血栓栓塞与肺部疾病--读书报告.doc

血栓栓塞与肺部疾病1. 慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病，其病程长，易发生肺栓塞（PE）等各种并发症，但PE的临床表现、症状和实验室检查，往往缺乏特异性，易误诊和漏诊。COPD易出现高凝状态，是PE的一项独立危险因素，COPD患者由于长期处于慢性缺氧状态，肺动脉血管收缩和血管壁重塑，使肺动脉阻力增加，形成肺动脉高压。有资料显示，肺动脉压力升高为2140 mm Hg，COPD合并PE可能性大，该类病例CTPA提示肺动脉栓塞范围大，且往往是主干栓塞，而肺动脉压力轻度升高1020 mm Hg的PE病例，存在的栓塞程度轻，往往为分支栓塞或慢性栓塞的过程。但COPD合并PE的临床表现与急性期COPD相似，很难区分是传统意义上的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）还 是COPD合并PE。国外研究报道COPD合并PE发生率从28%51%不等，急 性PE典型的“三联征”为呼吸困难、咯血、胸痛，其他症状有咳嗽、发热、晕厥等，常合并有肺动脉压力增高。这些表现常与COPD急性期表现重叠，特别是COPD合并肺动脉栓塞时，两者之间很难在临床上区别。国内一项研究显示，AECOPD合并PE组不对称性下肢水肿发生率明显高于单纯AECOPD组、合并PE的COPD患者D-二聚体明显高于无PE的COPD患者，此外，合并PE的AECOPD患者肺动脉高压及修改的Geneva评分与单纯AECOPD组比较存在一定差异，该研究提示，当AECOPD出现不对称性水肿、D-二聚体升高、肺动脉高压及修改的Geneva评分升高等表现不能解释原因时，要考虑PE的可能，并尽快选择CT肺动脉成像或肺动脉造影明确诊断。l 护理措施（1）病情观察及监测加强对肺栓塞症状和体征的观察及监测，及时发现病情变化，及时处理，可有效防止病情恶化。对COPD病人应密切观察有无胸痛及咯血，若在原有胸闷、气促基础上突然胸痛、咯血或短暂晕厥要高度怀疑并发肺动脉栓塞，应立即进行心电监护，严密监测生命体征，尤其血压、血氧饱和度情况，若出现血压及血氧饱和度下降要及时通知医生。同时立即抽血查D二聚体及动脉血气，注意观察口唇发绀及四肢末梢循环情况，病情允许下遵医嘱立即护送病人行增强CT以便确诊。外出检查应备好简易呼吸器及抢救药品。（2）早期正确给氧及呼吸支持COPD合并肺栓塞病人应早期正确给氧，吸氧流量应根据血氧饱和度、血气分析结果进行调节，避免持续高流量吸氧以免引起肺性脑病，若血气分析示二氧化碳分压高和氧分压低，可应用BiPAP呼吸机辅助呼吸。若病人不能耐受而出现人机对抗、烦躁不安，这样会导致栓子脱落而加重病情，此时应及早考虑气管插管，应用有创呼吸机进行辅助呼吸，并根据血气情况调整呼吸机模式。（3）休息与活动一旦确诊为肺栓塞，应让病人绝对卧床休息以防发生栓子脱落引起再栓塞;卧床期间应定时协助病人更换体位，但动作应慢，避免拍背及使用振动排痰机排痰，对咳嗽较重者遵医嘱应用镇咳药并注意观察不良反应。伴有下肢深静脉血栓者，可将患肢用软枕抬高2030，膝关节屈曲15，禁止按摩栓塞的下肢及对患肢进行热敷。病情好转后，指导病人下床及室内活动，并逐渐增加活动量。（4）心理护理由于肺栓塞症状与COPD急性发作时症状不同，一般常伴有剧烈胸痛，有濒死感，出现恐惧心理。护士应给予充分的同情与关怀，耐心讲解疾病相关知识，及时解答病人问题，介绍肺栓塞治疗成功病例，使病人积极配合治疗和护理工作。（5）溶栓治疗护理溶栓前应先抽血查血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和D二聚体、血气分析，并做心电图以便与溶栓后对照，备好溶栓药、止血药、微量泵、除颤仪及其他抢救器材及抢救药品。溶栓时应严密监测心率、心律、呼吸、血压和血氧饱和度的变化，准确记录24 h出入量，观察病人发绀、胸闷及胸痛症状有无改善。密切观察溶栓药引起的出血现象，注意观察皮肤黏膜有无出血点及淤斑，牙龈或口腔有无出血，有无黑便、血便或血尿，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血表现，若出现上述症状及时汇报医生。溶栓期间应每6 h检测1次APTT和PT，以后根据情况1 d2 d检测1次。（6）抗凝治疗护理抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已形成的血栓，抗凝治疗方案为采用低分子肝素钙皮下注射，同时口服华法林，根据APTT调整用药剂量，使APTT延长到正常的1.5倍2.5倍，然后停用肝素治疗，继续口服华法林，时间为6个月至1年。皮下注射低分子肝素钙尽量在脐周5 cm以外皮下注射，注射时捏起脐周皮肤垂直进针，拔针后，按压穿刺点时间要延长。用药期间教会病人掌握自我护理方法以预防出血，如不要挖鼻孔、避免碰撞、保持大便通畅、避免用力解大便、避免硬和辛辣等刺激性食物，还要注意观察出血征象。l COPD并发肺栓塞的预防（1）药物预防COPD急性加重，同时合并肺心病或心房颤动病人，若卧床超过3 d，应警惕肺栓塞的发生。目前我科对上述病人给予药物预防肺栓塞的发生，常规采用低分子肝素钙5 000 U皮下注射，每天1次，连续6 d14 d3。用药期间监测APTT以便调整低分子肝素钙的剂量，同时还要监测血小板以警惕肝素诱导的血小板减少症，若血小板计数下降50%以下，应停用低分子肝素钙。用药期间观察出血并发症，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施4。（2）预防血液淤滞COPD急性发作期卧床病人，可在床上进行肢体主动或被动活动，如屈伸下肢，做足背伸屈活动。卧床期间将下肢抬高致心脏以上水平以促进下肢静脉血液回流。病情允许时需协助其早期下床活动和走路。指导病人每日坚持进行呼吸操训练。对伴有心房颤动病人应积极纠正房颤心律。（3）降低血液黏稠度指导病人多饮水，防止血液浓缩，但合并肺心病者，每日饮水不要超过1 500mL;有高脂血症、糖尿病等导致血液黏稠度增高的病人应积极治疗原发病。（4）做好病人健康教育指导病人保持大便通畅，避免用力解大便;调整饮食结构，应食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食物，少食油腻及高胆固醇的食物;向病人告知肺栓塞的早期症状，若在呼吸困难基础上突然出现胸痛、痰中带血，应及时告知医护人员或及时就诊，以便早期诊治。2. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是由于肺动脉近端血栓阻塞和远端肺循环重建引起肺动脉压升高和进行性右室功能衰竭，出现呼吸困难疲劳运动耐力降低的一种临床综合征。CTEPH患者症状多为非特异性，表现为劳累性呼吸困难伴运动耐量减低，在常规检查时难以发现随着疾病进展，可能出现胸痛轻度头痛和晕厥的症状等约50%的CTEP患者可能发作非特异性胸痛，血管内压升高致血管异常扩张，引起咯血右心系统衰竭时还可表现为水肿早饱和上腹部饱胀不适或疼痛随着右心病变进展，出现典型的肺动脉高压体征，病情严重者可能出现低氧血症发绀。对症状性肺栓塞研究显示，CTEPH的预测因素包括多次肺栓塞发作、大面积灌注缺陷及低龄者，CTEPH高危人群包括有脾切除术史、持久静脉导管置、入房室分流和慢性炎症状态( 炎症性肠病和骨髓炎)者，既往有肺栓塞史者，合并狼疮抗体、抗磷脂抗体、血浆因子水平升高，遗传性抗凝血酶、C蛋白S蛋白缺陷者易患CTEPH。美国大面积肺栓塞深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗指南提出，原因不明的呼吸困难运动耐力降低或临床右心衰竭证据，伴或不伴症状性VTE，应考虑CTEPH可能。急性肺栓塞6周后，通过心脏超声筛查，存在持续的肺动脉高压提示CTEPH可能。l 护理措施（1）由于呼吸困难、胸痛、胸闷和咳嗽等不适, 患者焦虑紧张, 部分患者甚至因为过度恐慌而产生濒死感，极度焦虑又可加重不适的症状, 可导致栓子脱落和血压增高而使病情恶化。疼痛和呼吸困难多在剧烈或突然的强力运动下加重(如咳嗽、排便等), 嘱患者制动、卧床休息, 多食粗纤维素丰富的食物, 以保持大便通畅, 在疼痛和呼吸困难加重时, 及时报告医生, 遵医嘱予以吗啡或度冷丁等止痛、镇静, 同时注意呼吸和循环状况。（2）肺动脉栓塞致相应部位的血流灌注减少, 出现死腔通气, 而其他部位的灌注会相对增多, 形成静脉血混杂, 同时支气管痉挛、肺泡萎陷、肺不张, 加重通气血流比值的失调。嘱患者卧床休息, 避免用力咳嗽, 防止栓子脱落。注意观察生命体征和倾听患者的主诉, 保持呼吸道通畅, 给予氧气吸入。栓塞范围较大, 需要心肺支持的患者住监护病房, 绝对卧床, 全面监护心肺功能, 做好急诊手术准备3。由于导致肺栓塞的血栓多来自下肢静脉, 因此对下肢的评估非常重要。对下肢水肿患者, 每日评估下肢肿胀情况, 取髌骨上15cm处和髌骨下10cm处测量下肢肢围, 计算肢围差, 协助医生及早采取措施, 避免下肢静脉血栓再脱落导致更严重的后果。（3） 加强呼吸循环功能观察, 防治再灌注损伤再灌注损伤和由此引起的肺水肿是肺动脉栓塞围术期死亡和延长呼吸机辅助呼吸的主要原因。慢性肺栓塞围术期发生再灌注损伤可能与术前肺动脉压力和肺血管阻力升高的程度、病程和病变范围等有关。大多数肺再灌注损伤发生在24h内, 少数可在72h内发生4。严重的肺再灌注损伤在术中开放循环后即可发生, 主要表现为血氧饱和度急剧下降, 同时肺内大量血性液体渗出。围术期防治再灌注损伤非常重要, 主要防治措施为:充分镇静, 及时吸出气管和支气管内的分泌物, 保持气道的通畅。适当过度通气, 维持PaCO2在3040mmHg, 适当延长机械辅助呼吸的时间, 应用PEEP(510cmH2O)方式, 反比呼吸I/E=23/1, 增加吸气、通气平台时间和肺泡内的压力, 减轻肺水肿, 在维持血氧分压正常的情况下, 使用尽可能低的氧浓度, 减少氧自由基的产生。遵医嘱使用胶体和激素等药物,在循环稳定的情况下, 使用利尿剂去除体内多余的水分, 减轻肺水肿。根据心输出量和肺动脉压力, 调整正性肌力药物和血管活性药物的使用, 尤其是前列腺素E1的使用。遵医嘱使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物, 改善心功能。严密监测患者的呼吸、心率、血压和血氧饱和度的变化, 及时发现问题, 及时采取措施。l 预防出血和再栓塞无论何种肺栓塞, 术后不可避免的会出现肺动脉损伤,继发局部血栓形成。肺动脉血栓栓塞的患者, 如不及时有效抗凝, 仍会造成血栓形成和脱落。术后46h内遵医嘱应用肝素抗凝100U/kg体重, 1次/12h, 12h后口服或胃管内注入华法林3mg/d、肠溶阿司匹林300mg/d, 当国际标准化比值(INR)达2.03.5时, 停用肝素。如抗凝过度, 会出现出血。加强术后抗凝治疗期间的病情观察和监护, 预防严重出血, 尤其是颅内出血和不宜观察部位的出血, 如腹膜后出血等。（1）术后避免深部动静脉穿刺及肌内注射和其他创伤性操作, 避免不可压迫部位的侵入性操作。保留静脉留置针或深静脉穿刺针, 以方便静脉输液和抽血化验。（2）低分子肝素治疗的不良反应主要是注射部位的皮下出血, 要注意观察并避开瘀斑和硬结。（3）防止血小板减少和肝功能的损害。（4）注意患者呼吸频率及幅度的变化, 观察胸闷、胸痛、咳嗽及痰液颜色的变化, 警惕和预防再栓塞。l 健康教育术后患者需要终生服用抗凝药物, 用药期间要避免抗凝过度或不足, 因此, 对患者的健康教育非常重要。（1）教会患者自我观察出血倾向, 督促患者严格控制用药的剂量, 规律用药, 及时复查凝血功能, 指导患者注意有无刷牙时出血, 皮肤黏膜、大便颜色的改变等。（2）不参加容易受到创伤的活动, 防止出血。（3）进低脂饮食, 有高血压、糖尿病要及时治疗。（4）肺动脉的栓子大多来自下肢的深静脉血栓, 因此下肢有静脉疾患的患者应积极治疗, 早期活动, 穿弹力袜防止血液瘀积和血栓形成。有外伤史或术后患者要早期活动, 防止血栓性疾病的发生。参考文献：1. 古忆, 卢新政. 2011 美国大面积肺栓塞, 深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南解读J. 心血管病学进展, 2012, 33(2): 164-167.2. 徐薛芬, 徐爱晖. COPD 合并肺栓塞的危险因素及临床特征分析J. 临床肺科杂志, 2013, 18(6): 987-