发现心理障碍或行为表现等现象或变量是怎样出现的，是正相关或负相关。四. 实验研究 实验设计：实验组-对照组， 双盲控制 重复实验 检验 第二节 研究伦理与心理健康服务伦理 一研究伦理1知情选择与知情同意 清楚地告知被试，研究可能有的风险或获益，尊重被试的独立选择；参与研究实验必须取得被试的完全同意2维护被试的权益和人格尊严 研究不得对被试的身心造成任何伤害3隐私保密 不得泄露被试的个人隐私4结果反馈 把研究结果及其含义及时解释给被试，消除研究不得已的“欺骗”或蒙蔽所造成的误解二心理健康服务伦理原则 1知情同意、知情选择 以来访者为中心和重心提供服务，前提是交流沟通 来访者理解并自愿选择有关的心理健康服务 来访者清楚认识到自己的选择将会获得的收益、局限乃至风险 来访者认可为此要付出的经济花费、时间消耗以及其它有关问题 来访者确认自己的合法权益将受到尊重和保护 2隐私保密与危险警告* 为来访者的隐私保密是心理健康服务人员的首要义务与第一位的职业素质要求* 维护生命安全是心理健康服务人员的最高职责* 除非危及他人或自身的生命财产安全，心理咨询师、心理健康服务人员不得泄露来访者的隐私资料（这在欧洲及美国已成为法律的明文规定）* 须慎重权衡来访者隐私权与生命财产危险之间的关系，在切实维护来访者隐私权的同时还须承担发出危险警告的义务与职责 3尊重来访者的拒绝介入权l 来访者有权拒绝心理健康服务人员对自己个人生活的介入l 来访者有权拒绝心理健康服务人员提供的有关服务或干预l 来访者有权中止正在进行的心理健康服务l 来访者有权拒绝心理健康服务人员提供的转介4咨询师有权转介来访者心理咨询师、心理健康服务人员应清醒认识到自己的能与不能，认识到自己的知识技能、经验或现有设备条件等等的局限，因而： * 心理健康服务人员有权转介自认为应当回避或不便处理、或无力处置、或担心处置不当的来访者；* 应当及时转介发作期的精神疾病患者； * 应当及时转介必须接受医学治疗的生理疾病患者或身心患者；* 必须及时转介需要立即接受紧急干预（危机干预、自杀干预）的来访者。第三节 临床会谈 一临床会谈 1. 临床会谈最主要/最常见的临床手段，用以了解来访者几乎所有的信息（健康状况，症状，家庭背景，生活史个人生活史，家庭生活史等等）；既可以是治疗的引导或开端，也可以是治疗本身。 2临床会谈要素： 背景：私密、安静，舒适、不受干扰，一般都在诊疗室、办公室里进行，但也可能应求诊者的要求在求诊者家里、甚或室外公园等任何不受干扰、可保证隐私的地方进行。 咨访信任关系：接纳、理解、真诚、尊重，如果失败可选择转介 交流：自信，选择适当语言，真诚倾听，适时沉默，引导提问，支持鼓励 提问3临床会谈类型二临床态度1 重在面对求诊者个体的“特殊规律”研究2 为面对的“这一个” 求诊者服务三信息采集贯穿临床会谈始终1求诊者为什么前来求诊？2求诊者的个人生活史（发生过的有影响的生活事件，病史，求医史）3 求诊者的家庭背景/影响人物4 采集所需信息的临床会谈导向四临床会谈的功能之一：治疗1倾听宣泄2引导自我分析3启发认知转变4指导行为改变五临床会谈方式1灵活性会谈（非结构性会谈）以临床判断与个人风格而自由发挥2标准会谈（结构性会谈）事先列出目标行为、症状、事件等欲了解的会谈清单，包括措辞、提问顺序、反应记录、反应评估等都事先明确3半结构性会谈介于前二者之间第四节 评估检查 Assessment与多轴评估系统一通过临床会谈检查/评估精神状况1意识状态：自知力，定向力，谵妄2认知过程：是否有认知扭曲，妄想、幻觉3情感表现：占主导的情绪状态，情绪稳定与控制，情绪表现与环境是否匹配，4意志与行为活动：自制自控能力，行为活动的目的性、与环境的适应性5危机评估二临床心理测试1 智商测试2 情绪测试3 人格测试4 分类的筛选测评三实验室检查发现/排除器质性病变1 影象学检查2 脑生物电/脑脊液/药物血浓度检查3 遗传学检查4 生化检查四. 多轴诊断 Multi-axial Classification and Diagnosis DSM-R 精神障碍诊断统计手册第四版修订版，前3轴构成正式诊断和评估，后两轴为诊断提供补充资料轴 临床精神障碍可能成为临床焦点的其他情况1 临床综合征2 虽不属于精神障碍，但是需要注意或处理的焦点轴 人格障碍和特定发育障碍（精神发育迟滞，自闭/孤独症）1主要诊断2排列多种诊断的次序3暂时性诊断资料尚不足以做肯定诊断轴 一般躯体状况排除或确认器质性疾患对精神状态的影响1当前的躯体健康状况2器质性疾患或病变与临床综合征的关系轴 社会心理及环境 1生活事件表2心理社会紧张刺激的严重程度 轴 精神功能总评估1适应功能社会关系，学习/职业，对空闲时间的利用2前一年内适应功能的最高水平第四章 生活应激与应付第一节 应激与耗竭一应激STESS 联结社会心理事件与生理、心理疾患的中介概念）个体“察觉”到出乎意料的威胁或危险的环境刺激，机体内部因而产生的紧张“备战”状态。从机体与之相关的心身机制而言，即应激，就社会关系而言，即紧张。这种生理、心理以及社会功能的整体反应既可以是适应的，也可以是适应不良的。 1Hans Selye，(1907 - 1982)2R.S. Lazarus & Berkeley Group3应激的生理反应4应激效应二应激过程 1应激过程图示 认知评价 应激干预 警报动员 正应激源 应激反应 抵抗 应激状态 应激效应（生理心理行为） 负 衰竭崩溃 中介变量 2应激源：触发应激反应的原始刺激（体内、体外、社会） 应激反应：突发性、全身性、非特异性、保护性的紧张反应 3A警报动员有机体发布战斗动员，引发情绪、增加紧张度，提高警戒性敏感性，调动体内资源，采用各种应付手段，以满足事变要求 B抵抗应激持续，有机体的适应性处于最高水平，利用体内的全部资源，强化自我防御机制 C衰竭崩溃面临连续的极度应激，资源耗竭、应付失败，整合瓦解，代偿失调，以至全面崩溃三耗竭（Burn-out）1. 应激效应要素：可预测性，可控制性2. 耗竭研究最早于1969年由Bradley提出，其后于1974年 Freudberger的Staff Burnout开创了对心身耗竭的研究。3. 耗竭：长期暴露于连续、极度的（职业）应激环境，资源枯竭、应付失败，整合瓦解，代偿失调，而出现的过度心理疲惫、机体损耗的状态4. Christina Maslach（1981）的耗竭三成分：情感枯竭，非人化，自我成就感缺失四应激源触发有机体应激反应的原初刺激 职业应激 家庭危机与紧张 环境应激第二节 PTSD创伤后应激障碍 一PTSD创伤后应激障碍遭遇了创伤性事件后的应激反应，反应的情绪痛苦导致躯体症状，并影响社会功能1前提：创伤性事件2应激负效应3回避、退缩行为二PTSD 诊断要点 症状达一月以上、3个月以内为急性，3个月以上则为慢性1. 遭遇创伤性事件2. 应激负效应创伤性体验反复侵入性出现，痛苦的惨烈与残酷不见衰减3. 持续的警觉性增高，惊恐反应4. 躯体症状：睡眠障碍、免疫功能下降等5. 持续的回避行为三创伤后应激障碍的病因学研究1. 创伤性事件越严重，发生应激障碍的比例越高。但并非每一个遭遇过创伤性事件的个体就一定会发生PTSD。2. 创伤性事件的严重性处于低水平时个体的先天易感性因素更显突出3. 心理准备既可预防也可加重PTSD。强大的社会支持系统与积极的问题解决应付策略是重要的保护和预防因素四创伤后应激障碍的干预和治疗 1. 药物治疗：针对高焦虑和惊恐发作的如百忧解、帕罗西汀（赛乐特）等2. 心理治疗： * 宣泄法引导PTSD患者用语言表达出自己的恐惧、愤怒、内疚等负性情绪 * 想象性暴露在想象中重新体验创伤性事件，但加入对事件的自我控制、理性认 知与情绪调节。咨询治疗师帮助患者有效把握暴露的程度与进度（系统脱敏）第三节 应激应对策略学习与心理弹力 一问题指向性应对1 改变人环境关系2 强调环境事件的可改变性3 努力改变环境条件以解决困难和问题4. 对事不对人，针对问题就事论事人与问题分离，不因问题或困难否定他人或否定自我二情绪指向性应对1 调控情绪降低焦虑、减轻烦恼、消除沮丧，万千烦恼化解于灿烂的一笑2 改变态度宽恕与自我宽恕3 转换目标4. 认知再评价“酸葡萄策略”，自我安慰、自我解嘲、幽默、豁达三自我技能提高性应对1 强调自我条件、自我行为方式的可改变性2 通过学习和努力提高自我的社会技能、工作技能、社交技能3 创造条件以解决困难和问题四外向求援性应对1 主动寻求帮助敢于主动求助是自我强大的表现2 积极利用社会支持系统3. 熟悉有关援助机构或网络五心理弹力 1. 心理弹力面对应激、遭遇挫折、或身处逆境，仍保持乐观态度、昂扬精神，主动积极调动全部资源，成功应对，从而有效保证健康发展的心理调适能力。 2影响心理弹力发展的因素3挑战挫折，磨练自我第四节 应激与危机/自杀干预 一应激干预1. 认知改变2情绪调节3培养解决问题的策略能力4提供社会支持二自杀的危险信号 1自杀的危险信号2自杀的风险因素3. 偏见与谬误 三自杀干预原则：1. 组织自杀干预小组(单咨询师的力量不足以应付危机)：迅捷、效率、合作2. 识别高危人群3. 检出高危个体的风险因素4. 消除或排除自杀工具及条件5. 解决即刻危机或困难，提供缓冲机会6. 提供社会、心理支持7. 提供应激应付策略，帮助解决危机和困难第五章 焦虑障碍 Anxiety Disorders 第一节 焦虑、恐惧与惊恐一焦虑、恐惧与惊恐 1. 恐惧：面对危险而即刻产生的警戒反应，强烈的情绪伴随着自主神经系统能量的急剧迸发以驱动战斗或逃跑（fight or flight）2. 焦虑：负性的情绪状态，伴随着生理紧张的躯体症状以及对将来的担忧3. 惊恐发作与情境相关、非预期的突然的强烈恐惧与自感难以承受的身心痛苦反应恐惧与目前状况有关，而焦虑是指向未来，惊恐发作则是与情境相关但实际并不存在真正危险的身心反应 焦虑障碍广泛存在于其他多种心理障碍或疾患之中，诸如精神分裂症、抑郁、强迫症、创伤后应激障碍PTSD等等都会有焦虑乃至强烈焦虑。二焦虑 Anxiety1 特质性焦虑在焦虑易感性上相对稳定的个体差异状态性焦虑对紧张、烦恼的主观情绪反应，并唤醒自主神经系统的活动性，随时间不同其强度和波动性发生变化。2 焦虑的自我感觉迫近的危险感、担忧、紧张，不能集中注意力，即刻崩溃的感觉，逃避和摆脱现状的强烈愿望3 焦虑的表现行为逃避、言语异常、动作协调困难、解决问题无能焦虑的生理/心理反应：心率/呼吸加快、不规律，胸闷心悸，肌肉紧张、震颤，血压升高，手脚出汗，胃肠功能异常、腹泻、尿频第二节 惊恐障碍 Panic Disorder可附加于任何对象一惊恐障碍症状表现1 惊恐发作：突然的极度害怕并伴有难受的生理症状，如心悸心慌、出汗、颤抖、窒息感、胸痛恶心、晕倒等，可在10钟之内达到高潮2 预期焦虑 Anticipatory Anxiety ： 在反复发作之后的间歇期，因担心再次发作而惴惴不安3 求助和回避行为4 常伴有抑郁症状，因不堪忍受惊恐，自杀倾向增加5 心理治疗对惊恐障碍非常有效， PCT 惊恐控制治疗 激发惊恐感受后的放松训练，呼吸训练二广场恐怖 Agoraphobia 占惊恐障碍的一半以上1 害怕独自离家在外的种种情景：怕开阔地方、怕人多/人群拥挤、怕2 对此感到焦虑、恐惧，觉得无助，甚至恐慌至极而晕倒3 因此而设法逃避这种情景，并影响到社会功能4. 广场恐怖担心和恐惧的场景：购物广场，超市，商店，餐馆饭店，汽车，公共汽车，飞机，火车，地铁，隧道，电梯，自动扶梯，拥挤人群，剧院影院三社交恐怖 Social Phobia1 害怕与人、尤其是陌生不熟悉者的接触或社会交往2 置身于社交情景，不可避免地会产生焦虑、惊恐3 设法逃避这种情景，或极痛苦极焦虑烦恼地忍耐，当事人认识到这种害怕/焦虑反应是过度或不合理的，但无法自制4 显著影响功能：职业/学习、社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼四广场恐怖社交恐怖：1.广场恐怖、社交恐怖是最常见也是最主要的惊恐障碍，其中后者更加普遍。 2. 社交恐怖与广场恐怖都害怕离家外出，但前者主要是害怕与人接触，甚至与人的目光接触 3. 社交恐怖在所有心理障碍中发病率最高，大多在青春期开始，15岁达发作高峰。在年轻（18-29岁）、受教育程度低、社会经济地位低、单身人群中发病最普遍第三节其它特殊恐怖：飞行、高空、动物、流血 儿童的学校恐惧一特殊恐怖分类1. 动物型：害怕某种动物或昆虫，一般在童年起病2. 自然环境型：害怕自然环境中的事物，如暴风雨、高处、水边，一般在童年起病3. 血液-注射-损伤型：此型常有家族史，以血管迷走神经反应过强为特点4. 情境型：如害怕公共交通工具、隧道、桥梁、电梯、飞机、驾驶室、封闭场所等5. 其他型：二惊恐障碍的治疗1. 惊恐障碍或某种特殊恐怖是否需要治疗，取决于当事人自身的需要与决心。2. 不少当事人完全可能终身带着这一障碍或特殊恐怖基本正常地生活，尽量把其影响限制在最小范围或可能承受与容忍的限度3. 精神分析，认知行为疗法，特别是满灌法、系统脱敏法等对惊恐障碍或特殊恐怖的疗效显著第四节 强迫障碍强迫思维及强迫行为Obsessive-Compulsive Disorder 一强迫障碍的症状表现1 强迫性思维Obsessive ：冲动意念、想象、思想等等以刻板形式反复而持久地占据意识领域、无法排遣，以致引发显著的焦虑和痛苦烦恼 2 强迫性冲动（行为）Compulsiv：作为强迫思维的反应或出于预防、或为减轻痛苦烦恼而反复出现的、毫无意义的仪式行为、刻板行为或精神活动（如清洗，复述，排次序、核对、计数、默诵单词、祈祷，囤积，悬而难决等等）OCD 反复或重复的冲动性行为，往往是借此抵消强迫观念或强迫思维激发的焦虑，但其缓解仅仅是暂时的。3显著影响功能：职业/学习、社交/人际关系，并为此明显感到痛苦烦恼4在病程中的某一时，当事人曾认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的，但在发作的大部分时间里，伴自知不全，不能认识到这种强迫思维/强迫行为是过分/不合理的。二诊断要点1这种强迫思维/强迫行为是持续存在、令人不愉快、毫无意义、仪式化、自发出现且极难自我控制的冲动。2当事人若不采用强迫思维/强迫行为，就极度焦虑不安 3无论是强迫思维或强迫的仪式化行为对当事人而言都具有强烈的冲动性，自感无力且无能加以控制，到后期甚至认识不到其荒谬及不合理三 强迫障碍与焦虑1. OCD是焦虑障碍最糟糕的极点，常常伴随着广泛性焦虑障碍、反复出现的惊恐发作、使人无能为力的逃避以及重度抑郁等2. 强迫障碍患者整天、每天甚至一生都在与自己的强迫意念、强迫想象或强迫想法搏斗，但往往悲惨地失败了3. 强迫症的刻板仪式行为主要用于减轻强迫思维带来的烦恼和痛苦四强迫障碍的治疗1. 精神分析学派与行为学派的尝试2. 生物学病因学研究与药物治疗3. 脑功能异常与心理外科手术 心理外科手术是无路可走的最后选择第六章 心境障碍 Mood Disorders第一节 抑郁 一重度抑郁 Major Depression1. 重度抑郁发作的临床特征：情绪低落的六无：无乐趣、无希望、无办法、无精力、无意义、无用处。 重度抑郁的三低：情绪低落、心境抑郁，思维能力减退（注意力难集中，思维加工困难），精神运动性迟缓（懒于活动，动作迟缓）症状表现：（晨重夜轻）症状持续至少达两周 情绪低落、心境抑郁，思维能力减退，精神运动性迟缓或激越 失眠或睡眠障碍、疲倦乏力，体重减轻或增加，生理节律打乱 强烈的消极自我评价，自我否定，自责自罪自卑 自杀意念或自杀企图 已严重损害了个体的社会、职业、人际关系等重要功能 2. 重度抑郁的复发率 二 焦虑 & 抑郁 1焦虑 & 抑郁单纯的焦虑症状疑虑，紧张，坐立不安，发抖，过度担忧，梦魇单纯的抑郁症状无助感，情绪沮丧，无兴趣，无乐趣，自杀意念，驱力减弱 2习得性无助感Martin Seligman：1975年提出抑郁的“习得性无助理论”当人们把自己生活中遭遇的应激归因为无法控制、无能为力则变得焦虑与沮丧抑郁的归因风格往往是：内在的稳定不变的 全局的 三儿童抑郁/老年期抑郁1 儿童抑郁 以情绪抑郁为主，常伴有自责自罪的情感障碍为核心症状：激惹、愤懑、好发脾气、违拗、情绪不稳、孤独退缩、冷漠、自暴自弃 除情绪障碍外常呈现出行为障碍，有时甚至以行为障碍为突出表现：多动、攻击打架、逃学、同伴关系困难乃至失足违法犯罪 伴有多种躯体症状：睡眠障碍、食欲不振、头痛胃痛、全身不适2 老年期抑郁临床表现特征 长期心境抑郁、无精打采或焦虑烦躁、悲观厌世 思维迟钝、注意力下降，认知功能减退，甚至类似痴呆 主动积极性减退，依赖性增强，回避社会交往 具有情感症状向躯体症状转化倾向 四抑郁的临床处置基本原则1 药物干预：抗抑郁剂（新型抗抑郁剂选择性5-HT重摄取抑制剂：百忧解）2警惕自杀（危机 自杀干预）3认知矫正与行为改变（应付技能、社会交往、人际交流技能的学习）4社会支持（发动家庭亲友成员、亲友同事，调动求诊者自身的兴趣爱好、事业人生追求）绝不可讳疾忌医l 针对抑郁，特别是重度抑郁，仅仅有爱心、有陪伴、有倾听、有劝说、有理解是远远不够的。l 绝不可忽略必要的医疗措施，服用抗抑郁药物、或必要时送医院住院治疗。l 家庭监护措施不能保证时，送医院住院是最安全的首要选择。第二节 双相心境障碍 一躁狂发作1临床症状：三高症状：情绪高涨/易激惹发怒，思维奔逸，精神运动性兴奋（注意转移、活动增多）。夸大观念/妄想 情绪高涨/易激惹发怒 思维奔逸 Flight of Thought 特征性症状：联想（音联、意联）迅速、涉及范围极广、“意念飘忽”“随境转移” 精神运动性兴奋：注意转移、活动增多 夸大观念/妄想2 轻躁狂：因躁狂而造成的个体功能损害不很严重、不存在精神病性症状，但仍符合躁狂的基本定义3 老年躁狂：活动增多不明显，情绪不稳定易激惹4 儿童躁狂：行为障碍突出，易引起爆发性愤怒或抵抗性情绪反应5 躁狂发作的干预 药物控制： 锂盐（经典抗躁狂药，但安全阈很窄， 须警惕锂中毒）行为控制和干预：减少引发法律纠葛的事件发生，预防患者因轻率行为造成的伤害和自我伤害二双相心境障碍 双相心境障碍：病情从躁狂一变为重度抑郁，从欣快的颠峰一下子跌入绝望的深渊可仅发作一次，也可能反复发作1. 双相型：抑郁躁狂发作均严重2. 双相型：抑郁发作重，躁狂轻第三节 心境障碍的病因学研究一心境障碍的流行病学研究 流行病学：研究疾病的时间、空间和人群分布以及影响这一分布的相关因素，是现代医学科学的重要组成部分。1 心境障碍的发病率：7.8% 19 %2 生活事件与抑郁：重大应激事件诱发3 性别差异与心境障碍：女性大概是男性的两倍，老年男性急剧增多4 不同年龄阶段与心境障碍：青春期高发二心境障碍的遗传与脑电研究1 遗传：心境障碍越严重，遗传影响越大；女性易感性远远大于男性，男性患抑郁受环境影响更大2 脑电生理研究： 三心境障碍的生物化学研究研究发现多巴胺等神经递质与情绪有密切关系，但尚不能锁定具体的因果联系第四节 心境障碍的治疗一一心境障碍的治疗1 药物治疗：抗抑郁剂，抗焦虑/镇静剂，情绪稳定剂，日光疗法2 ECT电惊厥（电休克）疗法，MECTModlfied ECT 无抽搐电休克3 认知/行为治疗4 婚姻家庭治疗/支持性心理治疗二生理疾病与抑郁的关系1 抑郁与躯体疾病的关系2 心血管疾病与抑郁3 帕金森病PD与抑郁4 癌症与抑郁第七章 与发展相关的障碍特奥运动员参赛的“7088”：智商在70以下，年龄在8岁以上，经过8周以上的体育训练比赛规则:按智障高低进行分组：降低高度、简化难度、安全第一 奖牌发放:人人都有奖，前三名获得金、银、铜牌,第四到第八名运动员获得绶带。 颁奖仪式不奏国歌、不升国旗：国籍不重要，重要的是体现和谐、融合、参与第一节 MR 精神发育迟滞一 精神发育迟滞诊断三要点：A起病于18岁之前，B智商显著低于一般水平，IQ70，C社会适应功能缺陷社会适应功能：A生活自理能力、自我照料，B言语交流、社交/人际交往能力，C学习/工作能力，D社区健康卫生、安全设施使用能力二精神发育迟滞的病因学研究1 精神发育迟滞的发生率：一般人群中13%，其中90%为轻度MR，男女比例=3：12 导致精神发育迟滞的高危因素遗传：染色体畸变，21体唐氏综合征，脆性X染色体综合征 ，45体、47体综合征，代谢异常（PKU） 孕产期：有毒有害侵害 产前：病毒感染、药毒性，放射性、酒精中毒，酒精依赖、严重营养不良产程：宫内窒息、脑缺氧、脑损伤产后：中枢神经系统感染、颅脑外伤、严重营养不良社会文化剥夺：剥夺，虐待、忽视三临床等级划分 1 IQ 相当于智龄 适应能力缺损程度与训练 轻度 mild 5070，5570 912岁 轻度，言语较好，能理解表面现现。运算困难，难以达到小学毕业程度，能通过指导学会适应社会、从事简单劳动。 中度 moderate 3549，4054 69岁 中度，言语贫乏，阅读理解有限，数概念模糊，能辨认亲疏，情绪不稳，经长期训练可有简单人际交往，大部分生活自理。 重度 severe 2534，2039 36岁 重度，语言发展水平低，交流困难，不识数，原始情感，依靠护理，可从系统的习惯训练中得益。极重度 profound 2025 3岁 极重度，大多伴有严重生理畸形或疾病而早夭，无法交流，完全依靠护理，颌、四肢可对训练有反应。 2智能水平与社会适应功能的不完全对应四MR 精神发育迟滞的特殊教育/训练与监护1 精神发育迟滞的特殊教育，早期干预方案 社会适应功能的学习和训练，工作学习、休闲、健康锻炼、安全保护2 精神发育迟滞的生活技能/行为习惯训练 生活技能学习、生活习惯培养：自我生活料理，自我保护，性自我防卫 家务劳动，家居安排3精神发育迟滞的社会交往训练：言语表达、情绪情感表达，社交技能，人际交往技能4精神发育迟滞的家庭和社会监护5社区资源使用技能：社区安全措施，社区救助机构第二节 孤独症/自闭症一孤独症/自闭症的诊断要点 1通常起病在3岁以内2接触交往障碍3言语障碍4行为、兴趣及活动异常二自闭症的临床特征：言语障碍、智能受损，言语理解、交流能力明显缺损1 社会退缩、自我封闭，不能与同龄儿童建立伙伴关系2 极度孤独、情感淡漠、明显缺乏情感反应，交流缺陷、回避目光接触、不能与父母/他人发展情感联系3 感知觉、运动功能异常，感知觉、运动功能异常，许多孤独症儿童常常表现出痛觉感受的迟钝。4 行为活动方式刻板单调、强迫性进行某种特殊的仪式行为，兴趣狭窄、对生物的某些非主要特性特别感兴趣。5. 孤独症儿童常常极度抵制环境和生活时间序列上的变化。三自闭症的治疗和训练 1 特殊教育：目光接触、身体接触、注视和注意力训练 ABA（Applied Behavior analysis）应用行为分析1），发出指令；2），应答；3），判断结果；4），辅助；5），奖励强化2 父母/教师的长期坚持、耐心训练3 危险行为干预/生活自理能力训练：肌肉放松训练，按摩练习4. 药物尝试：控制冲动性、自伤行为 四Aspergers阿斯贝格尔障碍 1. Aspergers障碍在参与有意义的社会人际关系互动的能力上明显受损，同时表现出局限性的、重复的、刻板行为，但却没有孤独症所特有的严重语言迟缓及其它认知功能障碍(APA，2000) 2. Aspergers 障碍者的社会人际关系受损，行为活动方式怪异刻板，但不同于孤独症的是其言语能力不受损。3. 其认知功能很少严重受损，IQ 分数一般在正常范围。他们常常表现出行为笨拙、且合作性很差。第三节 ADHD 注意缺陷多动障碍一DSM-IV-R 临床诊断要点： 1与发育年龄和受教育水平不相称的注意力集中困难或注意力易分散，不能过滤 无关刺激 2不分时空场合、与发育年龄不相称的活动过度，多动不安 3冲动任性，难以自我控制，情绪不稳 4学习困难，学业成绩低于其智能应达到的水平二ADHD病因与鉴别诊断1必须具备不分场合的多动不安、冲动性、注意力不集中三大症状2遗传/环境/轻微脑功能缺陷：约半数以上可能有脑电图轻/中度异常3起病于学龄前期，病程持续至少6个月4排除MR：无语言、运动等发育障碍；排除情绪障碍，ADHD情绪症状较轻慢性化；排除抽动症，ADHD动作受意志控制，有目的性三ADHD的干预、治疗与训练1 认知行为治疗：控制多动行为、冲动、攻击性2 人际交流、社会适应技能训练3 父母管理训练：采用前后一致、正面积极、有利有效的行为矫正4. 合并药物治疗：精神振奋药（利他林，匹莫林，右旋苯丙胺）第四节 其它儿童期发展障碍一Tourette综合症，发声与多种运动联合抽动障碍1 多种抽动综合症的临床表现：多部位、不自主、突发性肌肉抽动2 智力一般不受影响，即使病情迁延亦不会向精神衰退发展3 但不自主的抽动可使儿童遭遇同辈群体的讥讽、歧视或排斥而影响其人际关系、社会互动4 合并药物氟哌啶醇综合治疗5 短暂抽动障碍/抽动症/习惯痉挛二学习障碍/困难Learning Disorder1 智力正常，但表现在阅读、发音、写作、计算等方面有特殊和明显的损害2 可合并语言发育延迟、品行障碍、社交技能缺陷等多种问题3 排除环境/家庭因素影响，排除MR或ADHD等，LD学习困难在先，多动行为在后4 学习技能训练DSM- IV-R诊断要点： 学习障碍指的是阅读、数学以及写作（书面语言表达）障碍，其学习成绩明显低于儿童的年龄、IQ 分数以及所受教育所应当期待的水平 阅读障碍（尤其西方儿童识别拼音文字字母的特殊困难） 写作（书面语言表达）障碍 数学学习障碍第八章 老化与认知障碍第一节 老化 一老化的生理衰退老化伴随着机体生理功能及效率的衰退。智能等心理功能的下降则与生理衰退密切相关。二寿命 & 预期寿命三 长寿的性别差异四谵妄 Delirium 与痴呆 1. 谵妄意识不清（对环境领悟的清晰程度降低），同时注意的集中、维持和转换能力降低认知变异（如记忆缺陷、定向障碍、言语不清）或知觉异常症状在短时间（几小时或几天）内发展起来，并可能在一天过程中有波动趋势物质中毒、物质戒断或药物副作用，以及阿尔采末氏症、血管性痴呆或其它疾患都可能伴发谵妄2. 痴呆：脑功能的逐步衰退恶化，影响到判断、记忆、语言以及其它高级认知功能。3. 谵妄 & 痴呆 虽然谵妄与痴呆可能同时出现在一个患者身上，但痴呆的发展是渐进的，而谵妄的 发作则是急性的。痴呆患者在早期一般不会出现谵妄的定向障碍或意识混乱。 痴呆可能出现在任何年龄阶段，但绝大多数病例发生在老龄阶段。 器质性病变、物质中毒等的直接生理后果都可能出现谵妄第二节 AD 阿尔采末氏病 一阿尔采末氏病的症状表现及病程1. 严重的记忆困难 首先受损的是近期记忆，随后回忆过去事件的能力也逐步削弱（如忘掉姓名、地点、日期等）2. 错误判断（如已经没有能力驾车而仍然要驾车）3. 显现出人格改变 已不能自发反应、自主性降低，焦虑增高、爆发性的愤怒，社会退缩等4. 抑郁5. 技能性、目的性的活动和动作解体阿尔采末氏病的病程一般平均为810年，病因的核心是神经元的丧失二AD诊断与临床表现 典型皮质性痴呆 * 记忆损害（短期记忆障碍：不能学习新知识，记忆保持障碍：回忆过去所学知识的能力受损）是最早表现出来的临床症状 * 认知障碍：失语、失用、失认、错构、虚构 * 行为功能障碍：自发行为减少，重复无效行为 * 情感淡漠或焦虑、抑郁 * 社会功能障碍：社交、职业的明显受损 逐渐发病、认知能力不断恶化，其行为和智力以与儿童智力体能发育的反方向发展三早期诊断、临床前干预与早期治疗第三节 血管性痴呆/ MID多发性脑梗塞痴呆一血管性痴呆的发病机理1脑血管病变（出血性/缺血性）引起的脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退而出现的痴呆症状 2脑血流量降低的程度与痴呆的严重程度成正比小梗塞灶越多，出现痴呆的机会越多二血管性痴呆的临床表现1 早期症状：躯体不适感（头痛、眩晕、肢体麻木、耳鸣、睡眠障碍）2 局限性神经系统症状及体征（与脑出血/脑梗塞部位相关）3 痴呆（早期与AD差异很大，相当长时间仍保持自知力，人格保持较好）4 急性VD，痴呆症状呈阶梯式加重，晚期则全面性痴呆三鉴别、治疗及预后1 VD发病年龄比AD早，多在5060岁发病，AD早期无自觉症状，VD明显，AD一般情感淡漠或欣快，