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老年高血压 辽阳血栓病专科医院刘家泉 本课件着重分析研究了老年高血压的危险程度 发病特点 降压治疗等 主要参考 2009 6 17健康报 老年高血压危险程度更高 一文 该文邀请四位高血压诊治专家 孙宁玲 刘梅林 郭冀珍 周颖玲 从不同角度讲述老年高血压的防治知识 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识 目录 1 60岁以上才是老年高血压2 高血压不是正常衰老现象3 老年高血压危险程度更高4 老年高血压特点5 老年高血压的危害性6 老年高血压应积极进行治疗7 老年高血压治疗获益大8 老年高血压治疗的主要目标9 收缩压达标更重要10 老年高血压治疗 平稳降压 目录 11 老年高血压治疗 特殊情况应慎重12 老年高血压的药物治疗13 老年高血压的治疗策略14 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择15 高龄老年高血压16 及早降压才能延年益寿17 同时患糖尿病降压应更积极18 血压过低也会有危险19 半夜自测血压大可不必 60岁以上才是老年高血压 年龄在60岁以上 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 可定义为老年高血压 若收缩压 SBP 140mmHg 舒张压 DBP 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 60岁以上才是老年高血压 我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49 年龄 80岁的高龄老年人 高血压的患病率高达90 高血压不是正常衰老现象 过去认为血压升高是一种生理现象 是衰老过程的正常表现 因此 对老年人血压控制的目标值掌握较为宽松 对老年高血压的降压治疗多较慎重 甚至认为老年人的血压升高不需要治疗 同时 鉴于老年人对药物的耐受性差 容易发生不良反应 担心降压药物可导致体位性低血压 脑血流灌注不足甚至诱发心脑血管事件 对老年人的血压升高干预不积极 导致了老年高血压患者治疗率及控制率均较低的现状 老年高血压危险程度更高 高血压是老年人最常见的疾病 是导致老年人充血性心力衰竭 卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一 老年高血压的发病机制 临床表现和预后等方面与年轻患者相比 具有一定的特殊性 老年高血压特点 高压升高为主血压波动较大高血压一般从中年开始 当逐渐进入到老年阶段后 血压的特性会发生如下变化 一 血压逐渐从原来 中年 的低压 舒张压 增高为主 而转变为高压 收缩压 逐渐升高 低压渐渐下降 脉压增大 高压值 低压值 脉压 老年高血压特点 二 血压容易波动 特别是在激动 劳累 睡眠不好的时候会出现血压一过性增高 三 快速地从蹲 坐到站立时容易出现体位性低血压 甚至出现突发性晕厥 老年高血压特点 四 老年人心率变缓 每分钟约60次 一旦血压增高 心率会马上增快 并出现心慌 胸闷等症状 老年高血压特点 老年高血压常无症状但常常合并血脂和血糖异常 从而成为高危人群 因此 老年高血压患者需要定期到医院检查血压 血脂 血糖 及时发现问题 纠正血压控制中的一些偏差 这样才能最大限度地降低心脑血管事件的风险 老年高血压的危害性 在Framingham研究中 65 94岁入选人群收缩压 180mmHg比 120mmHg的个体冠心病危险高三倍 与60岁以下的高血压患者比较 血压升高的程度相似 老年人发生心脑血管事件的危险显著升高 老年高血压应积极进行治疗 以往对老年高血压的降压治疗多较慎重 认为老年人血压轻度升高是一种生理现象 对其血压控制的目标值掌握较为宽松 近年来 人们对老年高血压有了新的认识 年龄增长是心血管疾病的危险因素 与成年高血压相比 同种程度的高血压 老年高血压危险度升高 因此 对于老年高血压 应积极进行治疗 老年高血压治疗获益大 大量临床试验结果证明 降压治疗使老年高血压患者心脑血管病的发生率和病死率显著降低 对心脑血管病高发的老年人群进行降压治疗不仅安全可行 而且获益相对更大 老年高血压治疗获益大 研究显示 降压治疗使老年人持久获益 平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg的舒张压 使治疗组卒中的危险降低30 心血管事件和死亡率降低13 70岁以上的老年男性 脉压增大或存在心血管系统合并症的亚组获益更多 老年高血压治疗的主要目标 老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官 改善生活质量 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险 由于老年高血压患者多伴有其他危险因素 靶器官损害和心血管疾病 2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压 舒张压降至150 90mmHg以下 如能耐受可进一步降低 老年高血压治疗的主要目标 根据 2008年老年高血压诊断与治疗中国专家共识 建议 老年高血压患者的血压目标为收缩压 舒张压降至140 90mmHg以下 如有明确的心脑血管疾病 心力衰竭 肾功能不全及糖尿病的患者 降压目标应为130 80mmHg 80岁以上高龄老人的血压目标为150 80mmHg 收缩压达标更重要 老年人降压治疗应强调收缩压达标 不应过分关注或强调舒张压变化的意义 若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标 则不利于降低高血压带来的危害 老年高血压治疗 平稳降压 降压药物更多的是降低收缩压和脉压 在患者能耐受的前提下 逐步 平稳降压可得到更多益处 应强调 对于脑血栓 脑出血急性期的患者不应积极降压 目前尚未明确这些患者积极降压的意义 但对于稳定期的脑血管病患者仍强调血压目标为130 80mmHg 应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标 老年高血压治疗特殊情况应慎重 此外 对于伴有双侧颈动脉 70 狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重 收缩压一般不应低于150mmHg 在强调老年人降压达标的同时 不应过度降压 应尽量避免使血压降低过快 波动过大 以最大限度减少降压带来的不利影响 老年高血压的药物治疗 常用的5类降压药物利尿剂 钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 与 受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗 其中老年人使用利尿剂和CCB降压疗效好 不良反应较少 对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者 受体阻滞剂亦可用于降压治疗 CCB CCB无绝对禁忌证 降压疗效显著 与其他4类基本降压药物均可联合使用 推荐长效 血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物 利尿剂 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者 严重肾功能不全患者应使用襻利尿剂如托拉塞米 呋塞米等 ACEI 适用于伴冠心病 左心功能不全 糖尿病 慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 对老年低肾素高血压患者的降压效果可能较差 ARB 作用特点与ACEI相似 咳嗽等不良反应较少 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等不良反应的患者 受体阻滞剂 近年对 受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 禁用于 度及 度以上房室传导阻滞 支气管哮喘患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 但合并心肌梗死 心绞痛 心力衰竭的高血压患者 包括老年患者 仍应使用此类药物 老年人常存在心动过缓 窦房结功能异常 应根据适应证决定是否使用 受体阻滞剂 受体阻滞剂 由于 受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压 一般不作为首选用药 但由于 受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用 合并前列腺疾病的老年高血压患者可优先选用 受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用 并监测立位血压以避免发生体位性低血压 根据患者对治疗的反应逐渐调整剂量 老年高血压的治疗策略 2种或多种药物联合 逐步降压达标 应测量立位血压评估降压治疗的体位效应 避免体位性低血压及过度降低血压 存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标 动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况 条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目 在临床治疗实践中 应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物 在治疗高血压的同时 应积极干预其他相关的危险因素 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 高龄老年高血压 80岁血压别超150HYVET 高龄老年高血压试验 研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据 这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验 近2年的随访结果显示 高血压药物治疗组与安慰剂组相比 降压药物治疗组总死亡率降低21 卒中发生率降低30 致死性卒中发生率降低39 致死性和非致死性心力衰竭降低64 严重不良心血管事件发生率降低34 高龄老年高血压 HYVET研究的结果提示 经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150 80mmHg以内 可从降压治疗中获益 进一步降低血压是否可使高龄患者获益 尚需更多的临床研究证实 高龄老年高血压 由于高龄老年高血压患者常伴有心脑肾疾病 糖尿病 血脂代谢异常及联合使用多种药物 患者的临床特征更为复杂 治疗更困难 更容易发生药物不良反应 在控制血压的同时 需要注意合并疾病及靶器官的保护 应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物 及早降压才能延年益寿 同样血压为180 100mmHg 80 89岁老年人的中风 冠心病死亡率与50 59岁的中年人相比 会高出6 8倍 虽然我国高血压治疗指南中指出 老年高血压目标收缩压在150mmHg 但如果舒张压不是太低 又无明显冠心病 收缩压当然是降到130 120mmHg左右更好 这样比150mmHg更安全 及早平稳降压是老年高血压患者延年益寿的重要措施 同时患糖尿病降压应更积极 国际研究已证实 伴糖尿病的高血压患者血压在130 139 85 89mmHg 尽管低于140 90mmHg 但已处于高度危险状态 10年内心脑血管事件发生的危险性为20 30 因此刻不容缓的是要立即平稳降压 血压过低也会有危险 老年高血压患者也要注意 不能把血压降得过快 过低 防止心 脑 肾供血不足 此时由于心肌及主动脉均有明显的硬化 尤其在舒张期 已有硬化的冠状动脉由于舒张压过低会使血流量明显下降 故当血压最低达85 90 48 50mmHg时是非常危险的 血压过低也会有危险 国际研究发现 冠心病人舒张压 70mmHg或 90mmHg 心肌梗死危险性均明显升高 舒张压 60mmHg比70 80mmHg的心血管危险高3 4倍 收缩压